SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum………
yang meninggal dunia pada tanggal ..-..-.... di Dusun ….. Desa …… berdasarkan surat
kematian dari kepala desa no ……

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa hubungan kami dengan

almarhum …….. adalah sebagai berikut

1. Rosedi (anak 1)
2. Rosdiana (anak 2)
3. Robby (anak 3)
4. Ronny (anak 4)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk mengambil simpanan :
Rekening ………,. atas nama …….,. sebesar Rp………. di bank BRI yang ditunjuk untuk
mengambil simpanan serta menandatangani formulir yang diperlukan, untuk hal tersebut
diatas kami sepakat menunjuk atau memberikan kuasa pada salah seorang ahli waris diatas
yaitu ………..

Mengetahui,. Malang, 27 Juli 2023

Kepala Desa …… Yang memberi kuasa :

1. ..................
2. materai ……
3. terbaru ………

(..............……………..)

Yang diberi kuasa :

(..………………………)