SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

No. Telp :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memberikan:

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa pemeriksaan Histologi/Sitologi yang akan dirujuk ke
Laboratorium Patologi Anatomi terhadap:

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Hubungan Keluarga :

Yang tujuan, sifat, keperluan dan resiko dari tindakan medis telah dijelaskan oleh petugas dan
saya telah mengerti sepenuhnya.

Dengan ini saya buat surat pernyataan ini dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Palembang, 20

Mengetahui, yang membuat,

Materai 10000

Petugas Keluarga Pasien