Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Alasan Pengukuran Indikator/
Dasar Pemikiran/ Literatur
Definisi operasional
Criteria:
Inklusi
Eksklusi
Tipe indikator
Jenis indicator
Numerator
Denominator
Cara pengkuran/formula
Target pengukuran indicator
Sumber data
Target sample dan ukuran
sample(n)
Tenpat pengambilan data
Metodologi pengumpulan data
Pengumpul data/validator/PIC
Frekuensi penilai data
Periode waktu pelaporan
Rencana analisis
Bagaimana hasil-hasil data akan
disebarluaskan pada staf
Kepatuhan Melaksanakan Proses Time Out pada Pasien Pre Operasi
Keselamatan pasien
Mencegah terjadinya salah pasien, salah prosedur dan salah lokasi dalam
prosedur pembedahan
Keselamatan pasien
1. prosedur pembedahan yang dimaksud adalah prosedur pembedahan
yang dilakukan di seluruh kamar operasi
2. Kepatuhan melakukan time out  adalah kepatuhan tim pembedahan
dalam melaksanakan semua persyaratan time out 
3. Persyaratan time out :
 Dilakukan di kamar operasi sebelum insisi dilakukan
 Dipimpin oleh petugas yang ditunjuk oleh supervisor unit
kamar bedah
 Diikuti oleh seluruh tim pembedahan.
 Berisi konfirmasi kebenaran identifikasi pasien, lokasi
pembedahan dan prosedur pembedahan
 Didokumentasikan dalam bentuk check list.
Pembedahan yang dilakukan di IBS
Pembedahan yang dilakukan selain di IBS
Proses
Persentase
Jumlah prosedur pembedahan yang diamati yang disertai dengan time out
sesuai dengan ketentuan dalam satu bulan
Jumlah prosedur pembedahan yang diamati dalam bulan yang sama
Numerator :Denominator x 100%
100%
Observasi
Seluruh pasien yang dioperasi di IBS
IBS
Concurrent
Penanggung jawab PMKP IBS
Tiap hari
Tiap bulan
Analisis dilakukan tiap 3 bulan
Hasil data indikator disosialisasikan dalam acara rapat koordinasi KPMKP
dengan manajemen dan semua unit pelayanan terkait