Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Kesehatan

Instansi Penyelenggara Uji :

Jenis Jabatan Fungsional : Pembimbing Kesehatan Kerja
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

No Komponen Hasil Verifikasi Bobot Hasil

memadai valid asli terkini Nilai Kelulusan
1 Komponen Utama 80% Lulus
a. Pelayanan/Asuhan/ √ √ √ √
Kegiatan
2. Komponen Tambahan Relevan Tidak 20%
Relevan
a. Sertifikat Pelatihan √ √ Tidak
b. Karya Pengembangan Lulus
Profesi
c. Penghargaan yang
relevan bidang kesehatan
100%

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen
utama dan 20% dari komponen tambahan

*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan diperoleh dari komponen a (wajib) dan
pilihan (b atau c)

Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi
peserta yang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak
benar, maka saya beresedia mempertanggung jawabkannya.

……………………., ……………….……..2017

Pennguji, Ketua Tim Penguji,

(Nama) (Nama)
NIP….. NIP……….
 Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional : Pembimbing Kesehatan Kerja
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang :Pertama/Muda*)
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, tanggal lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat instansi kerja :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor telp instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir
ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan
dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang–undangan yang berlaku.

……………………………..,……………20…
Peserta Uji Kompetensi

Materai
6000

(…………………………………..)

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

Cap
Instansi
----------------------- -----------------------
NIP NIP

*) Coret yang tidak perlu

 Komponen Portofolio
A. Komponen Utama

Jenis Jabatan Fungsional : Pembimbing Kesehatan Kerja

Jenjang Jabatan Fungsional sekarang : Pertama
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

N Kompetensi Jumlah portofolio per rumah jabatan Penilaian

o

s Lainnya

Dinas/SK
Fasyanke

Memadai

Terkini
Klinik

Valid
Balai

RS D
RS A

RS B

RS C
PKM

KKP

RSK

K/L

Asli
PD
1 Melakukan identifikasi data awal kesehatan
3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 3 3
kerja
2 Menyusun perencanaan program 4 4 4 4 3 3 3 3 3 4 4 4
3 Melakukan pembimbingan upaya
pengenalan potensi bahaya dan 3 3 3 3 2 2 2 2 2 3 3 3
pengendalian risiko di tempat kerja
4 Melakukan pembimbingan program
3 3 3 3 0 0 0 0 0 3 3 3
pengelolaan kecelakaan kerja
5 Melakukan pembimbingan upaya program
7 7 7 7 5 5 5 5 5 7 7 7
PHBS di tempat kerja
6 Melaksanakan program kecukupan gizi
4 4 4 4 3 3 3 3 3 4 3 3
pada kelompok pekerja
7 Melaksanakan pembimbingan program Alat
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0
Pelindung Diri (APD) di tempat kerja
8 Melakukan pembimbingan pelaksanaan
3 3 3 3 2 2 2 2 2 3 3 3
program ergonomik di tempat kerja
9 Melakukan pembimbingan pelaksanaan
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
upaya pertolongan pertama pada kecelakaan
N Kompetensi Jumlah portofolio per rumah jabatan Penilaian
o

s Lainnya

Dinas/SK
Fasyanke

Memadai

Terkini
Klinik

Valid
Balai

RS D
RS A

RS B

RS C
PKM

KKP

RSK

K/L

Asli
PD
di tempat kerja
10 Melaksanakan pembimbingan/pelaksanaan
program surveilans kesehatan kerja yang
2 2 2 2 3 3 3 3 3 2 2 2
meliputi aspek medis/lingkungan
kerja/monitoring biologi
11 Melaksanakan pembimbingan pelaksanaan
program pengelolaan Bahan Berbahaya 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Beracun (B3)
12 Melaksanakan pembimbingan pelaksanaan
program tanggap darurat di fasilitas 2 2 2 2 3 3 3 3 3 2 2 2
kesehatan dan tempat kerja
13 Melaksanakan pembimbingan pelaksanaan
program pencegahan dan penanggulangan
2 2 2 2 4 4 4 4 4 2 2 2
kebakaran di fasilitas kesehatan dan tempat
kerja
14 Melaksanakan pembimbingan program
pemberdayaan kesehatan masyarakat 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1
pekerja dan kemitraan sektor formal
15 Melaksanakan pembimbingan pelaksanaan
monitoring kesehatan kerja berdasarkan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
periode waktu tertentu
16 Melaksanakan pembimbingan pelaksanaan
1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 0 0
toolbox meeting/safety talk di tempat kerja
17 Melaksanakan pembimbingan pelaksanaan
1 1 1 1 4 4 2 1 1 1 1 1
program safety patrol/safety inspection
18 Melaksanakan pembimbingan program
3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pemberdayaan kesehatan masyarakat
N Kompetensi Jumlah portofolio per rumah jabatan Penilaian
o

s Lainnya

Dinas/SK
Fasyanke

Memadai

Terkini
Klinik

Valid
Balai

RS D
RS A

RS B

RS C
PKM

KKP

RSK

K/L

Asli
PD
pekerja dan kemitraan sektor informal

19 Melaksanakan pembimbingan dalam

pencatatan dan pelaporan pelaksanaan 2 2 2 2 4 3 2 2 2 2 2 2
program kesehatan kerja
TOTAL 51 51 48 46 47 46 42 41 41 46 44 44
Keterangan +/_ :
*Lampirkan bukti atas kegiatan yang tertulis diatas
Jenis Jabatan Fungsional :
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang : Pembimbing Kesehatan Kerja
Nama Lengkap Peserta : Muda
Nomor Ujian :

N Kompetensi Jumlah portofolio per rumah jabatan Penilaian

o

s Lainnya

Dinas/SK
Fasyanke

Memadai

Terkini
Klinik

Valid
Balai

RS D
RS A

RS B

RS C
PKM

KKP

RSK

K/L

Asli
PD
1 Melakukan identifikasi data awal kesehatan
7 7 7 7 2 2 2 2 2 7 7 7
kerja
2 Menyusun perencanaan program 4 4 4 4 6 5 4 4 4 4 4 4
3 Melakukan pembimbingan upaya
pengenalan potensi bahaya dan 3 3 3 3 4 4 4 4 4 3 3 3
pengendalian risiko di tempat kerja
4 Melakukan pembimbingan program
3 3 3 3 3 3 2 1 1 3 3 3
pengelolaan kecelakaan kerja
5 Melakukan pembimbingan upaya program
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
PHBS di tempat kerja
6 Melaksanakan program kecukupan gizi
4 4 4 4 3 3 3 3 3 4 4 4
pada kelompok pekerja
7 Melaksanakan pembimbingan program Alat
3 3 3 3 3 3 2 2 2 3 - -
Pelindung Diri (APD) di tempat kerja
8 Melakukan pembimbingan pelaksanaan
5 5 5 5 4 3 2 2 2 5 5 5
program ergonomik di tempat kerja
9 Melakukan pembimbingan pelaksanaan
upaya pertolongan pertama pada kecelakaan 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 3 3
di tempat kerja
10 Melaksanakan pembimbingan pelaksanaan 3 3 3 3 3 2 1 1 1 3 3 3
N Kompetensi Jumlah portofolio per rumah jabatan Penilaian
o

s Lainnya

Dinas/SK
Fasyanke

Memadai

Terkini
Klinik

Valid
Balai

RS D
RS A

RS B

RS C
PKM

KKP

RSK

K/L

Asli
PD
program surveilans kesehatan kerja yang
meliputi aspek medis, lingkungan kerja, dan
monitoring biologi
11 Melaksanakan pembimbingan pelaksanaan
program pengelolaan Bahan Berbahaya 4 4 4 4 5 4 3 2 2 4 4 4
Beracun (B3)
12 Melaksanakan pembimbingan pelaksanaan
program tanggap darurat di fasilitas 2 2 2 2 4 4 4 4 4 2 2 2
kesehatan dan tempat kerja
13 Melaksanakan pembimbingan pelaksanaan
program pencegahan dan penanggulangan
2 2 2 2 3 3 3 3 3 2 2 2
kebakaran di fasilitas kesehatan dan tempat
kerja
14 Melaksanakan pembimbingan program
pemberdayaan kesehatan masyarakat 3 3 3 0 0 0 0 0 0 0 3 3
pekerja dan kemitraan sektor formal
15 Melaksanakan pembimbingan pelaksanaan
monitoring kesehatan kerja berdasarkan 3 3 3 3 4 3 2 2 1 3 3 3
periode waktu tertentu
16 Melakukan pembimbingan program
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
penerapan prosedur standar precaution
17 Melakukan pembimbingan pengamatan
gangguan kesehatan pada pekerja 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2

18 Melaksanakan pembimbingan pelaksanaan

0 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0
program kembali kerja pasca sakit
19 Melaksanakan pembimbingan dalam 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1
N Kompetensi Jumlah portofolio per rumah jabatan Penilaian
o

s Lainnya

Dinas/SK
Fasyanke

Memadai

Terkini
Klinik

Valid
Balai

RS D
RS A

RS B

RS C
PKM

KKP

RSK

K/L

Asli
PD
melaksanakan program pemantauan
pengelolaan limbah
20 Melaksanakan pembimbingan program
pemberdayaan kesehatan masyarakat 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pekerja dan kemitraan sektor informal
21 Melaksanakan pembimbingan dalam
pencatatan dan pelaporan pelaksanaan 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1
program kesehatan kerja
22 Melaksanakan pembimbingan pelaksanaan
investigasi di fasilitas kesehatan/tempat
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
kerja lainnya

23 Melaksanakan pembimbingan dalam

pembinaan upaya kesehatan kerja pada
Majikan/pengusaha/pengurus tempat kerja 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2
dan Fasilitas pelayanan kesehatan

TOTAL 63 64 63 58 59 53 46 44 43 58 57 57

*Lampirkan bukti atas kegiatan yang tertulis diatas

Jenis Jabatan Fungsional : Pembimbing Kesehatan Kerja
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang : Madya
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

N Kompetensi Jumlah portofolio per rumah jabatan Penilaian

o

Dinas/SKPD
Fasyankes

Memadai
Lainnya

Terkini
Klinik

Valid
Balai

RS D
RS A

RS B

RS C
PKM

KKP

RSK

K/L

Asli
1 Melakukan identifikasi data awal kesehatan
5 5 5 5 3 3 2 2 2 5 5 5
kerja
2 Menyusun perencanaan program 4 4 4 4 4 3 2 2 2 4 4 4
3 Melakukan pembimbingan upaya
pengenalan potensi bahaya dan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pengendalian risiko di tempat kerja
4 Melakukan pembimbingan program
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pengelolaan kecelakaan kerja
5 Melakukan pembimbingan upaya program
3 3 3 3 3 2 1 1 1 3 3 3
PHBS di tempat kerja
6 Melaksanakan program kecukupan gizi
2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2
pada kelompok pekerja
7 Melaksanakan pembimbingan program Alat
4 4 4 4 4 3 2 2 2 4 4 4
Pelindung Diri (APD) di tempat kerja
8 Melakukan pembimbingan pelaksanaan
3 3 3 3 2 2 1 1 1 3 3 3
program ergonomik di tempat kerja
9 Melakukan pembimbingan pelaksanaan
upaya pertolongan pertama pada kecelakaan 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1
di tempat kerja
10 Melaksanakan pembimbingan pelaksanaan 2 2 2 2 4 3 2 2 2 2 2 2
N Kompetensi Jumlah portofolio per rumah jabatan Penilaian
o

Dinas/SKPD
Fasyankes

Memadai
Lainnya

Terkini
Klinik

Valid
Balai

RS D
RS A

RS B

RS C
PKM

KKP

RSK

K/L

Asli
program surveilans kesehatan kerja yang
meliputi aspek medis, lingkungan kerja, dan
monitoring biologi
11 Melaksanakan pembimbingan pelaksanaan
program pengelolaan Bahan Berbahaya 1 1 1 1 4 3 2 2 2 1 1 1
Beracun (B3)
12 Melaksanakan pembimbingan pelaksanaan
program tanggap darurat di fasilitas 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1
kesehatan dan tempat kerja
13 Melaksanakan pembimbingan pelaksanaan
program pencegahan dan penanggulangan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
kebakaran di fasilitas kesehatan dan tempat
kerja
14 Melaksanakan pembimbingan program
pemberdayaan kesehatan masyarakat 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1
pekerja dan kemitraan sektor formal
15 Melaksanakan pembimbingan pelaksanaan
monitoring kesehatan kerja berdasarkan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
periode waktu tertentu
16 Menyusun dan mengembangkan kebijakan
0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1
K3
17 Melakukan pembimbingan program
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
penerapan prosedur standar precaution
18 Melakukan pembimbingan pengamatan
gangguan kesehatan pada pekerja 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

19 Melaksanakan pembimbingan pelaksanaan 0 1 0 0 2 2 2 2 2 0 0 0

N Kompetensi Jumlah portofolio per rumah jabatan Penilaian
o

Dinas/SKPD
Fasyankes

Memadai
Lainnya

Terkini
Klinik

Valid
Balai

RS D
RS A

RS B

RS C
PKM

KKP

RSK

K/L

Asli
program kembali kerja pasca sakit

20 Melaksanakan pembimbingan dalam

melaksanakan program pemantauan 2 2 2 2 3 3 2 2 2 2 2 2
pengelolaan limbah
21 Melaksanakan pembimbingan pelaksanaan
investigasi di fasilitas kesehatan/tempat
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
kerja lainnya

TOTAL 38 39 38 37 45 40 30 30 30 37 39 39

*Lampirkan bukti atas kegiatan yang tertulis diatas

B. Komponen Tambahan

Komponen tambahan bersifat wajib diperoleh dari sertifikat kegiatan yang relevan
pada bidang kesehatan kerja baik melalui seminar, orientasi, workshop dan pelatihan
dengan minimal 30 JPL. Selain itu komponen tambahan dapat diperoleh dari karya
pengembangan profesi atau penghargaan yang relavan yang bersifat pilihan. Dengan
kriteria sebagai berikut :

1. Sertifikat Pelatihan
Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang pejabat fungsional kesehatan peroleh
pada tabel berikut :

No Nama Tahun Jumlah Lembaga Penilaian Skor

Sertifikat Waktu Jam yang (Relevan/Tidak
Keahlian Perolehan Pelatihan mengeluarkan Relevan)
1

*Lampirkan fotocopy sertifikat yang tertulis diatas

* total skor untuk komponen tambahan sertifikat pelatihan adalah

Skor Penilaian Sertifikat Pelatihan yang Relevan berdasarkan Lembaga yang

mengeluarkan
Level Penyelenggara/Pemberi Sertifikat
Internasional : 50
Nasional : 25
Provinsi : 15
Kabupaten/Kota : 10
TOTAL : 100

2. Karya Pengembangan Profesi

Apabila pejabat fungsional kesehatan mempunyai karya tulis yang berupa artikel
yang dimuat pada jurnal ilmiah dana atau tulisan ilmiah popular yang dimuat pada
majalah, tabloid, koran, news letter, bulletin, tuliskan dalam tabel berikut :
 No Karya Tulis Keterangan Penilaian Skor
Berupa (Relevan/Tidak
Relevan)
1 Artikel a. Nama jurnal, koran, majalah,
tabloid,
b. Volume/bulan/tahun terbit
2 Buku a. Judul buku
b. Nomor ISBN
c. Penerbit dan tahun terbit
3 Modul/Diktat a. Sasaran/pemakai
b. Lingkup pemakaian
c. Tahun terbit
4 Laporan a. Judul
Penelitian b. Tahun
c. Status (ketua/anggota)
5 Karya Teknologi a. Nama Karya
tepat guna b. Tahun
c. Deskripsi singkat tentang
karya yang dihasilkan

Keterangan :
 Untuk artikel lampirkan naskah asli yang dipublikasikan
 Untuk buku lampirkan buku asli
 Untuk modul/diktat tuliskan siapa pengguna modul diklat yang diterbitkan,
dan terangkan keluasan pengguna modul diklat
 Untuk laporan penelitian lampirkan naskah asli laporan hasil penelitian secara
utuh dan dikatahui pimpinan instansi
 Untuk karya teknologi tepat guna lampirkan keterangan dari lembaga/institusi
yang memberikan pengakuan terhadap karya teknologi yang dilegalisasi oleh
pejabat dari lembaga/institusi yang mengeluarkan surat keterangantersebut.

Skor Penilaian Karya Pengembangan Profesi yang Relevan berdasarkan

kualifikasi sbb :

Jenis Karya Keterangan Kriteria Penilaian Skor

Tulis
Artikel  Nama jurnal, koran, a. Jurnal terakreditasi 50
majalah b. Jurnal tdk terakreditasi 20
 Volume/bulan/tahun terbit

Buku  Judul buku a. Internasional 50

 Nomor ISBN b. Nasional 30
 Penerbit dan tahun terbit c. Provinsi 20
d. Kabupaten/Kota 10
 0
Modul/Diktat  Sasaran/pemakai a. Kualitas Modul Baik 50
 Lingkup pemakaian b. Kualitas Kurang Baik 20
 Tahun terbit 0

Laporan  Judul a. Sebagai ketua 50

Penelitian  Tahun b. Sebagai anggota 40
 Status (ketua/anggota
0
Karya  Nama Karya a. Internasional 50
Teknologi  Tahun b. Nasional 40
tepat guna  Deskripsi singkat tentang c. Provinsi 30
karya yang dihasilkan d. Kabupaten/Kota 20
e. Tingkat Instansi 10

3. Penghargaan yang relevan Bidang Kesehatan

No Jenis Pemberi Tingkat Tahun Penilaian Skor

Penghargaan Penghargaan (Relevan/Tidak
Relevan)
1

Dst

*Lampirkan fotocopy sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel

diatas

Skor Penghargaan yang relevan bidang kesehatan berdasarkan Lembaga

yang mengeluarkan
 Internasional : 50
 Nasional : 30
 Provinsi : 20
 Kabupaten/Kota : 10

100