Nama : Suhesti

NIM : 90722352

Sumber kasus : https://digilib.ikifa.ac.id

Kasus :

Berdasarkan dari data penelitian di Rumah sakit “X” tahun 2019, telah terjadi kesalahan di dalam fase
dispensing (penyiapan resep) pada saat membaca resep. Terdapat 9 kasus dengan presentase 72,7 %
diantaranya :

 diresepkan acetin eff yang diinput caldece eff

 diresepkan loratadine tab yang diinput losartan tab
 diresepkan coralan tab yang diinput concor tablet
 diresepkan tebokan forte yang diinput tebokan special
 diresepkan racikan triamcinolone 4 tab yang diinput trimetazidine 4 tab
 diresepkan ranitidine tab yang diinput rebamipide tab
 diresepkan ondansentron 4 mg yang diinput 8 mg
 diresepkan amlodipine 5 mg yang diinput amlodipine 10 mg
 diresepkan gentamicin eye drop yang diinput gentamicin eye oint.

Root Cause Analysis (RCA) – Diagram Ishkawa

ENVIRONTMENT MEDICINE

Lingkungan kerja
tidak kondusif
LASA
Berisik

Dispensing error
(Medication error)
Tidak dicek ulang
Salah membaca resep
Non electronic
Distraksi & beban kerja prescription

PEOPLE PROCEDUR
Rekomendasi penyelesaian atau pencegahan masalah :

 Medicine
1. Lasa
- Menggunakan tall man lettering pada tempat penyimpanan obat
- Melakukan tata penyimpanan obat yang baik dan benar untuk menghindari kesalahan
pengambilan obat
- Melakukan pengecekan kembali obat-obat yang termasuk LASA pada resep
 Prosedur
1. Tidak di cek ulang
- Melakukan pengecekan ulang (double crosscheck) pada fase prescribing, dispensing, dan
administration.
- Melakukan pengecekan resep ulang pada akhir shift yang dilakukan oleh apoteker yang
bertanggung jawab
2. Non electronic prescription
Menerapkan system resep elektronik untuk menghindari kesalahan dalam penerjemahan resep
 Environment
1. Lingkungan kerja tidak kondusif
Menertibkan area IFRS agar area dispensing obat lebih kondusif/tidak gaduh
 People
1. Salah membaca resep
- Menjaga akses area dispensing obat terbatas agar tidak sembarang personel keluar masuk
ruangan yang berakibat mendistraksi proses dispensing
- Menambah personel kerja agar beban kerja tidak terlalu berat