OBSERVASI PAK/PAHK

Nama Perusahaan :
Nama Karyawan :
Departemen :
Pekerjaan :
Lama Bekerja :
Rekan kerja dengan kasus yang sama :
Aktifitas yang diduga terkait kasus :

7 Langkah Penyakit Akibat Kerja

No Langkah Hasil Keterangan
1 Diagnosa Klinis Keluhan:

Riw. Penyakit:

Riw. Trauma:

Pemeriksaan Fisik:

Pmrx. Penunjang:

Pemeriksaan Fisik:

Diagnosa

2 Pajanan Yang Dialami

3 Hubungan Pajanan & Penyakit

4 Besar Pajanan Yang Diterima Real:

NAB:

5 Faktor Individu

6 Faktor di Luar Pekerjaan

7 Diagnosis PAK

Kesimpulan :

Saran :

Cilegon, 20
Karyawan Dokter Perusahaan Manajemen Perusahaan

( ) ( ) ( )