Pr Nefrolitiasis :

Definis

Batu saluran kemih (BSK) didefinisikan sebagai pembentukan batu di saluran kemih yang meliputi
batu ginjal, ureter, buli, dan uretra. Pembentukan batu dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologi,
yaitu infeksi, non-infeksi, kelainan genetik, dan obat-obatan.

Epidemiologi

Menurut penelitian National Health and Nutrition

Examination Survey (NHANES) 2010, prevalensi batu
ginjal adalah 10,6% pada pria dan 7,1% pada wanita,
dengan prevalensi keseluruhan 8,8% (vs 5,2% dalam
studi NHANES 1988–1994). Hal ini paling umum pada
individu laki-laki kulit putih dan paling tidak umum pada individu perempuan kulit hitam.
Pada individu laki-laki, kejadian batu ginjal mulai meningkat setelah usia 20 dan puncak
antara 40 dan 60, Pada individu wanita, puncak kejadian jauh lebih awal: di akhir usia 20-an
1,5 Batu yang mengandung kalsium lebih sering terjadi di negara maju.

Di Indonesia, masalah batu saluran kemih masih menduduki kasus tersering di antara seluruh kasus
urologi. Belum terdapat data angka prevalensi batu sa- luran kemih nasional di Indonesia. Di beberapa
negara di dunia berkisar antara 1-20%. Laki-laki lebih sering terjadi dibandingkan perempuan yaitu 3:1
dengan puncak insiden terjadi pada usia 40-50 tahun.

Klasifikasi

Klasifikasi batu saluran kemih dapat diklasifikasikan berdasarkan ukuran, loka- si, karakteristik
pencitraan sinar X, etiologi terbentuknya batu, komposisi batu, dan risiko kekambuhan. Ukuran batu
biasanya diklasifikasikan dalam 1 atau 2 dimensi, yang dibagi menjadi beberapa ukuran, yaitu 5, 5-10,
10-20, dan >20 mm. Berdasarkan letak batu dibagi menjadi lokasi, yaitu kaliks ginjal superior, medial,
atau inferior, pelvis renal, ureter proksimal atau distal, dan buli. 1
Faktor resiko dan asosiasi

Hubungan antara nefrolitiasis dan penambahan berat badan, indeks massa tubuh (BMI),
dan diabetes mellitus. Baik BMI awal yang lebih tinggi dan kenaikan berat badan 35 pon
atau lebih sejak masa dewasa awal secara signifikan meningkatkan risiko pengembangan
batu ginjal
Riwayat diabetes melitus tipe 2 juga meningkatkan risiko pembentukan batu ginjal, terlepas
dari pola makan dan ukuran tubuh. Ada beberapa faktor risiko nondiet lainnya2,4:
Riwayat keluarga: riwayat keluarga batu ginjal meningkatkan risiko sebesar 2,5 kali
Penyakit sistemik: hiperparatiroidisme primer, asidosis tubulus ginjal, dan
Penyakit Crohn meningkatkan risiko
Riwayat asam urat: meningkatkan kemungkinan terbentuknya batu asam urat dan
batu cium
Bekerja (atau tinggal) di lingkungan yang panas

Ekskresi zat yang tinggi melalui urin seperti kalsium, oksalat, sistein, dan asam urat
meningkatkan pembentukan batu lebih banyak, sedangkan zat seperti sitrat dan magnesium
bersifat protektif.
Sebagian besar batu di Amerika Serikat mengandung kalsium; Namun, asupan kalsium yang
tinggi justru menurunkan risiko batu ginjal. Ini mungkin karena asupan kalsium yang tinggi
menurunkan penyerapan oksalat dan ekskresi urin, atau mungkin ada faktor protektif lain
dalam produk susu, yang merupakan sumber utama kalsium makanan di Amerika Serikat.

Meskipun tidak konsisten, beberapa penelitian menunjukkan peningkatan risiko batu ginjal
pada mereka yang mengonsumsi suplemen kalsium, terutama wanita yang lebih tua.4
Meskipun beberapa masih mempertanyakan apakah diet tinggi kalsium bersifat protektif,
sebagian besar setuju bahwa pembatasan kalsium tidak bermanfaat, dan bisa berbahaya,
terutama dalam hal kesehatan tulang.
Jenis batu ginjal yang paling umum adalah batu kalsium oksalat.6 Namun, peran diet oksalat
dalam pembentukan batu ginjal masih belum jelas dan kontroversial. Studi berkualitas tinggi
tentang dampaknya masih kurang, tetapi mungkin dapat dilakukan di masa depan.

Asupan cairan yang tinggi secara konsisten tampak protektif, sedangkan asupan cairan yang
rendah meningkatkan risiko. Tampaknya tidak masalah cairan apa yang dikonsumsi. Hanya
jus grapefruit yang terbukti meningkatkan risiko, dan konsumsi susu tampaknya
menurunkan risiko. Kopi, teh, bir, anggur, dan jus jeruk tidak berpengaruh signifikan
terhadap pembentukan batu ginjal.4 Konsumsi soda (dengan/tanpa kafein, gula atau diet)
dan risiko batu ginjal kurang jelas dan studi tidak setuju. Beberapa menemukan minuman
yang dimaniskan dengan gula meningkatkan risiko; yang lain tidak menemukan asosiasi.

Asupan protein hewani yang tinggi dapat meningkatkan risiko pada pria dengan berat badan
normal. Sukrosa dapat meningkatkan risiko pada wanita. Suplementasi kalium dan
magnesium dapat menurunkan risiko pada pria, tetapi tidak pada wanita. Suplementasi
vitamin C yang tinggi dapat meningkatkan risiko pada mereka yang diketahui membentuk
batu kalsium oksalat. Diet vitamin C tidak boleh dibatasi, tetapi suplementasi vitamin C
harus dihindari. Asupan buah, serat, dan sayuran yang tinggi menurunkan risiko pada
wanita.

PRESENTASI KLINIS
Gejala yang paling sering muncul dari nefrolitiasis adalah nyeri panggul yang tiba-tiba, kram,
hematuria, mual, dan muntah. Rasa nyeri bertambah dan berkurang pada fase akut dan
pasien seringkali tidak dapat menemukan posisi yang nyaman dan tampak menggeliat
kesakitan. Meskipun sering digambarkan menyiksa, nyeri juga dapat berupa tekanan
tumpul atau sensasi kesemutan. Nyeri konstan pada awal menimbulkan kekhawatiran akan
obstruksi yang lebih parah. Pada awalnya, nyeri sering menjalar ke selangkangan. Seperti
batu turun, rasa sakit dapat terlokalisir ke perut. Saat mendekati vesicoureteral junction,
nyeri dapat dirasakan di ujung uretra, menyebabkan disuria dan desakan terus-menerus
untuk buang air kecil. Nyeri dengan palpasi sudut costovertebral dan/atau kuadran bawah
sering terjadi.
Sekitar 50% pasien datang dengan mual dan muntah, akibat persarafan splanchnic bersama
dari kapsul ginjal dan usus. Hematuria, baik makroskopis atau mikroskopis, hadir di hampir
90% kasus, tetapi tidak adanya hematuria tidak mengesampingkan keluar penyakit batu.
Lebih dari 10% saluran batu yang terbukti telah ditemukan hadir tanpa hematuria.
Demam dan menggigil saat datang tidak biasa dan menunjukkan adanya batu yang
terinfeksi atau infeksi saluran kemih (ISK) bersamaan. Takikardia dan hipertensi dapat
terlihat dan biasanya sekunder akibat nyeri.

DIAGNOSA

Anamnesis

Keluhan pasien mengenai batu saluran kemih dapat bervariasi, mulai dari tanpa keluhan, sakit
pinggang ringan hingga berat (kolik), disuria, hematuria, re- tensi urine, dan anuria. Keluhan tersebut
dapat disertai dengan penyulit seperti demam dan tanda gagal ginjal. Selain itu, perlu ditanyakan
mengenai riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit batu saluran kemih se- perti
obesitas, hiperparatiroid primer, malabsorbsi gastrointestinal, penyakit usus atau pankreas. Riwayat
pola makan juga ditanyakan sebagai predisposisi batu pada pasien, antara lain asupan kalsium,
cairan yang sedikit, garam yang tinggi, buah dan sayur kurang, serta makanan tinggi purin yang
berlebihan, jenis minuman yang dikonsumsi, jumlah dan jenis protein yang dikonsumsi. Riwayat
pengobatan dan suplemen seperti probenesid, inhibitor protease, in- hibitor lipase, kemoterapi,
vitamin C, vitamin D, kalsium, dan inhibitor karbonik anhidrase. Apabila pasien mengalami demam
atau ginjal tunggal dan diagno- sisnya diragukan, maka perlu segera dilakukan pencitraan

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pasien dengan BSK sangat bervariasi mulai tanpa kelainan fisik sampai adanya
tanda-tanda sakit berat, tergantung pada letak batu dan penyulit yang ditimbulkan (komplikasi).
Pemeriksaan fisik yang dapat ditemu- kan antara lain

Pemeriksaan fisik umum : : Hipertensi, demam, anemia, syok

Pemeriksaan fisik urologi :

- Sudut kostovertebra : Nyeri tekan, nyeri ketok, dan pembesaran ginjal

- Supra simfisis : Nyeri tekan, teraba batu, buli kesan penuh

- Genitalia eksterna : Teraba batu di uretra

- Colok dubur : Teraba batu di buli-buli (palpasi bimanual)

Beberapa tes laboratorium rutin diindikasikan dalam pemeriksaan nyeri panggul akut, tetapi
diagnosis definitif nefrolitiasis dicapai melalui pencitraan.
Tes laboratorium awal melibatkan urinalisis dan kimia serum untuk mengevaluasi hematuria
dan klirens kreatinin. Hitung darah lengkap dengan diferensial beralasan jika pasien
menunjukkan tanda-tanda infeksi sistemik atau diduga kuat etiologi alternatif abdomen.
Seorang wanita usia reproduksi harus menerima tes kehamilan. Hematuria mikroskopik
terjadi pada lebih dari 90% kasus. Piuria juga sering muncul, tetapi tidak selalu
mengindikasikan infeksi bersamaan. Batu itu sendiri dapat menyebabkan peradangan
ureter, menghasilkan sel darah putih (WBC) pada urinalisis. Semakin besar derajat piuria,
semakin besar kemungkinan infeksi. Lebih dari 50 leukosit per lapangan daya tinggi
dikaitkan dengan 60% tingkat kultur positif. Kehadiran esterase leukosit atau nitrit juga
meningkatkan kemungkinan ISK bersamaan.

Berbagai modalitas pencitraan tersedia untuk diagnosis nefrolitiasis, termasuk photo polos
(ginjal, ureter, kandung kemih), ultrasonografi, computed tomography (CT), dan MRI.
Pielogram intravena secara historis digunakan tetapi pada dasarnya telah digantikan oleh
CT.
Setiap modalitas pencitraan memiliki kelebihan dan kekurangan yang berbeda, dan
beberapa lebih tepat dalam keadaan khusus. Tabel 1 mencantumkan modalitas pencitraan
umum dan sensitivitas serta spesifisitasnya untuk mendeteksi batu ginjal.
Sebagian besar batu mengandung kalsium, dan karena itu bersifat radiopak. Namun KUB
film polos memiliki sensitivitas dan spesifisitas terendah dari semua modalitas yang tersedia.
Identifikasi batu dapat dihalangi oleh habitus tubuh, gas usus di atasnya, dan kalsifikasi
ekstrarenal. Hal ini juga tidak dapat mengevaluasi hidronefrosis atau lokasi batu yang tepat.
CT scan perut dan panggul tanpa kontras adalah standar emas untuk diagnosis nefrolitiasis
di Amerika Serikat. CT scan dapat mendeteksi semua jenis batu, secara khusus
menempatkannya di dalam sistem saluran kemih, dan memungkinkan untuk pengukuran
batu, untuk membantu dalam prognosis. Ini dapat mengidentifikasi hidronefrosis serta
penyebab alternatif nyeri pasien jika pemindaian negatif untuk batu. Kerugian utama CT
adalah paparan radiasi. Protokol CT scan dosis rendah telah dipelajari dan CT scan dosis
rendah menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang sebanding, tetapi dapat melewatkan
batu kecil (<2-3 mm) dan batu pada pasien obesitas.

Ultrasonografi untuk diagnosis batu ginjal semakin banyak digunakan di seluruh dunia,
termasuk di Amerika Serikat. Di Amerika Serikat masih dianggap lini kedua setelah CT.
Namun, itu adalah modalitas pencitraan lini pertama untuk anak-anak dan wanita hamil, di
mana paparan radiasi paling berbahaya. USG secara tidak langsung mendeteksi batu dengan
mengidentifikasi hidronefrosis. Batu dapat langsung divisualisasikan sebagai garis
hyperechoic dengan bayangan distal. Menambahkan warna Doppler memungkinkan
visualisasi "tanda berkelap-kelip," yang merupakan warna bergantian jauh ke batu yang
divisualisasikan. USG dapat dibatasi oleh pengalaman pengguna serta kebiasaan tubuh.

PENGELOLAAN

Analgesia adalah langkah pertama dalam penatalaksanaan nefrolitiasis. Obat antiinflamasi

nonsteroid (NSAID) dan/atau narkotika secara tradisional digunakan. Non Steroid Anti
Inflammation Drugs (NSAID) dan parasetamol dengan memperhatikan do- sis dan efek samping obat
merupakan obat pilihan pertama pada pasien de- ngan nyeri kolik akut dan memiliki efikasi lebih baik
dibandingkan opioid. Diklofenak dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung kongestif
kelas II-IV berdasarkan klasifikasi New York Heart Association (NYHA), penyakit jantung koroner, dan
penyakit serebrovaskuler, serta penyakit arteri perifer. diklofenak dapat memperbu- ruk fungsi ginjal
pada pasien yang sudah terganggu fungsi ginjalnya, namun tidak berpengaruh pada pasien yang
masih memiliki fungsi ginjal yang normal.

Efek langsung NSAID pada prostaglandin dan inflamasi menurunkan stimulasi otot polos dan
spasme ureter. Mereka paling efektif jika diberikan secara intravena. Meskipun ada
kekhawatiran teoretis untuk fungsi ginjal yang memburuk atau peningkatan perdarahan jika
prosedur pembedahan diperlukan, penelitian telah menunjukkan bahwa dosis umum
ketorolac menimbulkan sedikit atau tidak ada peningkatan risiko kerusakan ginjal atau
peningkatan perdarahan. Jika NSAID tidak efektif untuk meredakan nyeri akut, penggunaan
narkotik opioid dapat dilakukan.
Cairan intravena (IV) sering digunakan dengan maksud membuang batu; namun penelitian
tidak mendukung praktik ini. Cairan IV harus digunakan untuk mengobati dehidrasi; tidak
digunakan semata-mata untuk pengusiran batu.
Dokter juga harus menentukan apakah intervensi mendesak diperlukan. Tanda-tanda yang
memerlukan rawat inap dan konsultasi urologi mendesak meliputi sistem saluran kemih
bagian atas yang tersumbat dan terinfeksi, nyeri atau muntah yang tidak dapat diatasi,
anuria, atau obstruksi tingkat tinggi dari transplantasi atau ginjal soliter. Jika intervensi
mendesak tidak diindikasikan, hamil manajemen sebagai pasien rawat jalan sesuai dalam
kebanyakan situasi. Ukuran batu adalah prediktor terbaik dari perjalanan spontan. Sebagian
besar batu dengan diameter <5 mm keluar secara spontan.

Tabel 4 berisi daftar ukuran batu dan tingkat perjalanan spontan.

Dua pertiga dari batu ginjal keluar secara spontan dalam waktu 4 minggu. Untuk alasan ini,
periode observasi 2 sampai 4 minggu adalah wajar. Penggunaan obat alfa-adrenergik,
seperti tamsulosin, yang mengendurkan otot polos urin, telah terbukti meningkatkan laju
keluarnya batu. Dikenal sebagai terapi ekspulsi medis atau MET, obat ini juga mengurangi
waktu keluarnya batu serta kebutuhan untuk obat nyeri. MET paling efektif untuk batu kecil
di ureter distal. Batu yang lebih besar dari 5 mm atau batu yang tidak bergerak atau keluar
dalam waktu 1 bulan memerlukan rujukan ke urologi untuk pertimbangan litotripsi atau
intervensi bedah.

Pembentuk batu pertama kali harus didorong untuk menyaring urin mereka untuk
menangkap batu sehingga dapat diajukan untuk dianalisis. Pengetahuan tentang komposisi
batu dapat berimplikasi pada penatalaksanaan episode batu di masa mendatang, serta
menyarankan kemungkinan perubahan pola makan atau gaya hidup untuk pencegahan.
Misalnya, batu asam urat dapat ditangani sepenuhnya secara medis. Batu asam urat
dilarutkan dengan alkalinisasi urin pasien dengan kalium sitrat.
Perlunya pengujian metabolisme pada orang yang membentuk batu ginjal masih
diperdebatkan. Sekitar 50% dari pembentuk batu akan mengalami kekambuhan dalam
waktu 10 tahun. Tidak semua faktor risiko dapat dikendalikan, tetapi ketika diidentifikasi,
perubahan pola makan tertentu dapat menurunkan risiko kekambuhan. Namun, dampak
pengujian pada hasil tidak jelas, karena kepatuhan jangka panjang terhadap perubahan yang
direkomendasikan bisa serendah 30%.
Asosiasi Urologi Amerika merekomendasikan evaluasi metabolik pada pembentuk batu
berulang serta pembentuk batu awal yang diyakini berada pada risiko tinggi untuk
kekambuhan, seperti mereka dengan riwayat keluarga positif batu ginjal, pasien anak, dan
dewasa muda (rekomendasi Grade B).
Evaluasi metabolik standar meliputi analisis komposisi batu dan dua kumpulan urin 24 jam,
diperiksa untuk volume total, pH, kalsium, oksalat, asam urat, sitrat, natrium, kalium, dan
kreatinin. Para ahli juga merekomendasikan pemeriksaan kalsium serum , fosfor, asam urat,
bikarbonat, nitrogen urea darah, kreatinin, albumin, alkalin fosfatase, dan jika kalsium tinggi
atau diduga hiperparatiroidisme, hormon paratiroid utuh dan 1,25-dihidroksivitamin D.15
Abnormalitas teridentifikasi yang paling umum adalah volume urin rendah, hiperkalsiuria,
hiperoksaluria, hipositraturia, dan hiperurikosuria.15
Perubahan pola makan yang menguntungkan secara umum meliputi penurunan asupan
natrium dan protein hewani, mempertahankan asupan kalsium yang cukup, meningkatkan
konsumsi air (untuk menghasilkan volume urin 2,0–2,5 L/hari), dan meningkatkan konsumsi
buah dan sayuran.2,7,15 Metabolisme spesifik kelainan bisa mendapat manfaat dari
perubahan pola makan tertentu. Daftarnya dapat ditemukan di
http://www.auanet.org/guidelines/medical- management-of-kidney-stones-(2014).
Beberapa obat dapat ditawarkan untuk pembentuk batu berulang.2 Untuk batu yang
mengandung kalsium berulang, diuretik thiazide dapat digunakan pada mereka yang
ditemukan memiliki peningkatan kalsium urin, sedangkan kalium sitrat berguna pada
mereka yang ditemukan memiliki sitrat urin normal rendah atau rendah. Kedua obat
tersebut dapat dipertimbangkan pada pembentuk batu kalsium yang tidak memiliki kelainan
yang teridentifikasi, namun membentuk batu berulang. Pembentuk batu kalsium oksalat
dengan peningkatan asam urat urin dan kalsium urin normal bisa mendapatkan keuntungan
dari allopurinol. Pembentuk batu asam urat dan sistin dapat diberikan terapi kalium sitrat
untuk meningkatkan pH urinnya. TIDAK disarankan untuk secara rutin menawarkan
allopurinol pada semua pembentuk batu asam urat