1

Skenario 3
Buang Air Kecil Berpasir
Seorang laki – laki berusia 35 tahun datang ke Instalasi Gawat Daruruat
RS dengan keluhan nyeri pinggang kanan, nyeri dirasakan terus menerus. Pasien
mengaku pernah kencing berpasir. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital
tekanan darah 120/80 denyut nadi, 84x/menit, laju pernafasan 20x/menit, suhu
37,1oC. Nyeri ketok costovertebra dextra (+). Pada pemeriksaan radiologi
didapatkan gambaran opaque pada region hipokondrium kanan. Dokter
memberikan obat untuk menghilangkan nyeri pinggangnya.

STEP I
1. Gambaran opaque: warna putih dalam radiologi

STEP II
1. Bagaimana penyebab dan faktor risiko pada pasien?
2. Bagaimana bisa terjadi nyeri pinggang dan kencing berpasir?
3. Mengapa pada PF terdapat nyeri ketok costovertebra dextra (+) dan
gambaran opaque pada regio hipokondriaka dextra
4. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus tersebut
5. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus tersebut!

STEP III
1. Faktor Intrinsik: hiperkalsemia, hiperkasuria, umur, jenis kelamin,
keturunan.
Faktor ekstinsik: konsumsi air minum, geografis, iklim, kebiasaan makan.
2. Pengendapan kalsium pembentukan batu inflamasi nyeri.
Ada sebagian batu yang keluar
Berpasir batu kurang dari 5 mm.
Saraf sensoris N.Prenicus FR (dehidrasi) pengendapan
garam mengubah pH dari alkalis ke basa dapat terjadi
pembentukan batu.
Faktor pembentukan batu kalsium
 2

- Hiperkalsuria
- Hiperoksaluria
- Hiperurikosuria
- Hipositraturia
3. Nyeri ketok inflamasi proyeksi ren dekstra
Opaque batu nyeri
4. Anamnesis
Umur, jenis kelamin, riwayat keluarga, pekerjaan, hematuria, retensi urin.
PF
Nyeri ketok ginjal
PP
- Lab. Darah
- Radiologi
- Urinalis
Diagnosis banding
- Nefrolithiasis
- Ureterolithiasis
- Vesicoithiasis
- Urethrolithiasis
5. Medikamentosa: Analgetik (paracetamol, ibuprofen), diuretik
- Rujuk ke Sp.U
- Kateter
- PNCI
- ESWL

STEP IV
1. Nefrolithiasis
Etiologi dan FR: Riwayat keturunan umur, hiperkalsuria dan
hiperkalsemia, jarang minum
Manifestasi: nyeri pinggang, kencing berpasir
Etio dan FR batu pada ginjal obstruksi nyeri kolik organ
berongga tidak bisa ditunjuk N. Vagus di dalam.
 3

Anamnesis: nyeri pinggang, kencing berpasir/susah, mual, muntah

PF: Demam, jika infeksi, CVA (+), ballotement (+)/(-)
Jenis – jenis batu:
- Batu kalsium
- Batu urat dehidrasi
- Batu MAP infeksi
PP
- Lab darah: Leukositosis
- Urinalis: pH
- Radiologi: Foto polos abdomen. Opak kalsium oksalat
dehidrat, monohidrat. Lusen urin acid
- Komplikasi: Sepsis

MIND MAP

Etiologi
Faktor
Komplikasi Risiko

Batu Saluran
Kemih

Patomekanis
Tatalaksana
me

Penegakkan
Diagnosis

STEP V
1. Etiologi, Patofisiologi, Penegakan Diagnosis, Tatalaksana dan Komplikasi
A. Nefrolithiasis
B. Ureterolithiasis
C. Vesicolithiasis
D. Urethrolithiasis
 4

STEP VI
Belajar Mandiri

STEP VII
1. Nefrolithiasis
A. Definisi
Batu ginjal atau nefrolitiasis adalah terbentuknya struktur kristal di
saluran kemih yang telah mencapai ukuran yang cukup sehingga
menimbulkan gejala. Batu dapat terbentuk dari kalsium, fosfat, atau
kombinasi asam urat yang biasanya larut dalam urin. Nefrolitiasis yang
paling sering terbentuk adalah batu kalsium oksalat (80%). Batu ginjal
lebih banyak menyerang laki-laki dari pada perempuan, orang rentang
usia terbanyak pada usia 45 – 65 tahun.3
B. Faktor Resiko
Untuk nefrolitiasis meliputi usia, jenis kelamin laki-laki, obesitas,
diabetes, sindrom metabolik, kelainan ginjal struktural, asupan cairan
yang rendah, penyakit ginjal dan penyakit saluran pencernaan tertentu.
Selain itu, faktor makanan dan endokrin juga diketahui sangat
mempengaruhi risiko batu ginjal.
Bahwa faktor makanan memainkan peran penting dalam batu
ginjal. Misalnya, asupan cairan yang rendah dan asupan yang berlebihan
dari protein, garam, dan oksalat merupakan faktor risiko yang dapat
diubah untuk batu ginjal. Pasien batu ginjal harus memiliki pengetahuan
tentang diet maupun asupan cairan yang dikonsumsi. 3
C. Etiologi
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan
gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih,
dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap
(idiopatik). Secara epidemiologik terdapat beberapa faktor yang
mempermudah terbentuknya batu pada saluran kemih pada seseorang.
Faktor tersebut adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari
 5

tubuh orang itu sendiri dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal
dari lingkungan di sekitarnya. 2
Faktor intrinsik antara lain:
1. Herediter (keturunan), penyakit ini diduga diturunkan dari orang
tuanya.
2. Umur , penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun
3. Jenis kelamin, jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak
dibandingkan dengan pasien perempuan2
Faktor ekstrinsik diantaranya adalah:
1. Geografis, pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu
saluran kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain sehingga
dikenal sebagai daerah stonebelt.
2. Iklim dan temperatur
3. Asupan air, kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral
kalsium pada air yang dikonsumsi.
4. Dieti tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya
batu.
5. Pekerjaan, penyakit ini sering dijumpai pada orang yang
pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktifitas 2.
D. Patofisiologi
Batu ginjal atau nefrolitiasis di dasari pada dua kemungkinan, yaitu
supersaturasi urin dan deposisi materi batu pada ginjal. Komposisi
senyawa yang paling banyak menyebabkan batu ginjal adalah kalsium
oksalat (CaOx) sebanyak 80% dan kalsium fosfat (CaP) sebanyak 15%.1
Batu Kalsium. Proses terjadinya pembentukan batu ginjal karena
kalsium, selain dai karena kurangnya volume urin, meliputi:
Hiperkalsiuria, ditemukan pada 30-60% kasus nefrolitiasis dewasa.
Penyebab terjadinya hiperkalsiuria, antara lain: 1
 Peningkatan absorpsi kalsium di saluran cerna
 Penurunan reabsorpsi kalsium di ginjal
 Peningkatan pergerakan kalsium dari tulang
 6

Hiperurikosuria, terjadi pada 10% kasus, dan masih perlu studi

lebih lanjut lagi apakah asam urat pada urin berhubungan dengan
pembentukan CaOx. Penyebab: diet tinggi purin yang menyebabkan
supersaturasi urin dengan kristalisasi CaOx yang diinduksi oleh
monosorium urat1
Hipositraturia, sitrat adalah inhibitor endogen dari pembentukan
batu kalsium. Terjadi pada 20 – 60% kasus batu kalsium. Jumlah sitrat
pada urin ditentukan dari keseimbangan asam basa, contoh gangguan
yang mempengaruhinya:2
 Distal renal tubular acidosis
 Penyekat karbonik anhydrase
 Kadar bikarbonat
 Thiazide yang menyebabkan hypokalemia
 Aldosteronisme primer
 Konsumsi tinggi protein
 Pemasukan garam berlebih
 Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE-inhibitors) 2
Hiperoksaluria, ditemukan 10 – 50% pembentukan batu kalsium.
Mekanisme penyebabnya antara lain:
 Produksi oksalat berlebih (penyakit genetik)
 Peningkatan pemasukan dari diet
 Malabsorbtif oksalat di usus.
 Disebabkan oleh diare kronik, inflammatory bowel disease, dan
reseksi usus. 2
Batu Asam Urat, sifat terbentuknya: genetik, akuisata dan
kombinasi. Sindrom metabolik menjadi salah satu penyebab
utama. Mekanisme yang terjadi:
 Volume urin yang rendah
 Hiperuricosuria
 Urin yang asam (pH <= 5.5), disebabkan karena gangguan ekskresi
ammonia dan peningkatan produksi asam dari dalam (endogen) 2
 7

Batu Sistin, lebih banyak terjadi di anak-anak dibandingkan

dewasa. Penyebabnya adalah genetik (gangguan metabolisme). Infeksi
(Batu Struvit), Penyebabnya kemungkinan besar karena pH basa pada
urin (>7.2) dan adanya organisme yang memproduksi urease dan
supersaturasi urin karena magnesium, amonium dan ion fosfat. 1

Gambar 1. Patofisiologi Nefrolithiasis.2

 8

Gambar 1. Batu ginjal.1

E. Penegakan Diagnosis
Anamnesis
Anamnesa harus dilakukan secara menyeluruh. Keluhan nyeri harus
dikejar mengenai onset kejadian, karakteristik nyeri, penyebaran nyeri,
aktivitas yang dapat membuat bertambahnya nyeri ataupun berkurangnya
nyeri, riwayat muntah, gross hematuria, dan riwayat nyeri yang sama
sebelumnya. Penderita dengan riwayat batu sebelumnya sering
mempunyai tipe nyeri yang sama.3
Pemeriksaan Fisik
 Penderita dengan keluhan nyeri kolik hebat, dapat disertai takikardi,
berkeringat, dan nausea.
 Masa pada abdomen dapat dipalpasi pada penderita dengan obstruksi
berat atau dengan hidronefrosis.
 Bisa didapatkan nyeri ketok pada daerah kostovertebra, tanda gagal
ginjal dan retensi urin.
 Demam, hipertensi, dan vasodilatasi kutaneus dapat ditemukan pada
pasien dengan urosepsis.3
Pemeriksaan penunjang
 Radiologi
Secara radiologi, batu dapat radiopak atau radiolusen. Sifat
radiopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini
dapat diduga batu dari jenis apa yang ditemukan. Radiolusen
umumnya adalah jenis batu asam urat murni.3
Pada yang radiopak pemeriksaan dengan foto polos sudah cukup
untuk menduga adanya batu ginjal bila diambil foto dua arah. Pada
 9

keadaan tertentu terkadang batu terletak di depan bayangan tulang,

sehingga dapat luput dari penglihatan. Oleh karena itu foto polos
sering perlu ditambah foto pielografi intravena (PIV/IVP). Pada batu
radiolusen, foto dengan bantuan kontras akan menyebabkan defek
pengisian (filling defect) di tempat batu berada. Yang menyulitkan
adalah bila ginjal yang mengandung batu tidak berfungsi lagi
sehingga kontras ini tidak muncul. Dalam hal ini perludilakukan
pielografi retrograd.3
 Ultrasonografi (USG)
Dilakukan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan
IVP, yaitu pada keadaan-keadaan; alergi terhadap bahan kontras, faal
ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil.
Pemeriksaan USG dapat untuk melihat semua jenis batu, selain itu
dapat ditentukan ruang lumen saluran kemih. Pemeriksaan ini juga
dipakai unutk menentukan batu selama tindakan pembedahan untuk
mencegah tertinggalnya batu.2
 Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan
kemih yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih,
menentukan fungsi ginjal, dan menentukan batu.2

F. Tatalaksana
Terapi ditujukan untuk mencegah terjadinya kerusakan ginjal lebih
yang lebih parah dan memperbaiki kondisi pasien, yaitu berupa terapi
suportif dan pemberian antibiotika. Antibiotika yang dipergunakan pada
keadaan ini adalah yang bersifat bakterisidal, dan berspektrum luas, yang
secara farmakologis mampu mengadakan penetrasi ke jaringan ginjal dan
kadarnya di dalam urin cukup tinggi. Golongan obat-obatan itu adalah
aminoglikosida yang dikombinasikan dengan aminopenisilin (ampisilin
atau amoksisilin), aminopenisilin dikombinasikan dengan asam
klavunalat atau sulbaktam, karboksipenisiliin, sefalosporin, atau
fluoroquinolon. 2
 10

Jika dengan pemberian antibiotika itu keadaan klinis membaik,

pemberian parenteral diteruskan sampai 1 minggu dan kemudian
dilanjutkan dengan pemberian per oral selama 2 (dua) minggu
berikutnya. Akan tetapi jika dalam waktu 48-72 jam setelah pemberian
antibiotika keadaan klinis tidak menunjukkan perbaikan, mungkin kuman
tidak sensitif terhadap antibiotika yang diberikan. 2
a) Ampisilin-sulbaktam
Kombinasi obat penghambat beta laktamase dengan ampisilin
mengganggu sintesis dinding sel bakteri selama replikatif aktif,
menyebabkan aktivitas bakterisida terhadap organisme yang rentan
alternatif untuk amoksisilin ketika tidak dapat minum obat secara
lisan. 2
b) Amoksisilin-asam klavunalat
Amoksisilin berikatan dengan protein penisilin-binding,
sehingga menghambat langkah transpeptidasi akhir dari sintesis
peptidoglikan dalam dinding sel bateri; penambahan asam klavunalat
menghambat bakteri penghasil beta laktamase memungkinkan
amoksisilin memperluas spektrum aksi. 2
c) Terapi medis dan simtomatik
Terapi medis berusaha untuk mengeluarkan batu atau
melarutkan batu. Terapi simtomatik berusaha untuk menghilangkan
nyeri. Selain itu dapat diberikan minum yang berlebihan atau banyak
dan pemberian diuretik. 2
d) Litotripsi
Pada batu ginjal, litotripsi dilakukan dengan bantuan nefroskopi
perkutan untuk membawa tranduser melalui sonde kebatu yang ada
di ginjal. Cara ini disebut nefrolitotripsi. Salah satu alternatif
tindakan yang paling sering dilakukan adalah ESWL. ESWL
(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) yang adalah tindakan
memecahkan batu ginjal dari luar tubuh dengan menggunakan
gelombang kejut. 4
 11

e) Tindakan bedah, dilakukan jika tidak tersedia alat litotripsor, alat

gelombang kejut, atau bila cara non-bedah tidak berhasil.4

G. Komplikasi
Infeksi saluran kemih dapat menimbulkan beberapa penyulit, diantaranya:
1) Gagal ginjal akut
2) Urosepsis
3) Nekrosis papila ginjal
4) Terbentuknya batu saluran kemih
5) Supurasi atau pembentukan abses
6) Granuloma. 1

2. Ureterolithiasis
A. Definisi
Ureterolithiasis adalah suatu keadaan terjadinya penumpukan pada
ureter atau pada daerah ginjal. Ureterolithiasis terjadi bila batu ada di
dalam saluran perkemihan. Batu itu sendiri disebut calculi. Pembentukan
batu mulai dengan kristal yang terperangkap di suatu tempat sepanjang
saluran perkemihan yang tumbuh sebagai pencetus larutan urin.2
B. Etiologi
Sampai saat sekarang penyebab terbentuknya batu belum diketahui
secara pasti. Beberapa faktor predisposisi terjadinya batu.2
Immobilisasi, kurang gerakan tulang dan muskuloskeletal
menyebabkan penimbunan kalsium. Peningkatan kalsium di plasma akan
meningkatkan pembentukan batu.2
Infeksi saluran kemih dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal.
Iklim tempat yang bersuhu dingin (ruang AC) menyebabkan kulit kering
dan pemasukan cairan kurang. Tempat yang bersuhu panas misalnya di
daerah tropis, di ruang mesin menyebabkan banyak keluar keringat, akan
mengurangi produksi urin. Diuretik potensial mengurangi volume cairan
dengan meningkatkan kondisi terbentuknya batu saluran kemih.
Makanan, kebiasaan mengkonsumsi makanan tinggi kalsium seperti susu,
 12

keju, kacang polong, kacang tanah dan coklat. Tinggi purin seperti : ikan,
ayam, daging, jeroan. Tinggi oksalat seperti : bayam, seledri, kopi, teh,
dan vitamin D.2
C. Patofisiologi
Mekanisme terbentuknya batu pada saluran kemih atau dikenal
dengan urolitiasis belum diketahui secara pasti. Namun ada beberapa
faktor predisposisi terjadinya batu antara lain : Peningkatan konsentrasi
larutan urin akibat dari intake cairan yang kurang dan juga peningkatan
bahan-bahan organik akibat infeksi saluran kemih atau stasis urin
menyajikan sarang untuk pembentukan batu.2
Supersaturasi elemen urin seperti kalsium, fosfat, oxalat, dan faktor
lain mendukung pembentukan batu meliputi : pH urin yang berubah
menjadi asam, jumlah solute dalam urin dan jumlah cairan urin. Masalah-
masalah dengan metabolisme purin mempengaruhi pembentukan batu
asam urat. pH urin juga mendukung pembentukan batu. Batu asam urat
dan batu cystine dapat mengendap dalam urin yang asam. Batu kalsium
fosfat dan batu struvite biasa terdapat dalam urin yang alkalin. Batu
oxalat tidak dipengaruhi oleh pH urin.2
Imobilisasi yang lama akan menyebabkan pergerakan kalsium
menuju tulang akan terhambat. Peningkatan serum kalsium akan
menambah cairan yang akan diekskresikan. Jika cairan masuk tidak
adekuat maka penumpukan atau pengendapan semakin bertambah dan
pengendapan ini semakin kompleks sehingga terjadi batu.2
Batu yang terbentuk dalam saluran kemih sangat bervariasi, ada
batu yang kecil dan batu yang besar. Batu yang kecil dapat keluar lewat
urin dan akan menimbulkan rasa nyeri, trauma pada saluran kemih dan
akan tampak darah dalam urin. Sedangkan batu yang besar dapat
menyebabkan obstruksi saluran kemih yang menimbulkan dilatasi
struktur, akibat dari dilatasi akan terjadi refluks urin dan akibat yang fatal
2
dapat timbul hidronefrosis karena dilatasi ginjal.
 13

D. Penegakan Diagnosis
 Urinalisa : warna kuning, coklat gelap, berdarah. Secara umum
menunjukkan adanya sel darah merah, sel darah putih dan
kristal(sistin,asam urat, kalsium oksalat), serta serpihan, mineral,
bakteri, pus, pH urine asam(meningkatkan sistin dan batu asam urat)
atau alkalin meningkatkan magnesium, fosfat amonium, atau batu
kalsium fosfat.4
 Urine (24 jam) : kreatinin, asam urat, kalsium, fosfat, oksalat atau
sistin meningkat.4
 Kultur urine : menunjukkan adanya infeksi saluran kemih
(stapilococus aureus, proteus,klebsiela,pseudomonas).4
 Survei biokimia : peningkatan kadar magnesium, kalsium, asam urat,
fosfat, protein dan elektrolit.4
 BUN/kreatinin serum dan urine : Abnormal ( tinggi pada
serum/rendah pada urine) sekunder terhadap tingginya batu
okkstuktif pada ginjal menyebabkan iskemia/nekrosis.4
 Kadar klorida dan bikarbonat serum : peningkatan kadar klorida dan
penurunan kadar bikarbonat menunjukkan terjadinya asidosis
tubulus ginjal.4
 Hitung Darah lengkap : sel darah putih mungkin meningkat
menunjukan infeksi/septicemia.4
 Sel darah merah : biasanya normal.4
 Hb, Ht : abnormal bila pasien dehidrasi berat atau polisitemia terjadi
( mendorong presipitas pemadatan) atau anemia(pendarahan,
disfungsi ginjal).4
 Hormon paratiroid : mungkin meningkat bila ada gagal ginjal. (PTH
merangsang reabsorbsi kalsium dari tulang meningkatkan sirkulasi
serum dan kalsium urine).4
 Foto rontgen : menunjukkan adanya kalkuli atau perubahan
anatomik pada area ginjal dan sepanjang ureter.4
 14

 IVP : memberikan konfirmasi cepat urolithiasis, seperti penyebab

nyeri abdominal atau panggul. Menunjukan abdomen pada struktur
anatomik ( distensi ureter) dan garis bentuk kalkuli.4
 Sistoureterokopi : visualisasi langsung kandung kemih dan ureter
dapat menunjukan batu dan efek obstruksi.4
 Stan CT : mengidentifikasi/ menggambarkan kalkuli dan massa lain,
ginjal, ureter, dan distensi kandung kemih.4
 USG Ginjal : untuk menentukan perubahan obstruksi, lokasi batu.
E. Tatalaksana
Pengurangan nyeri, mengurangi nyeri sampai penyebabnya dapat
dihilangkan, morfin diberikan untuk mencegah sinkop akibat nyeri luar
biasa. Mandi air hangat di area panggul dapat bermanfaat. Cairan yang
diberikan, kecuali pasien mengalami muntah atau menderita gagal
jantung kongestif atau kondisi lain yang memerlukan pembatasan cairan.
Ini meningkatkan tekanan hidrostatik pada ruang belakang batu sehingga
mendorong passase batu tersebut ke bawah. Masukan cairan sepanjang
hari mengurangi kosentrasi kristaloid urine, mengencerkan urine dan
menjamin haluaran urine yang besar.3
Pengangkatan batu, pemeriksaan sistoskopik dan passase kateter
ureteral kecil untuk menghilangkan batu yang menyebabkan obstruksi (
jika mungkin), akan segera mengurangi tekanan belakang pada ginjal dan
mengurangi nyeri.3
Terapi nutrisi dan Medikasi. Terapi nutrisi berperan penting dalam
mencegah batu ginjal. Masukan cairan yang adekuat dan menghindari
makanan tertentu dalam diet yang merupakan bahan utama pembentuk
batu(mis.kalsium), efektif untuk mencegah pembentukan batu atau lebih
jauh meningkatkan ukuran batu yang telah ada. Minum paling sedikit 8
gelas sehari untuk mengencerkan urine, kecuali dikontraindikasikan.3
Batu kalsium, pengurangan kandungan kalsium dan fosfor dalam
diet dapat membantu mencegah pembentukan batu lebih lanjut.3
Batu fosfat, diet rendah fosfor dapat diresepkan untuk pasien yang
memiliki batu fosfat, untuk mengatasi kelebihan fosfor, jeli aluminium
 15

hidroksida dapat diresepkan karena agens ini bercampur dengan fosfor,

dan mengeksikannyamelalui saluran intensial bukan ke system urinarius.3
Batu urat, untuk mengatasi batu urat, pasien diharuskan diet rendah
purin, untuk mengurangi ekskresi asam urat dalam urine.3
Batu oksalat, urine encer dipertahankan dengan pembatasan
pemasukan oksalat. Makanan yang harus dihindari mencakup sayuran
hijau berdaun banyak, kacang, seledri, coklat, teh, kopi.3
Jika batu tidak dapat keluar secara spontan atau jika terjadi
komplikasi, modaritas penanganan mencakup terapi gelombang kejut
ekstrakorporeal, pengankatan batu perkutan, atau uteroroskopi.3
Lithotrupsi Gelombang Kejut Ekstrakorporeal, adalah prosedur
noninvasive yang digunakan untuk menghancurkan batu kaliks ginjal.
Setelah batu itu pecah menjadi bagian yang kecil seperti pasir, sisa batu-
batu tersebut dikeluarkan secara spontan.3
Metode Endourologi Pengangkatan batu, bidang endourologi
menggabungkan keterampilan ahli radiologi dan urologi untuk
mengankat batu renal tanpa pembedahan mayor.3
Uteroskopi, mencakup visualisasi dan askes ureter dengan
memasukan suatu alat ureteroskop melalui sistoskop. Batu dihancurkan
dengan menggunakan laser, lithotripsy elektrohidraulik, atau ultrasound
kemudian diangkat.3
Pelarutan batu, infuse cairan kemolitik, untuk melarutkan batu
dapat dilakukan sebagai alternative penanganan untuk pasien kurang
beresiko terhadap terapi lain, dan menolak metode lain, atau mereka yang
memiliki batu yang mudah larut (struvit).3
Pengangkatan Bedah, sebelum adanya lithotripsy, pengankatan
batu ginjal secara bedah merupakan terapi utama. Jika batu terletak di
dalam ginjal, pembedahan dilakukan dengan nefrolitotomi (Insisi pada
ginjal untuk mengangkat batu atau nefrektomi, jika ginjal tidak berfungsi
akibat infeksi atau hidronefrosis. Batu di piala ginjal diangat dengan
pielolitotomi, sedangkan batu yang diangkat dengan ureterolitotomi, dan
 16

sistostomi jika batu berada di kandung kemih, batu kemudian dihancur

dengan penjepit alat ini. Prosedur ini disebut sistolitolapaksi.3

F. Komplikasi
Sumbatan akibat pecahan batu. Infeksi akibat desiminasi partikel
batu ginjal atau bakteri akibat obstruksi. Kerusakan fungsi ginjal : akibat
sumbatan yang lama sebelum pengobatan dan pengangkatan batu ginjal.3

3. Vesicolithiasis
A. Definisi
Vesikolitiasis adalah masa yang berbentuk Kristal yang terbentuk
atas material mineral dan protein yang terdapat pada urin. Batu saluran
kemih pada dasarnya dapat terbentuk pada setiap bagian tetapi lebih
banyak pada saluran penampung terakhir. Pada orang dewasa batu saluran
kencing banyak mengenai system bagian atas (ginjal, pyelum) sedangkan
pada anak- anak sering pada system bagian bawah (buli-buli). Di Negara
berkembang batu bulibuli terbanyak ditemukan pada anak laki-laki pre
pubertas.4
Komponen yang terbanyak penyusun batu buli-buli adalah garam
kalsium. Pada awalnya merupakan bentuk yang sebesar biji padi tetapi
kemudian dapat berkembang menjadi ukuran yang lebih besar.
Kadangkala juga merupakan batu yang multiple. Batu buli-buli atau
kandung kemih adalah batu yang tidak normal didalam saluran kemih
yang mengandung komponen Kristal matriks organik tepatnya pada
vesika urinari atau kandung kemih. Batu kandung kemih sebagian berasal
mengandung batu kalsium oksalat, atau fosfat. Batu buli-buli terutama
mengandung kalsium dan magnesium dalam kombinasinya dengan fosfat,
oksalat, dan zat-zat lainnya.4
B. Etiologi
Secara umum ada dua faktor yang mempengaruhi terbentuknya
batu buli-buli menurut yaitu faktor intrinsik yang terdiri dari herediter
(keturunan). Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya, umur,
 17

penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun, jenis
kelamin, jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan
dengan pasien perempuan.4
Sedangkan faktor ekstrinsik diantaranya terdiri dari geografi, pada
beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang
lebih tinggi dari pada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone
belt (sabuk batu), sedangkan daerah di Afrika Selatan hampir tidak
dijumpai penyakit batu saluran kemih. Iklim dan temperatur, asupan air
kurangnya asupan air dan tingginya Kadar mineral kalsium pada air yang
dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. Diet, diet
yang banyak 12 purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya
penyakit batu saluran kemih. Pekerjaan, penyakit ini sering dijumpai pada
orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktifitas.2
C. Patofisiologi
Pada umumnya batu buli-buli terbentuk dalam buli-buli, tetapi
pada beberapa kasus batu buli terbentuk di ginjal lalu turun menuju buli-
buli, kemudian terjadi penambahan deposisi batu untuk berkembang
menjadi besar. Batu buli yang turun dari ginjal pada umumnya berukuran
kecil sehingga dapat dikeluarkan spontan melalui uretra. Secara teoritis
batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-
tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (statis urine), yaitu
pada system kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada
pelvikalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika
kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna, striktura, dan buli-buli
neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya
pembentukan batu. Batu terdiri dari atas kristal-kristal yang tersusun oleh
bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut di dalam urine.
Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap
terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang
menyebabkan terjadinya presipitasi kristal.1
Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti
baru (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik
 18

bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun

ukurannya cukup besar, agregat Kristal masih rapuh dan belum cukup
mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat Kristal menempel
pada epitel saluran kemih (membentuk retensi Kristal), dan dari sini
bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu
yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastable
dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine,
konsentrasi solute di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran
kemih, atau adanya korpus alineum di dalam saluran kemih yang
bertindak sebagai inti batu.1
D. Penegakan Diagnosis
Gejala khas batu buli-buli adalah berupa gejala nyeri saat
kencing/disuria hingga stranguri, perasaan tidak enak sewaktu kencing,
dan kencing tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali dengan
perubahan posisi tubuh. Nyeri saat miksi seringkali dirasakan (refered
pain) pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang sampai kaki. Pada
anak-anak seringkali mengeluh adanya enuresis nokturna, disamping
sering menarik-narik penisnya (pada anak laki-laki) atau menggosok-
gosok vulva (pada anak perempuan). Batu yang terjebak di kandung kemih
biasanya menyebabkan iritasi dan berhubungan dengan infeksi traktus
urinarius dan hematuria, jika terjadi obstruksi pada leher kandung kemih
menyebabkan retensi urin atau bisa menyebabkan sepsis, kondisi ini lebih
serius yang dapat mengancam kehidupan pasien, dapat pula kita lihat tanda
seperti mual muntah, gelisah, nyeri dan perut kembung.2
Ketika batu menghambat dari saluran urin, terjadi obstruksi,
meningkatkan tekanan hidrostatik. Bila nyeri mendadak terjadi akut
disertai nyeri tekan disaluran costeovertebral dan muncul mual muntah
maka klien sedang mengalami episode kolik renal. Diare, demam dan
perasaan tidak 20 nyaman di abdominal dapat terjadi. Gejala
gastrointestinal ini akibat refleks dan proxsimitas anatomik ginjal
kelambung, pankreas dan usus besar. Batu yang terjebak dikandung kemih
 19

menyebabkan gelombang nyeri luar biasa, akut dan kolik yang menyebar
kepala obdomen dan genitalia.2
Pasien sering merasa ingin kemih, namun hanya sedikit urin yang
keluar, dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasi batu gejala ini
disebabkan kolik ureter. Umumnya klien akan mengeluarkan batu yang
berdiameter 0,5 sampai dengan 1 cm secara spontan. Batu yang
berdiameter lebih dari 1 cm biasanya harus diangkat atau dihancurkan
sehingga dapat dikeluarkan secara spontan dan saluran urin membaik dan
lancar.2
Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Urin
Pemeriksaan urine sering dilakukan karena tidak mahal dan
hasilnya dapat menggambarkan jenis batu dalam waktu yang singkat.
Pada pemeriksaan dipstick, batu buli berhubungan dengan hasil
pemeriksaan yang positif jika mengandung nitrat, leukosit esterase
dan darah. Batu buli sering menyebabkan disuri dan nyeri hebat, oleh
sebab itu banyak 25 pasien sering mengurangi konsumsi air minum
sehingga urin akan pekat. Pada orang dewasa, batu buli akan
menyebabkan urin asam. Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan
adanya sel darah merah dan pyuria (leukosit), dan adanya kristal yang
menyusun batu buli. Pemeriksaan urin juga berguna untuk
memberikan antibiotik yang rasional jika dicurigai adanya infeksi. 2
2) Pemeriksaan Imaging
a. Urografi
Pemeriksaan radiologis yang digunakan harus dapat
memvisualisasikan saluran kemih yaitu ginjal, ureter dan vesika
urinaria (KUB). Tetapi pemeriksaan ini mempunyai kelemahan
karena hanya dapat menunjukkan batu yang radioopaque. Batu
asam urat dan amonium urat merupakan batu yang radiolucent.
Tetapi batu tersebut terkadang dilapisi oleh selaput yang berupa
kalsium sehingga gambaran akhirnya radioopaque. Pelapisan
 20

adalah hal yang sering, biasanya lapisan tersebut berupa sisa

metabolik, infeksi dan disebabkan hematuri sebelumnya.3
b. Cystogram/ intravenous pyelografi
Jika pada pemeriksaan klinik dan foto KUB tidak dapat
menunjukkkan adanya batu, maka langkah selanjutnya adalah
dengan pemeriksaan IVP. Adanya batu akan ditunjukkan dengan
filling defek.3
c. Ultrasonografi (USG)
Batu buli akan terlihat sebagai gambaran hiperchoic, efektif
untuk melihat batu yang radiopaque atau radiolucent.2
d. CT SCAN
Pemeriksaan ini dilakukan untuk banyak kasus pada pasien
yang nyeri perut, massa di pelvis, suspect abses, dan menunjukkan
adanya batu buli-buli yang tidak dapat ditunjukkan pada IVP. Batu
akan terlihat sebagai batu yang keruh. 2
e. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Pemeriksaan ini akan menunjukkan adanya lubang hitam yang
semestinya tidak ada pada buli yang seharusnya terisi penuh, ini
diasosiasikan sebagai batu. 3
f. Sistoskopi
Pada pemeriksaan ini dokter akan memasukkan semacam alat
endoskopi melalui uretra yang ada pada penis, kemudian masuk
dalam bladder.3
E. Tatalaksana
Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih
secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih
berat. Indikasi untuk melakukan tindakan/terapi pada batu saluran kemih
adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi atau harus diambil
karena sesuatu indikasi sosial. Tatalaksana yang dapat dilakukan berupa:
1) Medikamentosa
Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya
kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan.
 21

Terapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi nyeri,

memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum, dan minum
banyak supaya dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih. 3
2) ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsi)
Alat ESWL adalah alat pemecah batu yang diperkenalkan pertama
kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal,
batu ureter proksimal, atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan
invasive dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen
kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang
pecahan-pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan
nyeri kolik dan menyebabkan hematuria. 2
3) Endourologi
Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk
mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan
kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang
dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan
melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses
pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai
energi hidrolik, energi gelombang suara, atau dengan energy laser.
Beberapa tindakan endourologi itu adalah:
 PNL (Percutanues Nephro Litholapaxy) adalah usaha
mengeluarkan batu yang berada didalam saluran ginjal dengan
cara memasukkan alat endoskopi ke system kalises melalui insisi
pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih
dahulu menjadi fragmenfragmen kecil.
 Litrotipsi adalah memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan
memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) kedalam buli-buli.
Pemecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik.
 Ureteroskopi atau uretero-renoskopi adalah dengan memasukkan
alat ureteroskopi per uret-tram guna melihat keadaan ureter atau
system pielo-kaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu
 22

yang berada di dalam ureter maupun system pelvikalises dapat

dipecah melalui tuntunan ureteroskopi/ureterorenoskopi ini.2
4) Bedah Terbuka
Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai
untuk tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL,
pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka.
Pembedahan terbuka itu antara lain adalah: pielolitotomi atau
nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan
ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus
menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena
ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis),
korteksnya sudah sangat tipis atau mengalami pengkerutan akibat batu
saluran kemih yang menimbulkan obstruksi dan infeksi yang
menahun.4
F. Komplikasi
1) Hidronefrosis
Merupakan pelebaran pada ginjal serta pengisutan jaringan ginjal,
sehingga ginjal menyerupai sebuah kantong yang berisi kemih,
kondisi ini terjadi karena tekanan aliran balik ureter dan urine keginjal
akibat kandung kemih tidak mampu lagi menampung urine.
Sementara urin terus-menerus bertambah dan tidak bisa dikeluarkan.
Bila hal ini terjadi 24 maka, akan timbul nyeri pinggang, teraba
benjolan besar didaerah ginjal dan secara progresif dapat terjadi gagal
ginjal.1
2) Uremia
Terjadi ketika peningkatan ureum didalam darah akibat ketidak
mampuan ginjal menyaring hasil metabolisme ureum, sehingga akan
terjadi gejala mual muntah, sakit kepala, penglihatan kabur, kejang,
koma, nafas dan keringat berbau urin.1
3) Pyelonefritis
Merupakan infeksi ginjal yang disebabkan oleh bakteri yang naik
secara assenden ke ginjal dan kandung kemih. Bila hal ini terjadi
 23

maka akan timbul panas yang tinggi disertai menggigil, sakit

pinggang, disuria, poliuria, dan nyeri ketok kosta vertebra.1
4) Komplikasi lainnya
 Gagal ginjal akut sampai kronik
 Obstruksi pada kandung kemih
 Perforasi pada kandung kemih
 Hematuria atau kencing nanah
 Nyeri pinggang kronik.3

4. Urethrolithiasis
A. Etiologi
Penyebab terbentuknya batu uretra primer adalah kelainan anatomi
seperti striktur uretra, divertikulum, hipospadia, dan stenosis meatal.
Kondisi patologis tersebut menyebabkan keadaan stasis urin atau stagnasi
yang menjadi predisposisi infeksi saluran kemih. Penyebab lain adalah
adanya benda asing seperti kateter uretra, debris, obstruksi leher buli, dan
skistisomiasis. Penyebab lainnya adalah idiopatik dan herediter.5

B. Patofisiologi
Obstruksi saluran uretra oleh batu sering disebabkan oleh
perpindahan batu saluran kemih atas, yaitu batu buli, batu ureter, atau
batu ginjal. Batu ginjal atau ureter yang dapat turun spontan ke buli,
biasanya akan dengan leluasa menyumbat saluran uretra. Batu yang
bermigrasi dari buli biasanya soliter, batu multipel ditemukan pada kasus
steinstrasse setelah dilakukan extracorporeal shock wave lithotripsy
(ESWL).1
Batu berukuran kecil (diameter &lt;1 cm) terkadang dapat keluar
dengan spontan.Namun, batu di saluran kemih atas biasanya sudah
berukuran besar sebelum turun dan menyumbat uretra. Deteksi terlambat
dapat menyebabkan batu uretra diketahui saat sudah mencapai uretra
bagian anterior. Gesekan batu dengan epitel uretra yang meningkatkan
spasme sfingter uretra eksternum atau edema epitel uretra menambah
 24

kemungkinan tersumbat. Sumbatan batu ini biasanya terletak pada uretra

regio prostat atau bulbar.1

C. Penegakan Diagnosis
Pasien dengan batu uretra biasanya dating dengan keluhan saluran
kemih bawah akut karena impaksi mendadak, dapat berupa keluhan
iritatif ataupun obstruktif. Keluhan obstruktif berupa retensi urin akut
merupakan keluhan utama yang paling sering ditemukan, keluhan
obstruktif lainnya berupa pancaran urin melemah atau urin menetes.
Keluhan iritatif dapat berupa stranguria, makrohematuria, dan disuria.5
Pada pasien perempuan, hampir sebagian besar disebabkan oleh
divertikula uretra. Gejala awal berupa pancaran urin intermiten,
hematuria terminal, dispareunia, dan infeksi. Gejala ini jarang
menyebabkan pasien mencari pengobatan, akibatnya dapat terbentuk
fistula uretrokutaneus atau uretrorektal. Jika terjadi obstruksi maka gejala
berupa nyeri perut bawah, pelvis, atau perineal, urin menetes, dan retensi
akut. Pada perempuan, batu uretra dapat menyebabkan nyeri pelvis
kronis.5
Pada laki-laki nyeri dapat dirasakan menjalar hingga ke ujung
penis. Pada sebagian besar kasus, batu uretra dapat terpalpasi pada
pemeriksaan fisik, teraba massa keras sepanjang uretra laki-laki atau
dinding anterior vagina pada perempuan. Selain itu, teraba massa keras di
skrotum menjadi petunjuk adanya batu uretra.5

Pemeriksaan penunjang
1) ultrasonografi (USG) penis: batu ditunjukkan dengan gambaran
hiperekoik disertai bayangan akustik.2
2) uretrografi retrograd (retrograde urethrogram/ RUG): akan terlihat
filling defect yang menandakan adanya obstruksi oleh batu uretra.2
 25

D. Tatalaksana
1) Dekompresi Kandung Kemih
Dekompresi kandung kemih yang penuh urin harus segera
dilakukan dengan pemasangan kateter uretra. Jika gagal, pilihan
tindakan berikutnya adalah pungsi suprapubik dan kateter suprapubik
sebelum dirujuk atau mendapatkan tatalaksana definitif.2
2) Batu Uretra Posterior
Tatalaksana berikutnya adalah mengatasi nyeri yang disebabkan
oleh batu di uretra. Batu di uretra posterior didorong kembali ke buli
untuk selanjutnya dilakukan tatalaksana operatif. Pendorongan batu
uretra dilakukan bersama pemasangan kateter uretra. Cara ini bias
gagal karena dipersulit oleh spasme uretra eksternum atau otot
periuretra di sekitar batu karena nyeri gesekan batu. Hal tersebut dapat
dicegah dengan pemberian jelly xylocaine.2
3) Batu Uretra Anterior
Pada batu uretra anterior, pendorongan batu kembali ke buli sulit
berhasil, sehingga sebaiknya tidak dilakukan. Ekstraksi batu dengan
gerakan “milking” seperti memeras susu dapat berhasil jika
permukaan batu rata. Risiko cedera uretra harus diperhatikan,
terutama pada batu yang besar, tajam, dan ireguler; pada batu-batu
tersebut cara ini tidak disarankan. Pemberian jelly lidokain
mempermudah ekspulsi batu uretra anterior. Jika gagal,
penatalaksanaan operatif menjadi pilihan Beberapa batu uretra anterior
kecil dapat menyumbat hingga bagian fosa navikularis atau meatus
uretra eksternus, membutuhkan tindakan meatotomi sederhana untuk
mengangkat batu uretra tersebut. Segala tindakan di atas memerlukan
pengobatan anti-nyeri yang adekuat.2