LAPORAN PENDAHULUAN

KEJANG DEMAM PADA ANAK

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Stase Keperawatan Anak

Disusun Oleh :
PITRI FRAMUSINTO
202203060

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI NERS

ITEKES CENDEKIA UTAMA KUDUS
2022/2023
 LAPORAN PENDAHULUAN
KEJANG DEMAM PADA ANAK

A. Definisi
Kejang (seizure) adalah kejadian sementara dari tanda dan gejala hasil dari
kelebihan abnormal atau singkronisasi aktivitas neuronal pada otak. The
International Classifocation of Epileptic Seizures membagi kejang dalam 2
kategori : kejang fokal (atau yang sebelumnya dikenal dengan kejang parsial),
perubahan klinis dan elektroensefalografik menunjukkan aktivasi inisiasi pada
sistem saraf terbatas pada satu bagian hemisfer otak. Kejang generalisata, perubahan
klinis dan elektroensefalografik menunjukkan keterlibatan sinkronisasi pada seluruh
bagian hemisfer (Kliegman et al. 2016).
Kejang demam (Febrile seizure) terjadi pada anak usia 6 hingga 60 bulan
dengan temperatur 38oC atau lebih, yang tidak dihasilkan dari infeksi sistem saraf
atau gangguan metabolik dan kejang terjadi tanpa riwayat kejang nondemam
sebelumnya (Kliegman et al. 2016).Kejang ditandai dengan aktivitas berlebihan
yang tidak terkendali pada sebagian atau seluruh sistem saraf. Orang yang
mempunyai faktor predisposisi timbulnya kejang akan mendapat seranagan apabila
nilai basal eksitabilitas sistem saraf (atau bagian yang peka terhadap keadaan
epilepsi) meningkat diatas nilai ambang kritisnya (Guyton & Hall 2012).
B. Etiologi
Menurut Lambardo (2011)penyebab kejang demam dibedakan menjadi intrakranial
dan ekstrakranial :
1. Intrakranial, meliputi
a. Trauma (perdarahan) : subarachnoid, subdural, dan ventrikuler.
b. Infeksi : bakteri, virus, parasit misalnya meningitis.
c. Kongenital : disgenesis, kelainan serebri.
2. Ekstrakranial, meliputi :
a. Gangguan metabolik : hipoglikemia, hipokalsemia, hipomagnesia, gangguan
elektrolit.
 b. Toksik : intoksikasi, anestesi lokal, sindrom putus obat.
c. Kongenital : gangguan metabolisme asam basa atau ketergantungan dan
kekurangan piridoksin.
Kliegman et al. (2016)menambahkan faktor predisposisi kejang demam dalam
faktor mayor dan minor, yaitu :
1. Mayor
a. Usia kurang dari 1 tahum.
b. Durasi demam lebih dari 24 jam
c. Demam dengan suhu 38oC-39oC.
2. Minor
a. Riwayat keluarga dengan kejang.
b. Riwayat keluarga dengan epilepsi.
c. Kejang demam kompleks.
d. Perawatan.
e. Jenis kelamin (biasanya pada pria).
f. Rendahnya kadar sodium.
C. Patofisiologi Dan Pathway
Kejang terjadi akibat lepas muatan paroksismal yang berlebihan dari sebuah
fokus kejang atau dari jaringan normal yang terganggu akibat suatu keadaan
patologik. Aktivitas kejang sebagian tergantung pada lokasi lepas muatan yang
berlebihan tersebut. Lesi di otak tengah, talamus, dan korteks serebrum
kemungkinan besar bersifat epileptogenik, sedangkan lesi di serebelum dan batang
otak umumnya tidak meicu kejang (Kliegman et al. 2016).
Kliegman et al. (2016)menjelaskan, di tingkat membran sel, fokus kejang
memperlihatkan beberapa fenomena biokimiawi, termasuk yang berikut:
1. Instabilitas membran sel saraf, sehingga sel lebih mudah mengalami pengaktifan,
2. Neuron-neuron hipersensitif dengan ambang untuk melepaskan muatan menurun
dan apabila terpicu akan melepaskan muatan secara berlebihan,
3. Kelainan polarisasi (polarisasi berrlebihan, hipolarisasi, atau selang waktu dalam
repolarisasi) yang disebabkan oleh kelebihan asetilkolin atau defisiensi asam
gama-aminobutirat (GABA).
4. Ketidakseimbangan ion yang mengubah keseimbangan asam-basa atau elektrolit,
yang mengganggu homeostasis kimiawi neuron sehingga terjadi kelainan
depolarisasi neuron. Gangguan keseimbangan ini menyebabkan peningkatan
berlebihan neurotransmitter inhibitorik.
Perubahan-perubahan metabolik yang terjadi selama dan segera setelah kejang
sebagian disebabkan oleh meningkatnya kebutuhan energi akibat hiperaktivitas
neuron. Selama kejang, kebutuhan metabolik secara drastis meningkat, lepas muatan
listrik sel-sel saraf motorik dapat meningkat menjadi 1000 per detik. Aliran darah ke
otak meningkat, demikian juga respirasi dan glikolisis jaringan. Asetilkolin muncul
di cairan serebrospinal (CSF) selama dan setelah kejang. Asam glutamat mungkin
mengalami deplesi selama aktivitas kejang(Lambardo 2011).
Secara umum, tidak dijumpai kelainan nyata pada autopsi. Bukti hispatologik
menunjang hipotesis bahwa lesi lebih bersifat neurokimiawi bukan struktural.
Belum ada faktor patologik yang secara konsisten ditemukan. Kelainan fokal pada
metabolisme kalium dan asetilkolin dijumpai di antara kejang. Fokus kejang
tampaknya sangat peka terhadap asetilkolin, suatu neurotransmitter fasilitatorik,
fokus-fokus tersebut lambat mengikat dan menyingkirkan aseltilkolin (Lambardo,
2011).
Pada keadaan demam kenaikan suhu 1oC akan mengakibatkan kenaikan
metabolisme basal 10-15% kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada anak usia
3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh dibandingkan dengan orang
dewasa yang hanya 15%. Oleh karena itu, kenaikan suhu tubuh dapat mengubah
keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi
dari ion K+ maupun ion Na+ akibat terjadi lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik
ini demikian besarnya sehingga meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel
sekitarnya dengan bantuan neurotransmitter dan terjadi kejang (Alimul, 2012).
 Pathway

Infeksi bakteri, Rangsangan mekanik dan

DIARE biokimia. Gangguan
Proses DIARE
demam cairan dan elektrolit Kelainan neurologis
ppppposesemam Perubahan konsentrasi
prenatal
Kekurangan diruangekstraseluler
Cairan

Hipertermia Perubahan difusi

Ketidakseimbangan Na+
Risiko kejang potensial membran
ATP, ASE Perubahan beda
demam
potensial membran
Risiko Pelepasan muatan listrik
sel neuron
keterlambatan semakin meluas keseluruh sel
Kejang
perkembangan maupun membran sel
sekitarnya dengan bantun
neurotransmitter Lebih dari 15 menit
Kurang dari 15 menit
Risiko cedera (KDS) (KDK)

Kesadaran Kontraksi otot Penurunan suplai

menurun meningkat darah ke otak
Penurunan refleks Metabolisme Risiko kerusakan
menelan meningkat sel neuron otak

Risiko aspirasi Risiko ketidakefektifan

Kebutuhan O2 perfusi jaringanotak
meningkat Suhu tubuh
Takipnea meningkat

Ketidakefektifan
Ketidakefektifan
termoregulasi
pola napas

Dimodifikasi dari: Alimul (2012); Lambardo (2011); Kliegman et al. (2016)

D. Tanda Dan Gejala

1. Demam dengan suhu 38oC-39oC atau demam tinggi mendadak.
2. Pingsan yang berlangsung selama 30 detik hingga 5 menit.
 3. Postur tonik (kontraksi dan rigiditas otot menyeluruh yang biasanya berlangsung
selama 10-20 detik).
4. Postur klonik (kontraksi dan relaksasi otot yang kuat dan berirama, biasanya
berlangsung selama 1-2 menit).
5. Lidah atau pipi tergigit.
6. Gigi atau rahang terkatup rapat.
7. Inkontinensia.
8. Gangguan pernapasan.
9. Apneu.
10. Kulit kebiruan.(Kliegman et al. 2016)
Komplikasi
1. Kejang berulang.
2. Retardasi mental.
3. Palsi serebral.
4. Epilepsi.
5. Hemiparese
(Alimul, 2012)
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pungsi Lumbal
Meningitis harus diperitmbangkan sebagai diagnosa banding dan pungsi lumbar
harus dilakukakan pada seluruh bayi yang berusia kurang dari 6 bulan yang
menunjukkan demam dan kejang, atau pada anak yang menunjukkan sakit atau
pada usia lain bila terdapat tanda dan gejala klinis dari meningitis. Pungsi lumbar
merupakan pilihan pada anak dengan usia 6-12 bulan yang mengalami defisiensi
pada Haemophilus influenzae tipe b dan imunisasi Streptococcus pneumoniae atau
untuk anak dengan status imunisasi tidak diketahui. Pungsi lumbar merupakan
pilihan bagi anak yang telah diberikan antibiotik sebelumnya.
2. Elektroensefalogram
Bila anak menunjukkan kejang demam sederhana dan meskipun secara neurologis
sehat, EEG butuk dilakukan sebagai bagian dari evaluasi. EEG tidak akan
menunjukkan prediksi kekambuhan kejang atau epilepsi di masa yan akan datang
 bahkan bila hasilnya abnormal. EEG juga dibutuhkan dalam 72 jam setelah
epilepsi terjadi berhubungan dengan bukti MRI mengenai injuri hipocampus akut.

3. Uji darah
Pengujian darah (elektrolit serum, kalsium, fosfor, magnesium, dan hitung darah
lengkap) tidak dibutuhkan secara rutin pad penanganan anak dengan kejang
demam sederhana. Glukosa darah harus ditentukan pada anak dengan obtundasi
postikal memanjang atau dengan asupan yang kurang (puasa panjang). Nilai
elektrolit serum mungkin menjadi abnormal pada anak setelah kejang demam,
namun hal ini harus dibuktikan dengan peningkatan kondisi predisposisi dan
presipitasi pada riwayat kejang dan pemeriksaan fisik menunjukkan abnormalitas.
Bila secara klinis terindikasi, pengujian ini harus dilakukan. Rendahnya level
sodium pada darah berhubungan dengan meningkatkanya risiko kekambuhan
kejang demam dalam waktu 24 jam.
4. Pencitraan (Neuroimanging)
CT-scan dan MRI tidak direkomendasikan untuk mengevaluasi anak setelah
kejang demam pertama. Penanganan anak dengan kejang demam kompleks
membutuhkan penanganan tersendiri. Tes ini dapat memasukkan EEG dan
neuroimaging, khususnya bila anak secara neurologis abnormal. (Kliegman et al.
2016)
 Penatalaksaan Medis
1. Biasanya kejang demam berlangsung singkat dan pada waktu pasien datang kejang
sudah berhenti. Apabila datang dalam keadaan kejang obat yang paling cepat untuk
menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan secara intravena. Dosis
diazepam intravena adalah 0,3-0,5 mg/kg perlahan-lahan dengan kecepatan 1-2
mg/menit atau dalam waktu 3-5 menit, dengan dosis maksimal 20 mg.
2. Obat yang praktis dan dapat diberikan oleh orang tua atau di rumah adalah
diazepam rektal. Dosis diazepam rektal adalah 0,5-0,75 mg/kg atau diazepam 5 mg
untuk anak dengan berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk berat badan
lebih dari 10 kg. Atau diazepam rektal dengan dosis 5 mg untuk anak dibawah usia
3 tahun atau dosis 7,5 mg untuk anak usia diatas usia 3 tahun.
3. Bila setelah pemberian diazepam rektal kejang belum berhenti, dapat diulang lagi
dengan cara dan dosis yang sama dengan interval waktu 5 menit.
4. Bila setelah 2 kali pemberian diazepam rektal masih tetap kejang, diajurkan ke
rumah sakit. Di rumah sakit dapat diberikan diazepam intravena dengan dosis 0,3-
0,5 mg/kg.
5. Bila kejam tetap belum berhenti diberikan fenitoin secara intravena dengan dosis
awal 10-20 mg/kg/kali dengan kecepatan 1mg/kg/menit atau kurang dari 50
mg/menit. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya adalah 4-8 mg/kg/hari, dimulai 12
jam setelah dosis awal.
6. Bila dengan fenitoin kejang belum berhenti maka pasien harus dirawat diruang
intensif.
7. Bila kejang belum berhenti, pemberian obat selanjtnya tergantung dari jenis kejang
demam apakah kejang demam sederhana atau kompleks daan faktor risikonya.
(Ikatan Dokter Anak Indonesia 2011)
Farmakologi
1. Fenobarbital
Fenobarbital adam 5,5-fenil-etil barbiturat merupakan senyawa organik pertama
yang digunakan untuk obat antikonvulsi. Dosis anak ialah 30-100 mg sehari. Untuk
kejang demam yang berulang pada anak dapat diberikan dosis muat (loading dose)
6-8 mg/kgBB dan ditambah dengan dosis pemeliharaan 3-4 mg/kgBB.
2. Asam valproat
Pemberian asam valproat per oral cepat diabsorpsi dan kadar maksimal serum
tercapai setelah 1-3 jam, kadar darah stabil setelah 48 jam terapi. Dosis anak yang
lazim dipakai adalah berkisar 20-30 mg/kgBB sehari.
3. Diazepam
Diazepam terutama digunakan untuk konvulsi rekuren, misalnya status epileptikus.
Pada anak-anak diazepam digunakan scara intravena dengan dosis 0,15-0,3
mg/kgBB selama 2 menit dan dosis maksimal 5-10 mg. Diazepam dapat
mengendalikan 80-90% kejang rekuren.
4. Karbamazepin
Karbamazepin menunjukkan efek analgesik selektif misalnya pada tabes dorsalis
dan neuropati lainnya yang sukar diatasi oleh obat analgesia biasa. Efek samping
 penggunaan karbamazepin sering terjadi, karena potensinya untuk menimbulkan
efek samping sangat luas, maka pada pengobatan dengan karbamazepin dianjurkan
pemeriksaan nilai basal darah dan melakukan pemeriksaan ulangan selama
pengobatan. Dosis anak dibawah 6 tahun, 100 mg sehari. 6-12 tahun 2 kali 100 mg
sehari.
5. Klonazepam
Klonazepam merupakan benzodiazepim dengan aksi kerja panjang. Efek samping
yang sering muncul adalah mengantuk, ataksia, dan gangguan kepribadian. Dosis
awal untuk anak sampai 10 tahun atau 30 kg berat badan, adalah 0,01-0,03
mg/kgBB sehari, diberikan secara terbagi. Peningkatan dosis harian adalah 0,25-0,5
mg setiap 3 hari. Dosis pemeliharaan yang lazim 0,1-0,2 mg/kgBB/hari.
6. Fenitoin
Pemberian oral dosis awal pada anak diatas 6 tahun sama dengan dosis dewasa
yakni 300 mg, sedangkan untuk anak usia dibawah 6 tahun, dosis 1/3 dari dosis
dewasa, dosis pemeliharaan ialah 4-8 mg/kgBB sehari, maksimal 300 mg.
7. Pengobatanprofilaksis
Pengobatan profilaksis secara rutin tidak dianjurkan kecuali disertai gangguan
seperti berikut :
(1) gejala neurologik abnormal misalnya srebral palsi, retardasi mental,
mikrosefali,
(2) bila kejang demam terakhir berlangsung lebih dari 15 menit atau disertai gejala
neurologik,
(3) bila ada kejang pada orang tuanya atau keluarganya,
(4) anak dengan gejala kejang yang rekuren,
(5) bila anak dirawat untuk suatu kegawatan. Fenobarbital atau asam valproat
merupakan obat yang tepat. Pemberian berlangsung 1-2 tahun setelah kejang
terakhir. Profilaksis kejang demam lainnya yang dianjurkan ialah diazepam per
rektal sewaktu demam. Terapi profilaksis, baik yang menggunakan diazeoam
intermitten, fenobarbital maupun ibuprofen tidak terbukti bermanfaat.(Utomo &
Gan 2012)
 AsuhanKeperawatan
1. Pengkajian Fokus
a. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Pasien
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan utama
Demam tinggi disertai dengan demam.
2) Lama Keluhan
Kejang, demam tinggi.
3) Faktor pencetus
Demam tinggi secara mendadak
4) Sifat serangan (kronis atau akut)
( ) Bertahap
( ) Mendadak
5) Faktor yang memperberat
Akses rumah dengan Fasyankes jauh, pengetahuan orang tua yang
kurang.
6) Pengobatan yang telah diperoleh
b) Riwayat Kesehatan Yang Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami :
(Adakah riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh pasien)
2) Alergi (tanyakan apakah pasien mempunyai riwayat terhadap alergi:
makanan, obat obatan dll)
3) Kebiasaan : merokok/kopi/alkohol/lain lain
4) Obat obatan (tanyakan obat obatan yang pernah dikonsumsi oleh klien
dan berapa lama mengkonsumsi.
2) Riwayat Kelahiran (ditanyakan jika pasien usianya di bawah 2 tahun)
a. Usia kehamilan : preterm, aterm, posterm
b. BB lahir : BBLR, BBLN, BBLB
c. Persalinan : spontan, SC, Forcep, VE
d. Menangis : ya atau tidak, nilai apgar
e. Jaundice : ya atau tidak
 f. Lain-lain :
g. Ante Natal Care : dilakukan atau tidak, berapa kali.
3) Riwayat Immunisasi (ditanyakan jika pasien usianya di bawah 2 tahun).
4) Riwayat Pertumbuhan
a. Pemeriksaan antropometri (BB, TB, LK)
b. Penghitungan Z score : dg indikator (BB/U, TB/U, BB/TB)
5) Hasil dari intepretasi data/ analisis tumbuh kembang berdasarkan DDST
6) Riwayat Kesehatan Keluarga
(Adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang
lain atau riwayat penyakit lain baik yang bersifat genetis maupun tidak).
b. Pemeriksaan Fisik
1) Pernapasan
a) Frekuensi napas : takipnea, bradipnea, irama irreguler.
b) Paru-paru:
i. Inspeksi : penembangan dada simetris, penggunaan otot
bantu napas.
ii. Palpasi : gunakan fremitus vokal palpasi, ada masa,
benjolan, bisa digerakkan atau menetap, keras atau lunak.
iii. Perkusi : sonor, hipersonor, hiposonor.
iv. Auskultasi : vesikuler, creackes, ronkhi, kussmaul.
2) Kardiovaskuler
a. Inspeksi : tidak tampak pembesaran jantung, tidak ada distensi
vena jugularis. Irama nadi ireguler
b. Palpasi : adakah perbesaran jantung atau tidak.
c. Perkusi : mencari basal dan apeks jantung.
d. Auskultasi :bunyi jantung S-I, S-II, S-III, murmur, galoop, gurgling.
e. Pengukuran tekanan darah dan heart rate.
f. Capillary refill time : < 3 detik.
g. Akral : hangat.
3) Gastrointestinal dan Nutrisi
a. Inspeksi : perut datar, bulat, simetris.
b. Auskultasi : Bising usus : 4 – 5 kali/menit
 c. Perkusi :tympani pada organ berongga, pekak pada organ padat.
d. Palpasi : hati teraba halus, dll
4) Neurosensori Dan Muskuloskeletal
a. Tingkat kesadaran : somnolen, delirium, apatis, koma.
b. Pediatric coma scale : diisi berdasarkan kondisi pasien.
c. Respon terhadap nyeri : ( ) ya( ) tidak
d. Tangisan : kuat, lemah, merintih, tidak ada.
e. Kepala : sakit kepala,vertigo.
f. Ubun-ubun : datar, cekung, cembung
g. Pupil : isokor, anisokor, dilatasi
h. Reaksi terhadap cahaya : ada atau tidak ada
5) Sistem motorik
i. Kekuatan otot : menurun
j. Tonus otot : melemah
k. Reflek : melemah
l. Gerakan : lemah, paralise
m.Postur tubuh : simetris, asimetris, gerakan tidak teratur/tremor
n. Kejang : ada. Subtle/tonik klonik.
6) Integumen
a. Warna kulit : kemerahan, pucat,
b. Suhu : panas, hangat,
c. Turgor : elastis atau tidak elastis
d. Kebersihan : bersih, kotor
e. Integritas : ekimosis, lebam, lesi, abrasi, dll
f. Kepala : bersih, kotor, bau.
g. Mata : Sekret ( ) ya( ) tidak
h. Abdomen : bentuk bulat tidak ada benjolan
i. Tali pusat : ada atau tidak.
j. Puntung umbilikal :kering, basah, bau, kemerahan, pus.
7) Reproduksi
a. Perempuan
1) Vagina : bersih atau kotor
 2) Menstruasi : sudah atau belum
3) Pemasangan kateter : ada atau tidak

b. Laki-laki
1) Preputium: bersih atau tidak
2) Hipospadia : ya atau tidak
3) Scrotum : Testis( ) ada( ) tidak ada(Alimul 2012)
2. Diagnose keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hambatan neurologis :
gangguan kejang.
2. Risiko cedera dengan faktor risiko internal : disfungsi biokimia.
3. Risiko aspirasi dengan faktor risiko penurunan status kesadaran, depresi
refleks menelan.
4. Hipertermia berhubungan dengan penyakit.
5. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer dengan faktor risiko trauma.
6. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan penyakit.
7. Risikoketerlambatan perkembangan dengan factor risiko gangguan kejang
(Herdman & Kamitsuru 2014).
3. Rencana Intervensi
( Nanda , Nic,Noc, 2015-2018)
N Diagnosa NOC NIC
No keperawatan
1 Respiratory Status Airway Management
1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan a. Buka jalan napas secara manual
napas berhubungan keperawatan selama 1 x 24 jam bila perlu.
dengan hambatan diharapkan pernapasan pasien b. Posisikan pasien semi dudukagar
neurologis : gangguan dapat normal dengan kriteria hasil ventilasai dapat maksimal.
kejang. : c. Berikan terapi oksigen bila perlu.
a. Frekuensi napas dalam d. Berikan obat-obatan bronkodilator
rentang normal. bila perlu.
b. Irama napas reguler. e. Berikan cairan yang cukup.
c. Tidak ada penggunaan otot f. Jaga kepatenan jalan napas.
bantu napas. g. Kaji respirasi dan status oksigen
d. SaO2> 95%. pasien bila dibutuhkan.
e. Pasien tampak tenang.
2 Risk Control Seizure Management
2 Risiko cedera dengan Setelah dilakukan tindakan a. Pelihara jalan napas pasien.
faktor risiko internal : keperawatan selama 1 x 24 jam b. Miringkan badan pasien.
 disfungsi biokimia. diharapkan cedera tidak terjadi
pada pasien dengan kriteria hasil :
a. Tidak ditemukan luka,
memar, perdarahan pada
pasien.
b. Keamanan pasien terjaga.
c. Faktor-faktor risiko penyebab
cedera pada pasien dapat
dihindari.
3 Aspiration Prevention
3 Risiko aspirasi dengan Setelah dilakukan tindakan
faktor risiko keperawatan selama 1 x 24 jam
penurunan status diharapkan aspirasi tidak terjadi
kesadaran, depresi kepada pasien dengan kriteria
refleks menelan. hasil:
a. Pasien tidak mengalami
aspirasi.
b. Kepatenan jalan napas pasien
terjaga.
4 Thermoregulation
.4 Hipertermia Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 jam
kekurangan cairan diharapkan suhu tubuh pasien
dapat menurun dengan kriteria
hasil :
a. Suhu tubuh pasien dalam
rentang normal.
b. Tanda-tanda vital pasien
dalam rentang normal.
5
.5 Risiko Circulation Status
ketidakefektifan Setelah dilakukan tidakan
perfusi jaringan keperawatan selama 3 x 24 jam
otakdengan faktor diharapkan status sirkulasi pasien
risiko trauma. dapat terjaga dengan kriteria
hasil :
a. TD pasien dalam rentang
normal.
b. Pulsasi teraba kuat pada
ekstremitas.
c. Akral hangat.
c. Atur gerakan untuk menghindari
cedera.
d. Lepas pakaian pasien.
e. Berikan akses IV bila dibutuhkan.
f. Berikan terapi oksigen.
g. Kaji tanda-tanda vital.
h. Reorientasi pasien setelah kejang.
i. Catat lama kejang.
j. Catat karakteristik kejang.
k. Berikan obat-obatan antikonvulsi
bila perlu.
l. Kaji periode postikal dan
karakteristiknya.
Aspiration Precaution
a. Kaji tingkat kesadaran pasien.
b. Jaga kepatenan jalan napas pasien.
c. Kaji status pulmonal.
d. Lakukan suction bila perlu.
e. Posisikan pasien setengah duduk
(45o) untuk menghindari aspirasi.
f. Hindarkan pasien untuk makan.
g. Gunakan agen prokinetik.
h. Berikan oral care.
Fever Treatment
a. Kaji suhu tubuh dan tanda-tanda
vital pasien.
b. Kaji balance cairan pasien.
c. Berikan terapi caira intravena bila
dibutuhkan.
d. Berikan oksigen bila diperlukan.
e. Dukung asupan cairan pasien.
f. Berikan obat penurun panas bila
perlu.
g. Kaji tanda dan gejala komplikasi
yang disebabkan oleh demam
(kejang).
Vital Sign Monitoring
a. Kaji tanda vita pasien.
b. Kaji status oksigenai pasien.
c. Kaji warna kulit, suhu, dan
kelembaban kulit pasien.
d. Kaji suara jantung pasien.
e. Kaji suara napas pasien.
f. Kaji CRT pasien.
g. Konsulkan dengan dokter bila
ditemukan perubahan pada status
perfusi pasien
 6 Neurological Status
.6 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
termoregulasi keperawatan selama 3 x 24 jam
berhubungan dengan diharapkan termoregulasi pasien
penyakit. dapat stabil dengan kriteria hasil :
a. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal.
b. Suhu tubuh stabil dalam nilai
rentang normal.
c. Kejang pasien dapat
terkontrol.
7
7. Risiko keterlambatan Seizure Self Control
perkembangan Setelah dilakukan tindakan
7 denganfaktorrisiko keperawatan selama 7 x 24 jam
gangguan kejang. diharapkan pasien dan keluarga
mampu mengontrol risiko dengan
kriteria hasil :
a. Pasien dan keluarga mampu
mendiskripsikan faktor
pemicu kejang.
b. Pasien dan keluarga mampu
mengetahui penanganan
pencegahan kejang.
c. Pasien dan keluarga mengerti
tentang tahapan
perkembangan.
d. Pasien dan keluarga pasien
mampu menghindari faktor
risiko
Diare NOC
berhubungan dengan  Bowel Elimination
bising usus hiperaktif  Fluid Balance
 Hidration
 Electrolyt and Acid Base
Balance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diareklien dapat diatasi
dengankriteria hasil:
Temperature Regulation
a. Kaji temperatur pasien setiap 2
jam bila dibutuhkan.
b. Kaji tanda vital pasien.
c. Kaji warna dan suhu kulit pasien.
d. Tingkatkan asupan cairan dan
nutrisi pasien.
e. Gunakan kasur penghangat,
selimut penghangat, dan
penghangat ruangan untuk
menghangatkan pasien bila
dibutuhkan.
f. Berikan obat-obatan untuk
mencegah kedinginan.
g. Berikan obat antipiretik bila perlu.
Anticipatory Guidance
a. Bantu pasien dan keluarga untuk
mengidentifikasi kemungkinan hal
yang terjadi mengenai
perkembangan atau krisis yang
akan dihadapi pasien dan keluarga
kedepannya.
b. Ajarkan tentang perkembangan
dan perilaku normal anak pada
keluarga.
c. Bantu pasien dan keluarga dalam
memutuskan pilihan alternatif
kedepannya.
d. Bantu pasien dan keluarga untuk
mendapatkan sumber bantuan lain.
e. Bantu pasien untuk menjadwalkan
kunjungan pemeriksaan.
f. Berikan dukungan emosional
kepada pasien.
NIC
 Diarhea Manajement
1. Evaluasi efek samping
pengobatan terhadap
gastrointestinal
2. Ajarkan pasien untuk
menggunakan obat anti diare
3. Instruksikan pasien atau keluarga
untuk mencatat warna, jumlah,
frekuensi, dan konsistensi dari
1. Feses berbentuk, BAB sehari
sekali sampai dengan 3 hari
2. Menjaga daerah rectal dari
iritasi
3. Tidak mengalami diare
4. Menjelaskan penyebab diare
dan rasional tindakan
5. Mempertahankan turgor kulit
feses
4. Evaluasi intake makanan yang
masuk
5. Identifikasi faktor penyebab dari
diare
6. Monitor tanda dan gejala diare
7. Observasi turgor kulit secara
rutin
8. Ukur diare atau keluaran BAB
9. Hubungi dokter jika ada
kenaikan bising usus
10. Instruksikan pasien untuk makan
rendah serat, tinggi protein, dan
tinggi kalori jika memungkinkan
11. Instruksikan untuk menghindari
laksative
12. Ajarkan teknik untuk
menurunkan stress
13. Monitor persiapan makanan
yang aman
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul, A.A., 2012. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak 2, Jakarta: Salemba Medika.
Bulechek, G.M. et al., 2013. Nursing Intervention Classification (NIC) 6th ed.,
Missouri: Elsevier Mosby.
Guyton, A.C. & Hall, J.E., 2012. Guyton dan Hall Buku ajar Fisiologi Kedokteran Edisi
Kedu., Singapura: Saunders Elsevier.
Herdman, T.H. & Kamitsuru, S., 2014. Nursing Diagnoses Definitions and
Classification 2015-2017 10th ed., Oxford: Willey Blackwell.
Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2011. Konsesus Penatalaksanaan Kejang Demam,
Jakarta: Ikatan DOkter Anak Indonesia.
Kliegman, R.M. et al., 2016. Nelson Textbook of Pediatrics 20th ed. R. E. Behrman, ed.,
Philadelphia: Elsevier.
Lambardo, M.C., 2011. Gangguan Kejang. In Pendit et al., eds. Price dan Wilson
Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.
Moorhead, S. et al., 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) 5th ed., Missouri:
Elsevier Mosby.
Potter, P.A. & Perry, A.G., 2010. Fundamental of Nursing 7th ed., Missouri: Elsevier
Ltd.
Utomo, H. & Gan, V.H.S., 2012. Antiepilepsi dan Antikonvulsi. In Farmakologi dan
Terapi. Jakarta: FKUI.
 ASUHAN KEPERAWATAN An. M
DENGAN KEJANG DEMAM DI RUANG ANAK
UPTD PUSKESMAS UNDAAN KUDUS

Di susun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Anak

Disusun Oleh :
PITRI FRAMUSINTO
202203060

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI NERS

ITEKES CENDEKIA UTAMA KUDUS
2022/2023
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS DATA
Nama :An. M
alamat :Soditan1/1 lasem
Tempat/tgl lahir :Kudus, 25-01-2019
Agama :Islam
Usia : 3 th
Suku bangsa :Jawa
Nama ayah/ibu :Tn AW
Pendidikan ayah:SMA
Pekerjaan ayah :swasta
Pendidikan ibu :SMA
Pekerjaan ibu :Ibu Rumah Tangga
No RM : 00375xx

II. KELUHAN UTAMA :

Ibu pasien mengatakan anaknya kejang
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang dengan keluhan BAB cair ± 6x/hari, cair, tidak ada lendir, tidak ada
darah, diare sudah 2 hari, tidak ada kerusakan integritas pada kulit anus, demam
1hari, nafsu makan dan minum menurun,BAK ± 6x sehari, setiap BAK
±50cc,kejang 1x 1menit, muntah 1x, cair, ±50cc warna bening
TTV : N : 126x/M, RR: 30x/M, S: 39,2ºC, SPO2 : 98%, BB sakit: 5,5kg, BB
sebelum sakit: 5,8 kg
Di IGD mendapat teraphy :
 Infus RL Loading 100cc lanjut 20tpm ( mikro)
 Inj. Norages 60mg
 Inj. Ranitidin 10mg
 Inj. Stesolid 1mg
 Cek DR
 Di konsulkan dengan dr. S Sp.A mendapat advice :
 Infus RL 35 CC/jam dalam 6 jam lanjut 20CC/jam
 O2 Nassal kanul 2lpm
 Inf. Norages 3x60mg
 Inj. Paracetamol 50mg ( ekstra )
 Inj. Dexamethason 2x2mg
 Inj. Ondancentron 2x1mg
 L bio 1x1 sachet
 L zinc syr 1x1cth
Kemudian Pasien di stabilkan di IGD dan dikirim ke ruangan ANAK
Saat di ruang ANAK dilakukan TTV : N : 136x/M, RR: 30x/M, S: 40ºC, SPO2 : 98%,
dan pasien kejang 1x ±10detik, dikonsulkan ke dokter jaga Ruangan mendapatkan
teraphy :
 Inj. Diazepam 1mg ( IV ekstra bolus pelan )
 Inj Norages 60mg ( IV ekstra)
Saat Mahasiswa pengkajian didapatkan keluhan pasien demam yang belum turun.
Kejang 1x ±10detik, TTV : N : 130x/M, RR: 30x/M, S: 40ºC, SPO2 : 98%. Pasien
masih BAB cair 3x, ampas tidak ada, lendir tidak ada, darah tidak ada, muntah tidak

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Penyakit pada waktu kecil: Ibu pasien mengatakan bahwa Pasien belum pernah
menderita penyakit yangserius, hanya batuk pilek biasa dan panas diberi
penurun panas langsung turun panasnya
2. Pernah dirawat di RS : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya belum
pernah dirawat di rumahsakit
3. Obat-obatan yang digunakan : pasien tidak mengkonsumsi obat obatan selama
sakit ini, langsung diperiksakan ke RS
4. Tindakan (operasi) : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
belum pernah menjalani operasi
5. Riwayat Imunisas: Imunisasi Lengkap sesuai jadwal yang
Diberikandari petugas posyandu.
6. Alergi: Ibu pasien mengatakan bahwa anaknyatidak pernah
 mengalami alergi
7. Kecelakaan:Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan

V. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

1. Personal sosial: Pasien sudah bisa minum dari cangkir, sudah
bisa main bola dengan pemeriksa, sudah bisa dada dengan tangan, sudah bisa
menyatakan keinginan, sudah bisa menepuk tangan.
2. Motorik halus: Pasiensudah bisa membenturkan 2 kubus
3. Kognitif dan bahasa: Pasien sudah bisa merangkai kata-kata
dengan baik dan benar
4. Motorik kasar: Pasien sudah bisa bangkit terus duduk
Kesimpulan perkembagan anak : Normal sesuai dengan usia

VI. RIWAYATKESEHATAN KELUARGA (DISERTAI GENOGRAM)

Ibu klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit kejang dalam keluarga
GENOGRAM

: perempuan
: laki-laki
: perempuan meninggal
: laki-laki meninggal
: garis perkawinan
: garis keturunan
: tinggal satu rumah
 : klien

VII. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL MENURUT GORDON

1. Pola persepsi kesehatan- manajemen (Pemeliharaan Kesehatan)
Sebelum sakit : Ibu mengatakan bahwa anaknya jarang sakit.biasanya Cuma
batuk pilek biasa dan diberi obat dari bidan atau beli obat dari warung sudah
sembuh.
Selama sakit:Ibu pasien mengatakan bahwa selama sakit 2hari anaknya hanya
dirawat dirumah tanpa obat, lalu diperiksakan ke RS
2. Polametabolisme nutrisi
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya makan 3x sehari habis
1 porsi mangkok kecil berisi nasi lembek,sayur bening, kadang
tempe, telur atau ikan, makan dengan cara masih disuapi
kadang makan sendiri meskipun masih acak acakan. Minum
masih asi,dan susu formula, anak suka minum air putih.
Selama sakit : Ibu mengatakan bahwa anaknya makan habis <½ porsi diet
dari rs setiap makan, ASI, dan air putih 2 gelas (300cc) sehari
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien biasanya BAB 1x dalam
sehari, konsistensi lembek.BAK 5-7x /hari
Selama sakit : Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya BAB 6-8 kali per hari
selama 2 hari, cair, warna kuning, tidak ada lendir, tidak ada
darah, BAK 5-7x/hari
4. Pola aktifitas latihan
Sebelum sakit : Ibu mengatakan bahwa anaknya tergolong anak yang kurang
aktif dalam beraktiftas
 Selama sakit : Ibu mengatakan bahwa anaknya lebih suka digendong karena
terpasang infuse di tangan kirinya, dan anak lebih banyak tidur.

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi √
Naik Tangga √

Keterangan :
0: Mandiri
1. : Dibantu
2. : Dibantu orang lain
3. : Dibantu orang dan peralatan
4. : Ketergantungan atau tidak mampu
5. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : Ibu mengatakan bahwa anaknyatidur 9 – 10 jam pada malam
hari, tidur siang biasanya 2 jam, tidak ada gangguan kesulitan
tidur.
Selama sakit : Ibu mengatakan bahwa anaknyatidur 9 – 10 jam pada malam
hari, tidur siang biasanya 2 jam, tidak ada gangguan kesulitan
tidur selama di RS.
6. Pola persepsi kognitif
Sebelum sakit:Orang tua klien mengetahui kalau anaknya panas, diberobatkan
ke bidan atau mantri setempat, kalau kejang segera dibawa ke
RS
 Selama Sakit : Ibu pasien mengatakan bahwa kurang tahu cara untuk menangani
kejang di rumah,jadi sewaktu anaknya kejang pasien langsung
dibawa ke RS
7. Pola persepsi diri
Sebelum sakit : Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga jadi setiap
harinya merawat anak anaknya sendirian ,sedangkan bapaknya
bekerja sebagai buruh bangunan dan bekerja serabutan, jadi
sebagai penopang ekonomi keluarga adalah ayah pasien.
Selama sakit : Ibu pasien bertugas untuk menjaga anaknya di rumah sakit
dengan dibantu oleh nenek dari ibu pasien. Sedangkan ayah
pasien tetap bekerja seperti biasa
8. Pola hubungan social
Sebelum sakit : Klien dan keluarga tidak ada masalah dengan hubungan sosial
antar anggota keluarga maupun dengan tetangga sekitar tempat
tinggal, anaknya suka bermain dengan anak sebaya di
lingkungan rumah,ibu pasien aktif ikut pengajian rutin
selapanan.
Selama sakit : Ibu pasien tidak ada masalah dengan tetangga dan anggota
keluarga yang lain, dan anak tidak bisa bermain dengan teman
sebayanya di rumah.
9. Pola seksual
Sebelum sakit : Pasien merupakan anak perempuan,anak pertama tidak
mengalami gangguan pada system reproduksi.
Selama sakit : Pasien tidak ada kelainan pada system reproduksi.
10. Pola pemecahan masalah mengatasi stress
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakn bahwa kalau ada masalah dalam keluarga
dipecahkan dengan musyawarah dengan anggota keluarga
secara kekeluargaan.
Selama sakit : Ibu mengatakan bahwa sama seperti sebelum sakit,masalah
dipecahkan secara musyawarah.
11. Sistem kepercayaan nilai-nilai
 Sebelum sakit :Ibu pasien mengatakan bahwa keluarganya semuanya beragama
islam , rajin beribadah melaksanakan sholat 5 waktu rutin,dan
aktif mengikuti pengajian dilingkungannya.
Selama sakit : Ibuklien menganggap sakit ini adalah ujian dari Tuhan yang harus
dijalani dan selalu berusaha untuk mencari pengobatan
demikesembuhan anak.

VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medik :
- Kejang Demam
- Gastroenteritis Akut Dehidrasi
- Hipertermi
- Gizi Buruk
2. Tindakan operasi : Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah operasi
sebelumnya.
3. Status nutrisi :
 Pemeriksaan antropometri
- BB saat sakit :5,5 kg
- BB sebelum sakit : 5,8 kg
- TB :66 cm
- LD :50 cm
 Penghitungan Z score :
BB/U :-3SD
Kategori gizi : Gizi Buruk
PB/U : -2SD
Kategori gizi : Normal
BB/PB :−3SD
Kategori gizi : Kurus
 Biochemical ( Hasil lab ) :
Hb : 10,6g/dL Na :145,8 mmol/L
Ht : 31,9% K : 4,79 mmol/L
Lekosit :6600/mm3 Cl : 109,9 mmol/L
 Trombosit : 144.000/mm3
 Clinical: Klinis pasien baik, ada tanda dehidrasi, turgor kering, ada
penurunan berat badan,rambut kepala bersih,mata cekung, tidak ada
iktrerik ataupun anemis,mulut bersih tidak ada stomatitis,gigi atas 2,
bawah 2, bersih tidak ada karies,kekuatan otot baik,mual tidak, muntah
1x di IGD, ,tidak ada pembesaran kelenjar gondok.
 Diet : Diet yang dikonsumsi di rumah nasi tim dan sayur bening,
selama di RS diet bubur saring habis ½ porsi setiap makan (Diit cair
1000 kkal per oral ( Bubur saring ½ porsi + susu proten
3x100cc)).Pasien lebih banyak minum ASI selama di RS dan air putih.
4. Status cairan: Pasien minum sehari 2 gelas air putih dan masih ASI.Terpasang
infus Infus RL 25cc/jam, Pasien muntah 1x di igd
BB sebelum sakit 5,8 kg, BB sekarang 5,5 kg
5,8 kg – 5,5 kg = 0,3 kg
0,3 : 5,8 x 100 % = 5,2 %
Status cairan = dehidrasi sedang
5. Obat-obatan :
Terapi yang diberikan : Infus RL 25cc/jam
Ceftriaxon 2x 200 mg
Inj. Ondancentron 2x1,25mg
Inj. Norages 3x60mg
Inj. Dexamethason 2x2mg
Inj. Stesolid 1mg jika kejang
L zinc Syrup 1x1cth
L bio 1x1 sachet
Sanmol Syrup 4x1/4Cth
Curcumex Syrup 2x1/2cth
Candistatin drop 3x0,5cc
Trolit 1x1sachet
Terapi : Diit cair 1000kkal per oral ( Bubur saring ½ porsi + susu
proten 3x100cc)
6. Aktivitas :
 Pekerjaan :-
Olah raga rutin :-
Alat bantu : Klien tidak menggunakan alat bantu jalan.
Terapi : ( - ) traksi, di…..( -) gips, di…..
Kemampuan melakukan ROM : ( - ) Pasif / ( √ )Aktif
Kemampuan Ambulansi (- ) mandiri / (√) tergantung / ( - ) dengan bantuan
7. Tindakan keperawatan : memonitor ttv, memonitor diare, tanda2 dehidrasi, Kaji
pengetahuan ibu tentang kejang demam, Mengajarkan ibu cara memberi
kompres hangat,Edukasi penanganan kejang ulangan.
8. Hasil laboratorium: tgl 14-12-2022
Hasil Satuan Nilai
Pemeriksaan rujukan
Hematologi
Lekosit 6.500 103/ul 6 – 17
Eritrosit 4,44 106/uL 4,7 – 6,1
Hemoglobin 10,4 g/dL 11 – 15
Hematokrit 31,9 % 40 – 52
MCV 71,8 fL 82 – 92
MCH 23.9 pg 27 – 31
MCHC 33,2 % 32 – 36
Trombosit 144.000 103/ul 150 – 400
RDW 14,2 % 11,5– 14,5
PDW 13,4 fL 9,0-13,0
MPV 10,0 FL 6,8-10,0
Elektrolit
Natrium 145,8 mmol/L 135-155
Kalium 4,79 mmol/L 3,6 – 5,5
Clorida 109,9 mmol/L 95 -108

Hasil laboratorium : tgl 15-12-2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
rujukan
Hematologi
Lekosit 6.000 103/ul 6 – 17
Eritrosit 3,96 106/uL 4,7 – 6,1
Hemoglobin 9,5 g/dL 11 – 15
Hematokrit 29,0 % 40 – 52
MCV 73,2 fL 82 – 92
MCH 24,0 pg 27 – 31
MCHC 32,8 % 32 – 36
Trombosit 72.000 103/ul 150 – 400
 RDW 15,5 % 11,5– 14,5
PDW - fL 9,0-13,0
MPV - FL 6,8-10,0

Hasil laboratorium : tgl 16-12-2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
rujukan
Hematologi
Lekosit 7.700 103/ul 6 – 17
Eritrosit 3,42 106/uL 4,7 – 6,1
Hemoglobin 8,2 g/dL 11 – 15
Hematokrit 25,1 % 40 – 52
MCV 73,4 fL 82 – 92
MCH 24,0 Pg 27 – 31
MCHC 32,7 % 32 – 36
Trombosit 56.000 103/ul 150 – 400
RDW 15,8 % 11,5– 14,5
PDW - fL 9,0-13,0
MPV - FL 6,8-10,0

9. Hasil rontgen: Pasien belum dilakukan rontgen

10. Data tambahan : -

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Temperatur : S :400C
2. Denyut jantung/nadi :130 x/ mnt
3. Respiratori rate : 30x/mnt
4. Tekanan darah :-
5. Pertumbuhan :
Pertumbuhan waktu lahir : Lahir pada tgl 25-01-2019
Umur Kehamilan : 39 mg BB Lahir :2900 gram Tb :47cm
Kelainan :-
Nutrisi : Makan nasi 3x /hari
Imunisasi : Lengkap
6. Keadaan umum : baik
7. Lingkar kepala : 44cm
8. Mata : mata cekung, Pupil (√) isokor
( - ) anisokor
 ( -) Dilatasi
Reaksi terhadap cahaya(√) ada(-) tidak Ada,
Sclera tidak icterik , konjungtiva tidak anemis
sekret ( - ) ada ( √ ) tidak ada
9. Hidung : Sekret ( - ) ada ( √ ) tidak ada,tidak ada masalah
10. Mulut : bersih tidak berbau
11. Telinga : bersih tidak ada sekret tidak ada otitis media
12. Tengkuk : tidak ada kaku kuduk
13. Dada : Normal, bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding
dada
14. Jantung : BJ I BJ II (- ),Gallop -) Mur mur ), Nadi 130x/mnt
15. Paru : Tidak ada ronchi, tidak ada wheezing
16. Perut : tidak ada massa, bising usus 20x/mnt
17. Punggung : tidak ada dejas, normal
18. Genetalia : normal,tidak ada kelainan, tidak ada hipospadia
19. Anus : tidak ada kerusakan integritas kulit
20. Ekstremitas :
Kekuatan otot : 5 5
5 5

Tonus otot : ( - ) meningkat (√) melemah

Reflek : ( - ) meningkat (√) melemah
Gerakan : ( √ ) aktif ( - ) lemah (-) paralise
Postur tubuh : (√) simetris (-) asimetris ( -) gerakan tidak teratur/tremor
Kejang : (- ) tidak (√) ada. Subtle/tonik klonik
21. Kulit : bersih ,warna sawo matang tidak ada eksim, tidak ada luka
ataupun jejas, turgor kulit kering

A. ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS: - Hipertermi Kekurangan
DO : cairan
1. Pasien tampak rewel.
2. Keadaan umum : lemah
 3. Kesadaran : composmentis
4. TTV:
Suhu: 40oC,
Nadi: 130 kali/menit
RR: 30 kali/menit,
5. Tubuh klien teraba panas
6. Warna kulit kemerahan
DS: - Diare Bising usus
DO : hiperaktif
1. Pasien tampak rewel.
2. Keadaan umum : lemah
3. Kesadaran : composmentis
4. TTV:
Suhu: 40oC,
Nadi: 130 kali/menit
RR: 30 kali/menit,
5. BAB cair 5x/hari, setiap diare ±50 cc, ampas
tidak, lendir tidak, darah tidak
6. Tidak ada keruskan integritas kulit anus
7. Bising usus ±20 x/menit
DS : - Ketidakseimba Diare
DO : ngan nutrisi
1. Pasien tampak kurus kurang dari
2. BB saat sakit: 5,5 kg kebutuhan
3. BB sebelum sakit: 5,8 kg
4. Muntah 1x, cair, ±50cc
5. Tugor kulit kering
6. Penghitungan Z score :
BB/U :-3SD
Kategori gizi : Gizi Buruk
BB/PB :−3SD
Kategori gizi : Kurus

B. MASALAH KEPERAWATAN ( SESUAI DENGAN PRIORITAS)

No Tgl/jam ditemukan Diagnosa Keperawatan Paraf
1. 15 Januari 2022 jam Hipertermia berhubungan dengan
15.00 wib kekurangan cairan
 2. 15 Januari 2022 jam Diare berhubungan dengan bising usus
15.00 wib hiperaktif
3. 15 Januari 2022 jam Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
15.00 wib kebutuhan berhubungan dengan diare

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Dx Tujuan, kriteria evaluasi Intervensi keperawatan Paraf
keperawatan
1. Hipertermi NOC NIC
berhubungan  Thermoregulation  Fever Treatment
dengan Setelah dilakukan 1. Monitor suhu tubuh,
kekurangan tindakan keperawatan nadi, RR.
cairan. selama 3 x 24 jam 2. Monitor warna dan
hipertermiklien dapat suhu kulit
diatasi dengan kriteria 3. Anjurkan klien untuk
hasil: banyak minum.
1. Suhu tubuh dalam 4. Ajarkan keluarga
rentang normal kompres hangat.
36,5-37,50C 5. Dorong keluarga agar
2. Pasien lebih anak banyak mium
nyaman. air/asi
6. Kolaborasi pemberian
antipiretik.
2. Diare NOC NIC
berhubungan  Bowel Elimination  Diarhea Manajement
dengan bising  Fluid Balance 14. Evaluasi efek
usus  Hidration samping
hiperaktif  Electrolyt and Acid pengobatan
Base Balance terhadap
Setelah dilakukan gastrointestinal
tindakan keperawatan 15. Ajarkan pasien
selama 3 x 24 jam untuk
diareklien dapat diatasi menggunakan obat
dengankriteria hasil: anti diare
6. Feses berbentuk, 16. Instruksikan pasien
BAB sehari sekali atau keluarga untuk
sampai dengan 3 mencatat warna,
hari jumlah, frekuensi,
7. Menjaga daerah dan konsistensi
rectal dari iritasi dari feses
8. Tidak mengalami 17. Evaluasi intake
diare makanan yang
9. Menjelaskan masuk
penyebab diare dan 18. Identifikasi faktor
rasional tindakan penyebab dari diare
10. Mempertahankan 19. Monitor tanda dan
turgor kulit gejala diare
 20. Observasi turgor
kulit secara rutin
21. Ukur diare atau
keluaran BAB
22. Hubungi dokter
jika ada kenaikan
bising usus
23. Instruksikan pasien
untuk makan
rendah serat, tinggi
protein, dan tinggi
kalori jika
memungkinkan
24. Monitor persiapan
makanan yang
aman
3. Ketidakseimb NOC : NIC :
angan nutrisi  Nutritional status :  Nutrition
kurang dari food and fluid intake management
kebutuhan Setelah dilakukan 1.Kaji adanya alergi
berhubungan tindakan keperawatan makanan
dengan diare selama 3x24 jam 2.Kolaborasi dengan ahli
kebutuhan nutrisi teratasi gizi untuk menentukan
dengan kriteria hasil : jumlah kalori dan
-Adanya peningkatan nutrisi yang dibutuhkan
berat badan sesuai pasien
dengan tujuan 3.Ajarkan pasien untuk
-Berat badan ideal sesuai membuat catatan
dengan tinggi badan makanan harian
-Tidak ada tanda-tanda 4.Monitor jumlah nutrisi
malnutrisi dan kandungan kalori
-Tidak terjadi penurunan 5.Berikan informasi
berat badan yang berarti tentang kebutuhan
nutrisi

D. PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

No Dx. Tgl/ Implementasi Respon Paraf
Keperaw jam
atan
1. 1 15/01/2 1. Memonitor suhu tubuh, DS : -
2 nadi, RR. DO : S : 40ºC,
15.00 N : 130x/menit,
RR : 30x/menit

1 2. Memonitor warna dan DS : -

15.15 suhu kulit DO : S: 40 ºC
-badan teraba panas
-warna kulit kemerahan

1 3. Mengajarkan keluarga DS :
15.30 kompres hangat. DO : Ibu pasien tampak
memberikan kompres
hangat kepada anaknya

2 4. Monitor diare, warna, DS :-

15.45 jumlah, frekuensi, dan DO : pasien diare 5x,
konsistensi feses dan ±50cc, cair, tidak ada
observasi turor kulit lender dan darah,
Turgor kulit kering

2 5. Memonitor intake DS : -
1 15.55 makanan yang masuk DO; pasien makan habis
16.10 hanya 1/3 dari diit yang
diberikan RS

2 6. Kolaborasi pemberian DS :
16.30 obat antipiretik DO : obat masuk dengan
Inj. Norages 60mg lancar, tidak muntah dan
Paracetamol Syrup tidak ada reaksi alergi
3/4cth
DS : -
3. 7. Kolaborasi pemberian DO : obat masuk dengan
16.40 anti diare lancar, tidak muntah dan
Zinc syr 1cth tidak ada reaksi alergi

3 DS : ibu pasien
16.55 8. Kaji adanya alergi mengatakan anaknya
makanan tidak ada alergi
makanan
3
17.00 DS:
9. Memonitor intake DO; pasien makan habis
makanan yang masuk hanya 1/3 dari diit yang
diberikan RS
 3
17.15 DS :-
10. Monitoring mual dan DO : pasien muntah 1x
muntah ±50cc cair,

No Dx. Tgl/ Implementasi Respon

Keperawa jam
tan
1. 1 16/01/22 1. Memonitor suhu tubuh, DS : -
08.00 nadi, RR. DO : S : 39,5ºC,
N : 126x/menit,
RR : 26x/menit

1 08.15 2. Memonitor warna dan DS : -

suhu kulit DO : S: 39,5 ºC
-badan teraba panas
-warna kulit kemerahan

1 08.30 3. Mengajarkan keluarga DS :

kompres hangat. DO : Ibu pasien tampak
memberikan kompres
hangat kepada anaknya

2 08.45 4. Monitor diare, warna, DS :-

jumlah, frekuensi, dan DO : pasien diare 2x,
konsistensi feses dan ±50cc, ampas, tidak ada
observasi turor kulit lender dan darah,
Turgor kulit kering

2 08.55 5. Memonitor intake DS : -

makanan yang masuk DO; pasien makan habis
hanya 1/3 dari diit yang
diberikan RS
1 09.10 6. Kolaborasi pemberian
obat antipiretik DS :
Inj. Norages 60mg DO : obat masuk dengan
Paracetamol Syrup lancar, tidak muntah dan
3/4cth tidak ada reaksi alergi
2 09.30
7. Kolaborasi pemberian DS : -
anti diare DO : obat masuk dengan
-Zinc syr 1cth lancar, tidak muntah dan
tidak ada reaksi alergi
 3 09.55
8. Memonitor intake DS:
makanan yang masuk DO; pasien makan habis
hanya 1/3 dari diit yang
diberikan RS
3 10.00
9. Monitoring mual dan
muntah DS :-
DO : pasien muntah 1x
±50cc cair,

No Dx. Tgl/ Implementasi Respon

Keperawa Jam
tan
1. 1 17/01/22 1. Memonitor suhu tubuh, DS : -
08.00 nadi, RR. DO : S : 39,3ºC,
N : 128x/menit, RR :
28x/menit

1 08.15 2. Memonitor warna dan DS : -

suhu kulit DO : S: 39,3 ºC
-badan teraba hangat
-warna kulit kemerahan

1 08.30 3. Mengajarkan keluarga DS :

kompres hangat. DO : Ibu pasien tampak
memberikan kompres
hangat kepada anaknya

2 08.45 4. Monitor diare, warna, DS :-

jumlah, frekuensi, dan DO : pasien diare 1x24jam,
konsistensi feses dan ±50cc, ampas tidak ada
observasi turor kulit lender dan darah,
Turgor kulit baik

2 08.55 5. Memonitor intake DS : -

makanan yang masuk DO; pasien makan habis
hanya 1/3 dari diit yang
diberikan RS
1 09.10 6. Kolaborasi pemberian
obat antipiretik DS :
Inj. Norages 60mg DO : obat masuk dengan
Paracetamol Syrup lancar, tidak muntah dan
3/4cth tidak ada reaksi alergi
3 09.30
7. Kolaborasi pemberian DS : -
 anti diare DO : obat masuk dengan
-Zinc syr 1cth lancar, tidak muntah dan
tidak ada reaksi alergi
3 09.55
8. Memonitor intake DS:
makanan yang masuk DO; pasien makan habis
hanya 1/2 dari diit yang
diberikan RS

3 10.00
9. Monitoring mual dan
muntah DS :-
DO : pasien sudah tidak
muntah

1. Medical Management
a. IVF, O2 Therapy
Medical Tanggal Penjelasan Indikasi Respon
management Therapy Secara umum dan tujuan pasien
- - - - -

b. Obat-obatan
Nama obat Tgl terapi Cara, dosis, Cara kerja obat, fungsi Respon pasien
frekwensi dan klasifikasi
Infus RL 15 Januari 25cc/jam Rehidrasi cairan Cairan masuk
2022 ( makro ) lancar, tidak
(Advis (IV) ada alergi,
DPJP) tidak plebitis
Injeksi 15 Januari 2x1,25 mg Mencegah Obat masuk
Ondansetron 2022 (IV/bolus) sertamengobati lancar, tidak
(Advis mualdan muntah ada alergi
DPJP)
Injeksi Norages 15 Januari 3x60 mg Anti piretik Obat masuk
2022 (IV/bolus) lancar, tidak
(Advis ada alergi
DPJP)
Injeksi 15 Januari 2x2 mg Anti inflamasi Obat masuk
Dexamethasone 2022 (IV/bolus) lancar, tidak
(Advis ada alergi
DPJP)
Injeksi Stesolid 15 Januari 1mg Anti Kejang Obat masuk
2022 ( IV/ Bolus lancar, tidak
(Advis pelan jika ada alergi
 DPJP) kejang)
L-Bio 15 Januari 1x1 sachet Membantu melindungi Obat masuk
2022 (Oral) systempencernaan lancar, tidak
(Advis sertamemperbaiki fungs ada alergi,
DPJP) i normal tidak
saluranpencernaan pada dimuntahkan
kondisi sepertidiare
L zinc Syrup 15 Januari 1x1 Cth Membantu melindungi Obat masuk
2022 (oral) systempencernaan lancar, tidak
(Advis sertamemperbaiki fungs ada alergi,
DPJP) i normal tidak
saluranpencernaan pada dimuntahkan
kondisi sepertidiare
Sanmol syrup 15 Januari 4x1/4 cth Anti piretik Obat masuk
2022 (Oral) lancar, tidak
(Advis ada alergi,
DPJP) tidak
dimuntahkan
Curcumex Syrup 15 Januari 2x1/2 Cth Untuk sebagai Obat masuk
2022 (Oral) multivitamin lancar, tidak
(Advis ada alergi,
DPJP) tidak
dimuntahkan
Candistatin Drop 15 Januari 3x0,5CC Untuk membantu Obat masuk
2022 (Oral) mengobati Sariawan lancar, tidak
(Advis ada alergi,
DPJP) tidak
dimuntahkan
Trolit 15 Januari 1x1Sachet Untuk membantu Obat masuk
2022 (Oral) menaikkan Trombosit lancar, tidak
(Advis ada alergi,
DPJP) tidak
dimuntahkan

c. Diet
Jenis diet Tanggal Penjelasan Indikasi dan Makana Respon
terapi umum tujuan n klien
spesifik
Diit cair 1000 15 Januari Asupan Indikasi : Bubur Nafsu
kkal per oral 2022 nutrisi saat Gangguan fungsi saring ½ makan
( Bubur saring ini < 50 % Gastro Intestinal porsi + menurun
½ porsi + susu terkait diare susu , diet
proten ditandai BAB proten masuk ½
3x100cc) cair >6x/hari 3x100cc porsi
Tujuan : asupan yang
nutrisi > 50 % diberika
n RS
 setiap
kali
makan

d. Aktivitas dan latihan

Jenis Tgl terapi Penjelasan Indikasi dan Respon klien
aktivitas/latihan umum tujuan
- - - - -

1. Penatalaksanaan Pembedahan (jika ada) : tidak ada

Tanggal advise :
Tanggal pelaksanaan :
a. gambaran umum
b. gambar/dokumentasi (jika ada)
c. Tanggung jawab perawat:
1) Perawat pre operatif
2) Perawat intra operatif
3) Perawat post operatif
E. EVALUASI
No Tgl/jam Dx Keperawatan Perkembangan Paraf
1. 15 Hipertermia S: Ibu Pasien mengatakan
Januari berhubungan bahwa anaknya demam
2022 dengan proses O: S:39,4ºc, Kulit teraba hangat.
jam penyakit. - Anak tampak rewel.
19.00 - Ibu An. M mampu
wib melakukan teknik kompres
hangat.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor suhu tubuh
anak.
2. Evaluasi keluarga
tentang kompres hangat
anak.
3. Berikan antipiretik jika
demam.
2 15 Diare berhubungan S : Ibu pasien mengatakan anak
Januari dengan bising usus masih diare
2022 hiperaktif O:
jam  Pasien tampak rewel.
19.00  Keadaan umum : lemah
 wib  Kesadaran :
composmentis
 TTV:
Suhu: 39,4oC,
Nadi: 130 kali/menit
RR: 30 kali/menit,
 BAB cair 5x/hari, setiap
diare ±50 cc, ampas
tidak, lendir tidak, darah
tidak
 Tidak ada keruskan
integritas kulit anus
 Bising usus ±20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,6

3 15 Ketidakseimbanga S : Ibu pasien mengatakan anak

Januari n nutrisi kurang rewel susah makan
2022 dari kebutuhan
jam berhubungan O:
19.00 dengan diare - Pasien tampak rewel
wib - Pasien muntah 1x,±50cc,
cair
- Pasien tampak kurus
- BB saat sakit: 5,5 kg
- BB sebelum sakit: 5,8 kg
- Muntah 1x, cair, ±50cc
A: Penghitungan Z score :
BB/U :-3SD
Kategori gizi : Gizi
Buruk
BB/PB :−3SD
Kategori gizi : Kurus
B : Hb :10,6g/dL
Ht : 31,9%
C : turgor kulit kering, mata
cekung, mukosa bibir kering
D : Diit cair 1000 kkal per
oral ( Bubur saring ½ porsi +
susu proten 3x100cc
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,6

No Tgl/jam DxKeperawatan Perkembangan Paraf

1. 16 Hipertermia S: Ibu Pasien mengatakan
Januari berhubungan bahwa anaknya demam
2022 dengan proses O:
jam 10.00 penyakit. - S:39,3ºc , Kulit teraba
wib hangat.
- Anak tampak rewel.
- Ibu An. M mampu
melakukan teknik
kompres hangat.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1.Monitor suhu tubuh anak.
2.Evaluasi keluarga tentang
kompres hangat anak.
3.Berikan antipiretik jika
demam.

2 16 Diare berhubungan S : Ibu pasien mengatakan anak

Januari dengan bising usus masih diare
2022 hiperaktif O:
jam 10.00  Pasien tampak rewel.
wib  Keadaan umum : lemah
 Kesadaran :
composmentis
 TTV:
Suhu: 39,3oC,
Nadi: 126 kali/menit
RR: 26 kali/menit,
 BAB cair 2x/hari, setiap
diare ±50 cc, ampas,
lendir tidak, darah tidak
 Tidak ada keruskan
integritas kulit anus
 Bising usus ±20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3 16 Ketidakseimbanga S : Ibu pasien mengatakan anak

Januari n nutrisi kurang rewel susah makan
2022 dari kebutuhan
jam 10.00 berhubungan O:
wib dengan diare - Pasien muntah 1x,±50cc,
cair
- Pasien tampak kurus
- BB saat sakit: 5,5 kg
- BB sebelum sakit: 5,8 kg
- Muntah 1x, cair, ±50cc
A: Penghitungan Z score :
 BB/U :-3SD
Kategori gizi : Gizi
Buruk
BB/PB :−3SD
Kategori gizi : Kurus
B : Hb :10,6g/dL
Ht : 31,9%
C : turgor kulit kering, mata
cekung, mukosa bibir kering
D : Diit cair 1000 kkal per
oral ( Bubur saring ½ porsi +
susu proten 3x100cc
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,6

No Tgl/jam DxKeperawatan Perkembangan

1. 16 Hipertermia S: Ibu Pasien mengatakan bahwa anaknya
Januari berhubungan masih demam
2022 dengan proses O: S:38,7ºc ,Kulit teraba hangat.
jam penyakit. - Anak tampak rewel.
10.00 - Ibu An. M mampu melakukan
wib teknik kompres hangat.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1.Monitor suhu tubuh anak.
2.Evaluasi keluarga tentang kompres
hangat anak.
3.Berikan antipiretik jika demam.

2 16 Diare berhubungan S : Ibu pasien mengatakan anak sudah tidak

Januari dengan bising usus diare
2022 hiperaktif O:
jam  Pasien sudah tidak rewel.
10.00  Keadaan umum : lemah
wib  Kesadaran : composmentis
 TTV:
Suhu: 38,7oC,
Nadi: 128 kali/menit
RR: 28 kali/menit,
 BAB 1x24 jam, ampas, tidak ada
lender dan tidak ada darah
 Tidak ada keruskan integritas kulit
anus
 Bising usus ±15 x/menit
 A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi

3 16 Ketidakseimbanga S : Ibu pasien mengatakan keadaan anak

Januari n nutrisi kurang membaik
2022 dari kebutuhan
jam berhubungan O:
10.00 dengan diare - Pasien masih tampak lemas
wib - Pasien sudah tidak muntah
- Pasien tampak kurus
- BB saat sakit: 5,5 kg
- BB sebelum sakit: 5,8 kg
- Diit dari RS masuk ½ porsi setiap kali
makan
- Berat badan hari ini 5,5kg
A: Penghitungan Z score :
BB/U :-3SD
Kategori gizi : Gizi Buruk
BB/PB :−3SD
Kategori gizi : Kurus
B : Hb :10,6g/dL
Ht : 31,9%
C : turgor kulit baik, mata sudah tidak
cekung, mukosa bibir kering
D : Diit dari RS masuk ½ porsi setiap
kali makan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6