Klinik

Vita Medistra
SURAT IZIN SARANA PELAYANAN KESEHATAN SWASTA
NOMOR : 445/9462/BPS/XII/2011
Jln. Patimura Blok C No. 11 Hp. 08`1 6473 1970
Kompleks Siantar Bisnis Center – P.Siantar

SURAT KETERANGAN DOKTER

Bersama ini diterangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ...........................................................................................
Umur : ................................................................................. T h n
Pekerjaan : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
.............................................................................................
Diagnosa Sementara : ............................................................................................
Keterangan : ...........................................................................................

Benar berobat jalan di Klinik Vita Mesistra pada

tanggal ………..…. 20…, oleh karena penyakitnya
ybs, memerlukan istrahat selama ……………..hari,
mulai tanggal …………………s/d ……………………….

Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat

dipergunakan dengan seperlunya .

Pematang Siantar, ………... 20..…

yang menerangkan

KL IN I K
V it a M e d is tr a S
a, M AR
dr . Ju ne ta Ze bu C Pematangsiantar-081264731970
1 Komplek SB
Jl.Patimura Blok C/1

dr. Juneta Zebua, MARS