KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBERKER

NOMOR:
TENTANG

TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS SUMBERKER

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SUMBERKER,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi

diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang
dihasilkan seragam;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas
Sumberker tentang tata naskah dokumen Puskesmas
Sumberker;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Instansi Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
1 Tahun 2014 Tentang Pembentukan Produk Hukum
Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Dokter
Gigi Mandiri;
4. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Tahun 2015;
5. Peraturan Bupati Kabupaten Biak Numfor Nomor 200
Tahun 2013 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Biak Numfor;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KEPALA PUSKESMAS SUMBERKER
TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS
SUMBERKER
Kesatu : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya
meliputi :

1
 1. Kebijakan
2. Pedoman/ panduan
3. SOP
4. Kerangka Acuan
5. Penomoran dokumen
6. Pengarsipan dokumen,
Kedua : Pembakuan tata naskah terlampir dalam keputusan ini yang
merupakan bagian tidak terpisahkan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Biak
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS SUMBERKER

MANFRED ADAM WOMSIWOR

Lampiran : Keputusan Kepala Puskemas

Tentang Tata Naskah Dokumen
Puskesmas Sumberker
Nomor :
Tanggal :
2
A. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM
1. Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran F4 ( WIDTH : 21,5 cm HEIGHT :
33,0 cm), berat 70 gram dengan margin kiri 3cm, kanan 2 cm, atas dan bawah
2,5 cm serta spasi 1,5, dengan pengetikan menggunakan tipe huruf arial ukuran
huruf 12. Untuk penulisan dalam tabel tidak menggunakan ketentuan tersebut.
2. Kop surat/dokumen menggunakan logo Pemerintah Daerah Kabupaten Biak
Numfor disebelah kiri dan logo Puskesmas di Sebelah kanan, dengan
pengetikan huruf arial ukuran huruf antara pengetikan Puskesmas Sumberker
( Bold ) dan pengetikan Pemerintah Kabupaten Biak Numfor dan Dinas
Kesehatan perbandingan 2: 3.

B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan
harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik undang-undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah,
Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.Peraturan. Keputusan
Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut,
atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/ keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Judul : Keputusan Kepala Puskesmas Sumberker, tanpa menggunakan
Kop surat/dokumen puskesmas.
a) Nomor : diisi dengan nomor instansi (440) , Titik (.), Nomor urut SK, garis
miring (/), SK, garis datar (-), , Nama ( Bab I s/d V ) garis miring (/), PKM
garis miring (/), Bulan dan tahun penerbitan, penomoran SK dibuat oleh Tim
Pokja masing – masing dan di laporkan kepada Kepala Tata Usaha Untuk
Di arsipkan.

3
 Contoh : 440.001/SK-I/PKM Sumberker/02-2021
 440 : Nomor Instansi
 Nomor SK : 001
 Bab :1
 SK Disahkan : Februari tahun 2021
b. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf capital ( Bold ).
c. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal
kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik koma ( ; ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang
diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai
dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan
yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus
dengan kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan
perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali
dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
2. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik .
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

4
 a. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
b. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menanda tangani ditulis tanpa gelar dengan
huruf capital ( Bold ).
c. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
d. Lampiran peraturan/keputusan:
1. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan.
2. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.
e. Tata Cara Pengelolaan SK:
1) SK dikelola oleh Unit Tata Usaha.
2) Setiap pokja menyerahkan SK yang sudah dibuat untuk dibuat penomoran,
tanda tangan kepala puskesmas dan stempel puskesmas. Kemudian
dibubuhkan stempel “ASLI” dan diperbanyak (foto copy). Foto copy SK
distempel “TERKENDALI” dan didistribusikan ke unit masing-masing dan
diarsipkan di unit masing-masing, SK yang di fotocopy atau di perbanyak
dan di distribusikan atau di kirim ke pihak di luar puskesmas sumberker di
stempel “TIDAK TERKENDALI “, SK yang telah di revisi dinyatakan tidak
berlaku dan di stempel “KADALUWARSA “
f. Pengelola SK harus mempunyai arsip seluruh SK ASLI Puskesmas

5
 FORMAT SK

Kesatu

Kedua

Ketiga

: Puskesmas ABCD
: 1 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS ABCD

C. BENTUK DAN SUSUNAN PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:

6
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP

7
 BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

D. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN

Penyusunan kerangka acuan upaya/kegiatan dengan mencakup tujuan umum
dan khusus yang merupakan tujuan program. Tujuan Umum: adalah tujuan
secara garis besar, sedangkan tujuan khusus merupakan rincian kegiatan-
kegiatan yang akan dicapai dari organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan:
langkah- langkah kegiatan dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan program.
Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Cara
melaksanakankegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan upaya Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat
menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh
penambahan : ditambah point untuk rencana pembiayaan/ anggaran.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.

8
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :

Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :

1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan
sebagai suatu sasaran “Pengurangan kematian misalnya akibat TB akan
dapat dicapai pada suatu tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian
merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan OAT sebesar 50%

9
 5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang
dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat
mendorong peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas
kelayakan. Sasaran yang baik tidak hanya akan meningkatkan upaya/
kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga
menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada para
pelaksananya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak mungkin
dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan mengahmbat
daya inovasi para karyawan.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Schedule atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan. Lama waktu tergantung
rencana upaya/ kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan,
maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk
upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5
tahun. Schedule (jadwal) dapat dibuat time table sebagai berikut :
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari
Schedule (jadwal) kegiatan. Schedule (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu upaya/ kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

10
 Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalaah bagaimana melakukan pencatatan keegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waaktu
(kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan.
Evaluai kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

(SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP)adalah suatu perangkat instruksi/ langkah-
langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP adalah:
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
c.Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi
Puskesmas ini diberlakukan.
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.

11
Format SOP sebagai berikut:
 Kop/Heading SOP
JUDUL
No. Dokumen :
S
No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman :
Nama Kepala PKM
NIP
PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala Puskesmas
Contoh :
SUMBERKER

 Komponen SOP
1. Pengertian

2. Tujuan

3.Kebijakan

4.Referensi

5.Alat dan bahan

6.Langkah-
langkah
7.Diagram Alir
(jika dibutuhkan)
8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8.Unit Terkait
9.Dokumen
Terkait
10.Rekaman No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Histori Diberlakukan
Perubahan

d. Petunjuk Pengisian SOP

g. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, nama organisasi
adalah nama Puskesmas (Huruf Kapital)
h. Kotak Heading: masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. dokumen,
No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi
sebagai berikut :
b) Heading dicetak hanya pada halaman pertama
c) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah.
d) Judul SOP: diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya (Huruf Kapital
Semua)

12
 e) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut, garis miring (/), SOP garis datar
(-), Nama ( Bab I s/d V ) garis miring (/), PKM garis miring (/), Bulan dan
tahun penerbitan, penomoran SOP dibuat oleh Tim Pokja masing – masing
dan di laporkan kepada Kepala Tata Usaha Untuk Di arsipkan.
Contoh : 001/SOP-I/PKM Sumberker/02-2021
 Nomor SOP : 001
 Bab :1
 Sop Disahkan : Februari tahun 2021
f) No. Revisi: diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misalnya: halaman pertama: 1/50. Namun ditiap
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir: 5/5.
h) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya: SOP.
i) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal di sahkannya SOP tersebut
j) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas
lengkap dengan nama, gelar dan NIP.
i. Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No ........ ... tentang Pelayanan
Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka,
e) Langkah- langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan prose kerja
tertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaiama diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antala lain: bagan alir, dokumen terkait,
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro
dan diagram alir mikro.
h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya
dengan SOP tersebut
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP

13
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol.

Bentuk balok:

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan
dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan:

o Akhir kegiatan:

o Keputusan: ? Ya Ya

Tidak

o Penghubung:

o Dokumen: , Arsip :

j. Tata Cara Pengelolaan SOP:

3) SOP dikelola oleh Unita Tata Usaha.
4) Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk dibuat
penomoran, tanda tangan kepala puskesmas dan stempel puskesmas.
Kemudian dibubuhkan stempel “ASLI” dan diperbanyak (foto copy). Foto
copy SOP distempel “TERKENDALI” dan didistribusikan ke unit masing-
masing dan diarsipkan di unit masing-masing, SOP yang di fotocopy atau di
perbanyak dan di distribusikan atau di kirim ke pihak di luar puskesmas
sumberker di stempel “TIDAK TERKENDALI “, SOP yang telah di revisi
dinyatakan tidak berlaku dan di stempel “KADALUWARSA “
5) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP ASLI Puskesmas.

Ditetapkan di : Biak
Pada Tanggal :

KEPALA PUSKESMAS SUMBERKER

MANFRED ADAM WOMSIWOR

14
PUSKESMAS SUMBERKER

TATA NASKAH
PUSKESMAS SUMBERKER
KABUPATEN BIAK NUMFOR

PUSKESMAS SUMBERKER
KABUPATEN BIAK NUMFOR
15
TAHUN 2022

16