INVESTIGASI SEDERHANA KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

9 Juni 2022, pukul 09.05 WIB

Seorang Ibu pos partum Ny. M 26 tahun dg P1 A0 , bersiap untuk pulang dari Ruang
Bersalin, dan telah mendapatkan obat yang diresepkan oleh bidan jaga dinas pagi , obat telah
diambil oleh bibi pasien ke apotik , untuk pendelegasian wewenang peresepan dari dokter ke
petugas jaga ruang bersalin telah jelas.

9 Juni 2022 jam 09.17

Seorang ibu an keluarga dari Tn. E mengeluh tidak dipanggil setelah antri di apotik, kelg
pasien merasa waktu antrian sudah lewat, dan saat dicek oleh petugas Apotik , obat tersebut
telah diberikan kepada kelg . ps lain, ketika dicek petugas telah melakukan pemberian
Informasi Obat dengan Benar, diberikan edukasi cara dan waktu pemberian, dilakukan
identifikasi ulang , dan dibuktikan dg dokumen dan ditandatangani oleh an Ny. S.

dan ditemukan resep obat an. Ny M. yg tidak diambil , saat dipanggil oleh petugas tidak ada
yang datang. Petugas menyadari ada yang salah mengambil obat an . tn E

9 Juni 2022 jam 09.20 WIB

Petugas Apotik datang ke ruang bersalin dan mengkonfirmasi resep obat an. Ny. M kepada
petugas RB, dan didapatkan kesalahan pemberian obat atas pasien dimana seharusnya obat
yang diperoleh adalah : Amoxicilin 500 mg tablet 3 x 1 , parasetamol 500 mg 3 x1, tablet Fe
1x1, Vit. A II cap 1x 1, petugas ruang bersalin tidak mengecek dan memastikan benar obat
dan benar pasien saat kepulangan. Saat Petugas Apotik datang, ps Ny. E telah pulang.

9 Juni 2022 jam 09.32

Bidan jaga RB yaitu Bidan E segera menelpon ps.Ny M , berdasarkan nomor kontak yang
ada di status ps, namun tidak aktif. Petugas menghubungi bidan lain yang tempat tinggalnya
berdekatan , dan ternyata keberadaan ps diketahui. Bidan E segera meluncur ke tempat ps.

9 Juni 2022 jam 09.42

Petugas sampai di kediaman kelg ps Ny. M , dan mengkonfirmasi obat yang didapat, yang
ternyata benar kalau obat tersebut milik pasien F20 an. Tn. E. Saat ditelusuri , yang
mengambil obat adalah bibinya yaitu Ny S,dan Ny. S tidak ditempat. Menurut keterangan
Petugas Apotik , saat dipanggil di Apotik , obat an. Tn E , Ny. S maju dan dikonfirmasi
identitas ps , Ny. S membenarkannya.

09 Juni 2022 JAM 09.52

Kesalahan Obat telah diidentifikasi sebagai Kejadian Tidak Cedera, dan telah dilakukan
perbaikan sesuai dg resep yang seharusnya. Obat Tn E telah diberikan dengan benar
identitas , benar ps, benar Obat. Ny. M telah mendapatkan obat yang seharusnya. Kesalahan
dapat diminimalisir dg . mengecek 12 benar obat. Dengan demikian kasus selesai