PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

KECAMATAN TAMANSARI
DESA LANJARAN
Tembelang, Desa Lanjaran, Kec.Tamansari

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Lanjaran, Kecamatan Tamansari,
Kabupaten Boyolali, Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

1. Nama : SUYANA
2. Tempat dan Tanggal lahir : Boyolali, 03 Juli 1966
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Tembelang, RT004, RW004, Lanjaran,
Tamansari
7. Surat bukti diri : NIK. 3309040307660001
No. KK. 3309040307060024
8. Keperluan : Menyatakan bahwa satu orang yang sama

9. Berlaku :
10. Keterangan lain : menerangkan bahwa nama di
Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga
tertulis SUYANA, sedangkan dalam sertifikat
tertulis SUYONO adalah satu orang yang
sama.

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Lanjaran,
Pemohon Kepala Desa Lanjaran

SUYANA