PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMPAKSIRING II

Alamat : Jalan DR.IR. Soekarno Pejeng Telp (0361) 981847

Email : kesmas.tampaksiring2@gmail.com Web. Kesmas-tps2.blogspot.com

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAMPAKSIRING II

NOMOR : 440/088/PUSK/I/2022

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI

PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TAMPAKSIRING II

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAMPAKSIRING II,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melakukan kajian dan atau

pengambilan keputusan layanan klinis maka perlu
adanya tim interprofesi;

b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut butir

a, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Unit
Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat Tampaksiring II tentang Pembentukan
Tim Interprofesi ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang

Tenaga Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

4. Peraturan Bupati Gianyar Nomor 50 Tahun 2019

Tentang Sistem Organisasi Tata Kerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Gianyar.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Tim Interprofesi terdiri dari tenaga kesehatan

professional dan kompeten yang terdiri dari tenaga
kesehatan lainnya yang sesuai dengan diagnosis dan
tatalaksana yang diperlukan pasien;

KEDUA : Apabila Pelayanan dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang tidak memenuhi persyaratan maka harus
dibuatkan pendelegasian wewenang yang jelas secara
tertulis;

KETIGA : Tim Interprofesi terdiri dari tenaga Dokter Umum,

Dokter Gigi, Perawat, Bidan, Analis, Apoteker,
Asisten Apoteker, dan Ahli gizi, nama-nama anggota
tim interprofesi terlampir dalam Lampiran 1
keputusan ini;

KEEMPAT : Diagnosa yang memerlukan pelayanan Interprofesi

terlampir dalam lampiran 2 keputusan ini;

KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
atau perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di Gianyar

Pada tanggal 14 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS
TAMPAKSIRING II

NI LUH TONI PARWATI

LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAMPAKSIRING II
NOMOR 440/088/PUSK/I/2022
TENTANG PENYUSUNAN TIM INTERPROFESI
PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAMPAKSIRING II

SUSUNAN TIM INTERPROFESI

NO NAMA JABATAN
1 dr. Desak Putu utami Suarnadi Dokter Umum ( Ketua)
2 Ni Nyoman Ari Swandari Amd. Pemegang Program TB, HIV dan IMS
Kep (Sekretaris)
3 dr. I Gusti Ayu Ariastuti Dokter Umum (Anggota)
4 drg. Ni Nyoman Armini Dokter Gigi (Anggota)
5 drg. Desak Putu Sri Udiani Dokter Gigi (Anggota)
6 drg. Nengah Merta Dewi Dokter Gigi (Anggota)
7 Ns. Ni Luh Putu susilawati, Perawat (Anggota)
S.Kep
8 A.A Ari Wirastuti, A.MD Kep Perawat (Anggota)
9 I Made Supasta ,AMd. KG Perawat Gigi (Anggota)
10 Ni kadek Dwi Mayoni, A.Md. KG Perawat Gigi (Anggota)
11 Ni Made Korniawati, Apoteker (Anggota)
S.Farm.Apt
12 Ni Wayan Reni Asisten Apoteker ( Anggota)
13 I Gusti A.A Dewi Handayani, Nutrisionis ( Anggota)
S.ST
14 Ni Made Sintya Purnayanti, Ntrisionis (Anggota)
S.Tr.Gz
15 Dewa Ayu Made Novia Dewi, Analis Kesehatan ( Anggota)
A.Md.AK
16 Dewa Ayu Mas Sri Laksmi A. Bidan (Anggota)
Md. Keb
17 Yosfina Martisa A.Md Keb Bidan ( Anggota)
17 Dewa Gede Darma Suasta A. Perkesmas (Anggota)
Md. Kep

KEPALA UPTD PUSKESMAS

 TAMPAKSIRING II

NI LUH TONI PARWATI

LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAMPAKSIRING II
NOMOR 440/088/PUSK/I/2022
TENTANG PENYUSUNAN TIM INTERPROFESI
PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAMPAKSIRING II

DIAGNOSA PENYAKIT YANG DITANGANI TIM INTERPROFESI

NO NAMA DIAGNOSA
1 Diabetes melitus
2 Hipertensi
3 Ibu hamil dengan anc Terpadu
4 TBC
5 HIV

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TAMPAKSIRING II

NI LUH TONI PARWATI