PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN GEGER
KANTOR DESA GEGER
Sekretariat : Desa Geger Kec.Geger Kab. Bangkalan

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO. REG : ..................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BUDIMAN
Jabatan : Kepala Desa Geger

Menerangkan bahwa :

Nama : Madrasah Diniyah Darul Hidayah

Alamat : Desa Geger Kec. Geger

Benar-benar berada dan berdomisili di Dusun Ra’as Desa Geger Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan.
Keterangan ini diberikan, sehubungan dengan permohonan untuk keperluan persyaratan
perpanjangan piagam madrasah
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan semoga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bangkalan
Pada tanggal : .............................
Kepala Desa Geger

BUDIMAN