No RM :

CLINICAL PATHWAY
Nama :...........................................................
Tgl Lahir/Umur L P
:...................................................
(Halaman 1 dari 2)
Ruangan :...........................................................
Nama Pasien : ................................ BB : .......... Kg
Jenis Kelamin : ................................ TB : .......... cm
Umur/Tanggal Lahir : ................................ Tanggal Masuk : ............................ Jam : ..............
Diagnosa masuk RS : NSTEMI AKUT Tanggal Keluar : ............................ Jam : ..............
Penyakit Utama : ................................ Kode ICD : ............................ Lama hari rawat : ........ Hari
Penyakit Penyerta : ................................ Kode ICD : ............................ Rencana Rawat :
Komplikasi : ................................ Kode ICD : ............................ R. Rawat/kelas : ......../.......
Tindakan : ................................ Kode ICD : ............................ Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD : ............................
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. ASSESMENT MEDIS Dokter IGD atau Dokter
AWAL Ruangan
Dokter Spesialis / DPJP
2. LABORATORIUM  Darah Rutin
 Ureum/Creatinin
 GDS
 CKMB
 Troponin
 Elektrolit
 SGOT/PT
 Profile Lipid
 Asam Urat
3. RADIOLOGI/ IMAGING Ekg Sesuai
ELEKTROMEDIK indikasi
Echo Sesuai
indikasi
Ro Thorax
4. KONSULTASI Dokter Bedah
Dokter Lainnya
5. ASSESMEN LANJUTAN Pemeriksaan Dpjp Visite
Co. Dokter/ Dr. Ruangan Atas
indikasi
6. EDUKASI Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM Rencana terapi
Lembar edukasi
Inform consent
8. PROSEDUR Aministrasi keuangan
ADMINISTRASI
Penjadwalan tindakan
9. TERAPI/
MEDIKANTOSA
Obat Oral  Aspilet Loading 160mg
 Aspilet 1 x 80 mg
 ISDN Sublingual 5mg
 ISDN 3 x 5 mg
 Clopidogrel loading
(600mg) atau
Ticogrelor loading
(180mg)

 Pencahar
 Diazepam 1 x 5 mg
 Heparin UFH 4000IU
IV/Enoxaparin 2 x 60
mg/Fondaparin 1 x 2,5
mg
 Simvastatin 1 x 20mg /
Atorvastatin 20mg /
Rosuvastatin 20mg
 Clopidrogel(1 x 75mg)
/Ticogrelor(2 x 90mg)
 Captopril 3 x 6,25 mg
atau candesartan 1 x 8
mg
 Bisoprolol 1 x 2,5 mg
atau carvedilol 2 x 6,25
mg

CLINICAL PATHWAY
 (Halaman 2 dari 2)

10. DIIT/NUTRISI Puasa 6 jam

Diit Jantung 25-30

kal//kgBB/hari

11. TINDAKAN Akses Vena Perifer

IVFD RL 1kolf/24jam
 Urgent PCI
12.
13. ASUHAN Asessmen keperawatan
KEPERAWATAN
Intervensi / tindakan
keperawatan
Implementasi
keperawatan
Evaluasi keperawatan
14. MONITORING
1. Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
2. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
3. Apoteker Pemantauan terapi dan
efek samping obat
Konseling obat pasien
15. MOBILISASI 1. Tirah baring
2. Duduk
3. Berdiri Sesuai
kondisi
4. Jalan Sesuai
kondisi
16. OUTCOME
Keluhan : Angina ber <
Dispnoe ber <
Pemeriksaan Klinis TTV Stabil
Lama Rawat Sesuai PPK
17. RENCANA TINDAKAN Penjelasan mengenai
/ EDUKASI perkembangan penyakit
berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai diit
yang diberikan sesuai
dengan keadaan umum
pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana verifikator

(...........................................) (...........................................) (...........................................)

Keterangan :

: yang harus dilakukan

: bisa ada atau tidak
Beri tanda V : bila sudah dilakukan