BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Biomekanik Columna Vertebralis

Columna vertebral terdiri dari 24 vertebra pre-sacral (vertebra cervical, 12
vertebra toraks, lima lumbar vertebra) serta dua bagian synostotic yaitu sacral
(Os sacrum) dan tulang koccygeal (Os coccygeus). Vertebra toraks terhubung
dengan dua belas pasangan tulang rusuk dan sacrum akan berartikulasi
dengan Os coxae.()

Gambar 1. Columna Vertebralis

Sumber : (Sobotta, 2011)
Vertebra cervical
Secara umum memiliki bentuk tulang yang kecil dengan spina atau procesus
spinosus(bagian seperti sayap pada belakang tulang) yang pendek, kecuali
tulang ke-2 dan 7 yang procesus spinosusnya pendek. Diberi nomor sesuai
dengan urutannya dari C1-C7, namun beberapa memiliki sebutan khusus
seperti C1 atau atlas dimana facies articularis superior akan berbhungan
dengan Condylus occipitalis pada dasar kepala, C2 atau aksis.
Vertebra thorax
Procesus spinosusnya akan berhubungan dengan tulang rusuk. Beberapa
gerakan memutar dapat terjadi. Bagian ini diberi nomor T1 hingga T12.
Vertebra lumbal
Bagian ini (L1-L5) merupakan bagian paling tegap konstruksinya dan
menanggung beban terberat dari yang lainnya. Bagian ini memungkinkan
gerakan fleksi dan ekstensi tubuh, dan beberapa gerakan rotasi dengan derajat
yang kecil.
Vertebra sacral
Terdapat 5 tulang di bagian ini (S1-S5). Tulang-tulang bergabung dan tidak
memiliki celah atau diskus intervertebralis satu sama lainnya. Pada sisi lateral
terdapat sendi sacroiliac yang menghubungkan Os coxae dengan facies
auricularis Os sakrum.

Gambar 2. Articulatio sacroiliaca pada pelvis

Sumber : (Sobotta, 2011)
Vertebra coccygeal
Terdapat 3 hingga 5 tulang (Co1-Co5) yang saling bergabung dan tanpa
celah.
Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar
terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus
intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum
longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas
pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus
yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale.
Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi
apofisial (fascet joint).Hubungan antara corpus vertebra servikal (dan juga
corpus vertebra lainnya) dimungkinkan oleh adanya sendi,umumnya disebut
sendi faset, biasa juga disebut sendi apofiseal atau zygapofiseal (Gambar 2),
memungkinkan adanya pergerakan (fleksi,ekstensi ataupun rotasi),
menyerupai engsel, terletak langsung di belakang kanalis spinalis.Sendi faset
merupakan sendi sinovial,dikelilingi oleh jaringan ikat dan menghasilkan
cairan untuk memelihara dan melicinkan sendi.

Gambar 3. Articulatio zygapophysialis pada vertebrae thorax

Sumber : (Sobotta, 2011)
 Diskus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin
Cartilage Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah
cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae
dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada
flexi dan ekstensi columna vertebralis. Diskus intervertebralis, baik anulus
fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka
nyeri.
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan
mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai
bantalan dan
berperan menahan tekanan/beban. Dengan bertambahnya usia, kadar air
nukleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada
usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus
.
(Sobotta, 2011)

2.2 Definisi Ankilosing Spondilitis (AS)

Ankylosing spondylitis (AS) merupakan prototipe penyakit yang
tergabung dalam spondyloarthropathies (Sp A) merupakan sekelompok
penyakit dengan gambaran utama berupa inflamasi rangka axial, arthritis
perifer, dan entesitis (inflamasi pada insersi lokasi tulang ke tendon, ligamen
dan kapsul sendi) (Marpuang, 2011; Rekomendasi IRA, 2014).
Ankylosing spondylitis (AS) merupakan penyakit sistemik, menyebabkan
manifestasi ekstra skeletal yang berpengaruh signifikan terhadap prognosis
pasien. Termasuk di dalamnya adalah gangguan seperti inflammatory bowel
disease, acute anterior uveitis (iritis), dan psoriasis. Selain itu ada hubungan
yang erat dengan antigen HLA-B27 dan agregasi familial. Onset penyakit ini
dimulai sejak usia muda dan kemudian akan terjadi kekakuan spinal yang
progressif, yaitu pada 2/3 penderita akan mengalami ankylosis beberapa tahun
kemudian. AS mempunyai ciri-ciri klinis yang sama dengan arthritis
psoriasis, penyakit inflamasi usus dan arthritis reaktif.Marpuang, 2011

2.3 Aspek Radiologi Pada Ankilosing Spondilitis

 Pada dasrnya gambaran inflamasi di sendi perifer maupun aksial pada
Ankilosing spondilitis dapat dievalusi dari foto polos maupun dengan
pemeriksaan MRI dan USG muskuloskeletal. Gambaran radiologis yang
dapat ditemukan antara lain sklerosis dan erosif sampai terjadinya ankilosing
atau fusi total terutama pada sendi sakroiliaka. Sedangkan pada tulang
belakang didapatkan gambaran sindesmofit yaitu penulangan annulus fibrosus
yang selanjutnya dapat menghubungkan masing-masing ruas tulang belakang
sehingga memberikan gambaran “bamboo spine”.Rekomendasi IRA, 2014)

2.3.1 X- Ray Ankilosing Spondilitis

Sakroiliitis (Inflamasi sendi sakroiliaka) biasanya merupakan
manifestasi pertama dan bersifat simetris dan bilateral. Pertama sendi
sacroiliac (SI) akan melebar sebelum mempersempit, selanjutnya akan
terjadi erosi subkondral, sklerosis, dan proliferasi pada sisi iliaka sendi SI
dan pada tahap akhir, sambungan SI dapat dilihat sebagai garis tipis atau
tidak terlihat. Bell, 2020 Grade sakroilitis dibagi menjadi beberapa grade yaitu:
Grade 0:  normal
Grade I:  perubahan yang mencurigakan (beberapa kabur dari margin
sendi)
Grade II:  kelainan minimum (daerah terlokalisasi kecil dengan erosi atau
sklerosis, tanpa perubahan lebar sendi)
Grade III : kelainan tegas (sakroiliitis sedang atau lanjut dengan erosi,
bukti sklerosis, pelebaran, penyempitan, atau ankilosis parsial)
Grade IV:  kelainan parah (ankilosis lengkap) (Gambar 4-9). Kaya, 2020
 Gambar 5. Grade I
(Tampilan kerucut pada SI

Sumber : (Kaya, 2020)

sklerosis Gambar 7. Grade III (sendi

dengan beberapa erosi di sakroiliaka yang kabur secara
) bilateral dengan sklerosis
Sumber : (Kaya, 2020) periartikular, dan pelebaran).
Sumber : (Kaya, 2020)
Gambar 8. Grade IV (sendi Gambar 9. Grade III (paling
sakroiliaka mengeras). sering terlihat pada AS).
Sumber : (Kaya, 2020) Sumber : (Kaya, 2020)
Pada tulang vertebrae Spondilitis dini ditandai dengan erosi kecil di
sudut tubuh vertebral dengan sklerosis reaktif (lesi Romanus pada tulang
belakang (tanda sudut mengkilap)) (Gambar 12, 18).Bell, 2020
Lesi
Discovertebral, yang disebut lesi Andersson, sama dengan lesi Romanus
tetapi lokasinya lebih sentral di persimpangan Discovertebral (Gambar 19).
Park et al., 2011; Ashman, 2015
Erosi endplate vertebral sering terjadi pada stadium
lanjut AS dan mungkin fokal atau difus. Itu juga terlihat ketika
pseudarthrosis berkembang setelah patah tulang pada tulang belakang yang
sebelumnya mengalami ankylosed (Gambar 15).Oesteogard,2012 Ankylosis
syndesmophytic difus dapat memberikan tampilan "bamboo spine"
(Gambar 10). Syndesmophytes secara klasik digambarkan sebagai osifikasi
paravertebral yang berjalan sejajar dengan tulang belakang. Osifikasi linier
di sepanjang tulang belakang pusat seperti osifikasi ligamen interspinous
dapat memberikan tampilan "dagger spine" pada radiografi frontal (Gambar
11). Osifikasi ligamen tulang belakang, sendi dan diskus (dengan sumsum
lemak di dalam diskus) paling baik terlihat pada MRI.Bell, 2020
Pada gambar 10 memperlihatkan sepanjang tulang vertebrae, corpus
vertebra menyatu oleh syndesmophytes marjinal yang memberikan
tampilan “bamboo spine”.Bell, 2020
Gambar 10. Foto X-Ray Vertebrae dengan Ankilosing spondilitis tampak frontal
(kiri) dan lateral (kanan).
Sumber : (Bell, 2020)

Gambar 11. Ankilosing spondilitis Vertebrae lumbal tampak frontal

Sumber : (Bell, 2020)

Pada gambar 11 memperlihatkan ciri khas tulang punggung

bambu dengan satu garis radiodens sentral yang berhubungan dengan
pengerasan ligamen supraspinous dan interspinous yang disebut tanda
belati (dagger spine).Bell, 2020
Gambar 12.  Spondilitis (lesi Romanus tidak aktif) pada pasien berusia 39 tahun
dengan ankylosing spondylitis.
Sumber : (Hermann et al., 2005)

Gambar 13. Spondylodiskitis (lesi Andersson inflamasi) pada pasien 24 tahun

dengan ankylosing spondylitis.
Sumber : (Hermann et al., 2005)

Gambar 12 memperlihatkan Radiografi lateral daerah lumbar

menunjukkan syndesmophytes (panah) di L3 sampai S1 dan sudut
mengkilap di endplate superior L5.Hermann et al 2005 Gambar 13 memperlihatkan
Radiografi lateral tulang belakang lumbal menunjukkan pengurangan tinggi
ruang diskus intervertebralis, sklerosis dari end-plate di L4-5, erosi (kepala
panah) dari endplate superior L5 (lesi Andersson), dan syndesmophyte di
L4 (panah ).Hermann et al 2005

2.3.2 CT-Scan Ankylosing Spondylitis

 CT scan mungkin berguna pada pasien tertentu yang mengalami
ankylosing spondylitis dan yang temuan radiografi sendi sakroiliaka awal
normal atau samar-samar. Gambaran seperti erosi
sendi, sklerosis subkondral, dan ankilosis tulang divisualisasikan lebih baik
pada CT scan daripada pada radiografi.Wilfred, 2019

Gambar 14. Sakroilitis bilateral

Sumber : Wilfred, 2019

Gambar 14 memperlihatkan CT scan aksial menunjukkan erosi dan

sklerosis subkondral sisi iliaka pada kedua sendi sakroiliaka.Wilfred, 2019
CT memungkinkan visualisasi proses patologis yang sama seperti
radiografi (erosi, osteoporosis / sklerosis, dan pembentukan tulang baru /
ankylosis). CT dapat mendeteksi osteoporosis atau osteosklerosis dengan
cukup baik tetapi perubahan ini sangat tidak spesifik. Pembentukan tulang
baru dapat divisualisasikan dengan baik dalam bentuk syndesmophytes,
osifikasi ligamen dan ankilosis periartikular dan intra-artikular, tetapi
penggunaan CT dalam hal ini terbatas. Nilai utama CT dalam AS adalah
kemampuannya untuk mendeteksi dan secara jelas mendefinisikan erosi
tulang pada setiap sendi atau tulang sendi, dan untuk mendokumentasikan
fraktur.Oesteogard,2012
 Gambar 15. CT vertebrae sagittal bone window
Sumber : (Bell, 2020)

Pada gambar 15 memperlihatkan CT pada pasien ankylosing

spondylitis dengan pseudoarthrosis. Terdapat erosi tulang dengan frakur
kompresi pada T7/T8, T10/T11, dan T12/L1.Bell, 2020

2.3.2 MRI Ankylosing Spondylitis

MRI lebih sensitif daripada pemeriksaan klinis dan CR untuk
mendeteksi peradangan dan kerusakan pada gangguan reumatologi
inflamasi dan degeneratif. Urutan pencitraan T1-weighted (T1w) banyak
dilakukan mengingat waktu pencitraan yang relatif singkat, detail anatomi
yang baik dan kemampuan untuk memvisualisasikan jaringan dengan
perfusi dan permeabilitas tinggi, termasuk sinovium yang meradang, setelah
injeksi kontras intravena (senyawa paramagnetik gadolinium
(Gd).  Jaringan lemak dan senyawa Gd memiliki intensitas sinyal tinggi
pada gambar T1w. Gambar T2-weighted fat suppressed (T2wFS) dan Short
Tau Inversion Recovery (STIR) menggambarkan air dengan intensitas
sinyal tinggi.Oesteogard,2012
MRI, melalui kemampuannya untuk mendeteksi perubahan inflamasi
pada tulang dan jaringan lunak, merupakan modalitas pencitraan yang
paling sensitif untuk mengenali perubahan awal tulang belakang dan sendi
sakroiliaka pada AS. Temuan MRI yang menunjukkan penyakit aktif pada
sendi sakroiliaka (sakroiliitis) termasuk edema sumsum tulang juxta-
artikular dan peningkatan sumsum tulang dan ruang sendi setelah
pemberian media kontras, sedangkan perubahan kronis yang terlihat
termasuk erosi tulang, sklerosis, akumulasi jaringan lemak periartikular dan
ankilosis.Oesteogard,2012 Syndesmophytes penyakit kronis lebih mencolok pada
radiografi dan CT dan kurang pada MRI. Ashman, 2015

Gambar 16. Sakroiliitis dini pada radiografi konvensional dan MRI.

Sumber : (Oesteogard, 2012)

Pada gambar 16 memperlihatkan radiografi (A) dari sendi sakroiliaka,

menunjukkan temuan halus dari kemungkinan erosi dan sklerosis
minimal. Citra MRI Short Tau Inversi Recovery (STIR) (B) yang dilakukan
pada saat yang sama menunjukkan beberapa lesi sumsum tulang, yang
muncul sebagai edema (cerah; panah) yang melibatkan sakrum dan ilium
secara bilateral, yaitu sakroiliitis definitif yang didokumentasikan oleh
MRI. Gambar T1-weighted MRI (C) yang sesuai menunjukkan beberapa
area sinyal lemak sumsum yang berkurang sesuai dengan edema intens di
kuadran kiri atas. Beberapa cacat yang sangat halus di sumsum subkondral
di kuadran bawah, yang kemungkinan mewakili erosi kecil (panah) juga
terlihat.Oesteogard,2012
Pada gambar 17 memperlihatkan tampak lateral vertebrae cervical (B),
menggambarkan syndesmophytes corpus vertebral posterior multilevel
(mata panah), ankilosis sendi facet dari C2 ke T1 (tanda bintang), dan
interlaminar (panah panjang) dan ankilosis interspinous (panah pendek) di
C5/6 dan C6/7. Perhatikan deformitas kyphotic dan osteopenia. Citra T2-
weighted MR tampak sagital (C) menunjukkan ankilosis interspinous pada
 C5-6 (panah pendek) dan perhatikan bahwa syndesmophytes tidak
terlihat.Ashman, 2015

Gambar 17. AS kronis pada cervical

Sumber : (Ashman, 2015)

Gambar 18. Pria 37 tahun dengan AS, nyeri punggung dan spondilitis aktif
tampak sagittal
Sumber : (Ashman, 2015)
Pada gambar 18 merupakan MR-STIR (A) menunjukkan lesi Romanus tipe
kuadrantik hiperintens di anterior dalam korpus vertebra L4 dan L5 dan lesi
segitiga di bagian superior di L2 (panah). Perhatikan entesitis ligamen posterior
hiperintens di sepanjang prosesus spinosus (mata panah). Gambar T1-weighted
post-gadolinium (B) menunjukkan peningkatan lesi Romanus (panah). Perhatikan
peningkatan ligamentum interspinous di L3-4 (panah melengkung) dan
peningkatan prossesus spinosus yang berhubungan dengan enthesitis
(panah).Ashman, 2015
 Gambar 19. Inflammatory Andersson pada AS
Sumber : Park et al., 2011

Pada gambar 19 memperlihatkan (A) lesi Andersson di T7-8 dengan peradangan

akut (kiri, T2-weighted; kanan, T1-weighted) dan lesi Andersson yang tua di L5-
S1 dengan degenerasi lemak reaktif dari sumsum tulang (kiri, T2-weighted;
kanan, T1-weighted).Park et al., 2011

DAFTAR PUSTAKA

- Kaya HE, Gailard F. Sacroiliitis grading (New York criteria). Radiopaedia

(Online) 30 November 2020 pada https://radiopaedia.org/articles/sacroiliitis-
grading-new-york-criteria. [diakses tanggal 29 April 2021].

- Bell DJ, Gailard F. Ankylosing spondylitis. Radiopaedia (Online) 30 November

2020 pada https://radiopaedia.org/articles/ankylosing-spondylitis-1. [diakses
tanggal 29 April 2020].
-Wifred. Ankylosing Spondylitis Imaging. Medscape (Online) 25 Oktober 2019
pada https://emedicine.medscape.com/article/386639-overview#a3. [diakses
tanggal 29 April 2020]
-Ashman C. Ankylosing Spondylitis :MRI Web Clinic (Online) November 2015
pada https://radsource.us/ankylosing-spondylitis/. [diakses tanggal 30 April 2020]