NO.

Nama Pegawai NIP Tanggal Lahir Pangkat/Golongan

19860901201003100
CONTOH Rahmat, S.E., M.M. 9/1/1986 Penata/IIIc
7

10

11

12

13
13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28
29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
 Jumlah Tanggal Lahir
Jabatan SKPD Nama Istri
Istri/Suami Istri/Suami

Kasubbag Perencanaan
Dinas Kesejahteraan 1 Hasnah 16/6/1989
dan Keuangan
 Jumlah Anak Keterangan AK = Anak Kandung
Tanggal Pekerjaan Tanggal
yang Menjadi Anak AT = Anak Tiri
Perkawinan Istri/Suami Lahir Anak
Tanggungan (AK/AT/AA) AA = Anak Angkat

8/1/2012 AK
Ibu Rumah
6/2/2011 3 CONTOH
Tangga 9/10/2014 AK
2/7/2018 AK