SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANWAR
: 3524032211670001
Alamat : KARANGPILANG, RT.002 RW.001, DESA
KEDUNGREJO, KAB LAMONGAN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pekerjaan : WIRASWASTA

Adalah pemilik tanah dengan:

Jenis / Nomor Hak : MILIK NO.336

Nomor Surat Ukur : 171/2006

Letak tanah : a) Desa / Kelurahan MOJODADI
b) Kecamatan KEDUNGPRING
c) Kabupaten / Kota LAMONGAN
d) Provinsi JAWA TIMUR.
Luas : 471 M2

Dengan ini menyatakan :

1. Sertipikat tersebut adalah asli dan nama yang tercantum dalam sertipikat tersebut merupakan
pemegang hak yang sebenarnya.
2. Bahwa tanah tersebut sejak kami kuasai/miliki hingga saat ini tidak dalam sengketa,
digadaikan / tidak dijadikan jaminan utang piutang.
3. Bahwa tanah tersebut tidak pernah dipindahkan kepada pihak lain, jual beli, hibah, tukar
menukar.
4. Bahwa tanah tersebut tidak dibawah sita/dibebani sita jaminan.
5. Bahwa tanah tersebut tidak pernah diajukan kembali, baik melalui PTSL, Massal atau pribadi.
6. Beritikad baik serta bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan data yang diakses.
7. Apabila terdapat Kekurangan Luas pada sertipikat tersebut maka saya bersedia mengikuti Hasil
Ukur BPN Lamongan yang telah di tetapkan dan tidak akan melakukan Gugatan Perdata
Maupun Pidana kepada NOTARIS.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lamongan, 31 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan:

Materai

( ANWAR)