ANALISA TINDAKAN KEPERAWATAN

OKSIGENASI NASAL KANUL

Nama : Natalia Jayanti Mandasari Tanggal : 30 November 2021
NIM : 210104070 Ruang : Cenderawasih Atas

1. Identitas klien
Nama : Tn.J
Umur : 71 Tahun
Tanggal masuk : 29 November 2021
2. Diagnosa medis : SNH CHF
3. Tindakan keperawatan
Pemasangan oksigenasi dengan nasal kanul
4. Diagnosa keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas
5. Indikasi tindakan keperawatan
Data yang di dapat : Klien mengatakan sesak nafas sudah 4 hari ini, dan batuk..
Indikasinya : kolaborasi dengan dokter unutk pemberian oksigensi nasal kanul.
6. Rasionalisai tindakan keperawatan
Rasional : Suatu tindakan Memberikan oksigen melalui hidung dengan
kanula ganda yang bertujuan membantu oksigenasi maksinal kepada paisen.
7. Anatomi fisiologi dari organ yang dilakukan tindakan keperawatan :
a. Anatomi system pernafasan
 b. Fisiologi saluran pernafasan

8. Alat dan bahan yang digunakan :

a. Tabung oksigen beserta isinya
b. Regulator dan flow meter
c. Nasal kanul
9. Prinsip-prinsip tindakan
a. Bersih
b. Tindakan dilakukan secara tepat dan benar
c. Tindakan dilakukan sesuai dengan indikasi/advis dokter

10. Prosedur tindakan keperawatan

No Prinsip tindakan Rasional

1. Mengucapkan salam, menjelaskan tujuan, Bentuk komunikasi terapeutik.

manfaat serta meminta persetujuan kepada
keluarga pasien.
2. Menjelaskan tujuan proses pemberian Melakukan inform confenst terhadap klien
oksigenasi pada keluarga pasien
3. Dekatkan alat-alat di dekat pasien Mempermudah melakukan tindakan

4. Perawat mencuci tangan Mengurangi penularan mikroorganisme

5. Pasang manometer pada tabung oksigen Menyambungkan manometer pada tabung

oksigen untuk pemasangan oksigen
6. Pasang flowmeter dan pastikan alirannya mati Alat yang melekat ke oksigen, yang mengatur
terlebih dahulu jumlah oksigen yang dihasilkan

7. Pasang botol humidifier Humidifier fungsinya Melembabkan

membasahi oksigen sebelum bergerak melalui
hidung ke paru-paru sehingga mencegah
mengeringnya membrane mukosa saluran
penrnafasan.

8. Sambung selang oksigenasi dengan humidifier. Pemasangan antara nasal kanul dan oksigen

9. Buka aliran flowmeter untuk mengecekan Mengecek aliran oksigen tetap lancer atau
aliran oksigen tersumbat

10. Atur aliran oksigen sesuai indikasi pemberian nasal kanul 2-6 liter

11. Pasang alat terapi oksigen (nasal kanul) pada Memasang di area hidung
pasien

12. Amati respon pasien mencegah agar tidak bertambah sesak

13. Pasang plester untuk fiksasi Mencegah agar nasal kanul tidak mudah lepas

14. Rapikan pasien dan alat-alat Menjaga kebersihan tempat tidur klien

15. Dokumentasikan prosedur dan respon pasien Mencatat tanggal, hari, jam, dan tindakan
yang telah dilakukan kepada pasien.

11. Respon objektif dan Subjektif

a. Respon Objektif
- Pasien tampak tenang tampak sesak berkurang
- Respirasi : 20x/menit.
b. Respon Subjektif
Pasien mengatakan sessak mulai berkurang
12. Analisa tingkat keberhasilan tindakan keperawatan :
Pemberian oksigen pada klien yang memerlukan oksigen secara kontinyu
dengan kecepatan aliran 1-6 liter/menit serta konsentrasi 20-40%, dengan cara
memasukan selang yang terbuat dari plastik ke dalam hidung dan
mengaitkannya di belakang telinga. Panjang selang yang dimasukan ke dalam
lubang dihidung hanya berkisar 0,6 – 1,3 cm. Pemasangan nasal kanula
merupakan cara yang paling mudah, sederhana, murah, relatif nyaman, mudah
 digunakan cocok, untuk segala umur, cocok untuk pemasangan jangka pendek
dan jangka panjang, dan efektif dalam mengirimkan oksigen. Pemakaian nasal
kanul juga tidak mengganggu klien untuk melakukan aktivitas, seperti
berbicara atau makan.
Pemberian oksigen dimaksudkan untuk mensupport transport oksigen yang
adekuat dalam darah sehingga jaringan dalam tubuh tidak kekurangan O 2.
Faktor yang menentukan oksigenasi jaringan termasuk konsentrasi oksigen
alveolar, difusi gas (oksigen) pada membran alveokapilar, jumlah dan
kapasitas yang dibawa oleh hemoglobin, dan curah jantung.
Dengan pemberian oksigen diharapkan akan meningkatkan suplai oksigen ke
otak

13. Kekurangan tindakan keperawatan

a. Refleksi selama fase pra interaksi : melakukan dengan baik
b. Refleksi selama fase kerja : di jalani dengan baik
c. Refleksi selama fase terminasi : di jalani dengan baik
d. Refleksi selama fase setelah interaksi : di jalani dengan baik

Purwokerto, 30 November 2021

Ners muda,

Ners Muda

(Natalia Jayanti Mandasari)

Preseptor klinik,

( )
 ANALISA TINDAKAN KEPERAWATAN
PEMASANGAN KATETER URINE

Nama : Natalia Jayanti Mandasari Tanggal : 29 November 2021

NIM : 210104070 Ruang : Cendrawasih Atas

14. Identitas klien

Nama : Tn.M
Umur : 67 Tahun
Tanggal masuk : 29 November 20
15. Diagnosa medis : SNH, HT
16. Tindakan keperawatan
Pemasangan Kateter Urin
17. Diagnosa keperawatan
Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan disfungsi neurologis
18. Indikasi tindakan keperawatan
Data yang di dapat : Klien mengatakan kadang mengompol dan merasa penuh
di bagian perut bawah.
Indikasinya : membantu gangguan eliminasi yang dialami oleh pasien
19. Rasionalisai tindakan keperawatan :
Rasional : Suatu tindakan pemasangan selang melalui uretra ke dalam
kandung kemih yang bertujuan untuk mengosongkan kandung kemih agar
pasien merasa nyaman, membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan
eliminasi, dan mencegah timbulnya gangguan pada system urinarius

20. Anatomi fisiologi dari organ yang dilakukan tindakan keperawatan :

c. Anatomi system saluran kemih

d. Fisiologi saluran kemih

 1) Ginjal berfungsi sebagai organ ekskresi yang utama dari tubuh. Fungsi
utama ginjal mempertahankan volume dan komposisi cairan ekstrasel
dalam batas normal. Komposisi dan volume cairan ekstrasel ini
dikontrol oleh filtrasi glomerulus, reabsorpsi dan sekresi tubulus.
2) Darah dialirkan ke dalam setiap ginjal melalui arteri renalis dan keluar
dari dalam ginjal melalui vena renalis. Arteri renalis berasal dari aorta
abdominalis dan vena renalis membawa darah kembali ke dalam vena
kava inferior.Aliran darah yang melalui ginjal jumlahnya 25% dari
curah jantung.
3) Urin terbentuk di nefron. Proses pembentukan urin dimulai ketika darah
mengalir lewat glomerulus. Ketika darah berjalan melewati sruktur ini,
filtrasi terjadi. Air, elektrolit dan molekul kecil akan dibiarkan lewat,
sementara molekul besar (protein, sel darah merah dan putih, trombosit)
akan tetap tertahan dalam aliran darah.

21. Alat dan bahan yang digunakan :

b. Bak instrumen steril berisi : pinset anatomis dan kasa (jika diperlukan)
klem.
c. Kom tertutup berisi kapas sublimat
d. Kateter sesuai ukuran
e. Sarung tangan biasa
f. Sarung tangan steril
g. Cairan antiseptic
b Spuit 10 cc atau 20 cc berisi aquadest/NaCl steril
a. KY jelly
b. Urine bag
c. Plaster
d. Gunting verban
e. Selimut mandi
f. Tirai/sampiran
g. Perlak dan pengalas
h. Bengkok/nierbekken 2 buah
i. Tempat specimen (jika perlu)
j. Duk bolong
22. Prinsip-prinsip tindakan
 a. Teknik steril
Rasional : untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial
b. Pastikan balin fiksasi sudah berada pada kandung kemih.
Rasional : untuk menghindari atau mencegah terjadinya rupture uretra.
c. Jangan memaksakan masuknya kateter jka ada tahanan saat akan
memasukkannya.
Rasional : untuk menghindari terjadinya truma atau kerusakan pada uretra
23. Prosedur tindakan keperawatan

No Prinsip-Prinsip Tindakan Rasional

1 Tahap Pra Interaksi

 Melakukan verifikasi data sebelumnya  Memastikan kembali identitas

bila ada pasien dan tindakan yang akan
dilakukan untuk menghindari
kesalahan
 Mencuci tangan  Meminimalkan transmini
patogen
 Menempatkan alat didekat pasien dengan  Memudahkan dalam
benar melakukan tindakan

2 Tahap Orientasi

 Mengucapkan salam dan memperkenalkan  Mengaplikasikan perilaku islami

diri dan membina hubungan saling
percaya dengan komunikasi
terapeutik
 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan  Memberikan pemahaman
pada pasien/keluarga tentang tindakan yang akan
dilakukan
 Menanyakan kesiapan pasien  Memastikan kesedian pasien

3 Tahap Kerja

 Menjaga privasi / memasang sampiran  Menjaga agar pasien tetap

merasa privasinya aman
 Mengatur posisi pasien supinasi dan  Untuk memungkinkan akses
melepaskan pakaian bawah. yang aman dan ke daerah
genital
 Memasang perlak pengalas dan selimut  Memastikan area yang dibuka
mandi tadi tidak terpajan terlalu
lama, menjaga agar pasien

 Memakai sarung tangan bersih
 Membersihkan genetalia dengan cairan
antiseptic dan kapas sublimat
 Menganti sarung tangan steril memasang
duk steril
 Menyambungkan kateter dengan urin bag
 Memberi pelumas pada ujung kateter
 Mengarahkan penis ke atas
 Memberi aba-aba pada pasien dan
menyuruh nafas dalam
 Memasukan kateter berlahan-lahan
sedalam 15-23 cm atauhingga urine keluar
 Mengunci dengan mengisi balon dengan
aquades sesuai ukuran dan menarik sedikit
kateter keluar
 Memfixasi kateter ke arah atas / bawah
paha dan memastikan urin mengalir ke
kantong urin.
merasa privasi terjaga dan
memastikan urin tidak bocor
ke seprai.
 Mengurangi infeksi silang
 Mengurangi infeksi silang
 Mengurangi infeksi silang
 Menampung drinase uris
setelah kateter dimasukan.
 Pelumasan membantu untuk
mencegah trauma uretra dan
infeksi, serta meminimalkan
ketidaknyamanan pasien.
 Memudahkan masuknya
kateter.
 Membuat pasien sipa dan
tidak kaget saat dimasukan
kateter.
 Mengurangi ketidaknyaman
pasien dan memantau
panjangnya kateter yang
masuk hingga masuk
kandung kemih.
 Menjaga agar kateter tidak
lepas dan mencegah agar
balon tidak terjebak dalam
uretra. Inflasi yang tidak
sengaja pada balon yang
berada dalam uretra dapat
menyebabkan trauma uretra
 Memposisikan kateter agar
tidak tertarik saat pasien
mobilisasi dan memastikan

 Melepas duk pengalas dan sarung tangan
 Menganti selimut mandi dengan selimut
klien
5 Tahap Terminasi
kateter berfungsi dengan
baik.
 Mencegah dekontaminasi
lingkungan
 Mencegah dekontaminasi
lingkungan dan memberi
kenyamanan kepada pasien.

 Merapikan pasien  Mengembalikan pasien ke

posisi semula
 Membereskan alat  Mengembalikan alat
ketempatnya
 Mengucapkan hamdalah setelah tindakan  Mengaplikasikan perilaku
selesai islami
 Melakukan evaluasi tindakan  Mengetahui respon psien
setelah tindakan dilakukan
 Mendoakan pasien  Mengaplikasikan perilaku
islami
 Berpamintan dengan pasien  Menerapkan komunikasi
terapeutik
 Mencuci tangan  Meminimallkan transmisi
patogen
 Dokumentasi  Mencatat hasil tindakan

24. Respon objektif dan Subjektif

c. Respon Objektif
- Urin yang keluarg setelah pemasangan kateter yaitu 200 cc
- Urin berwarna kuning tidak ada campuran darah.
- Nadi 88x/menit, TD : 160/80 mmHg, R : 18x/menit
d. Respon Subjektif
Pasien mengatakan walaupun tidak nyaman karena ada selang yang masuk
tetapi perut bagian bawah terasa nyaman.
25. Analisa tingkat keberhasilan tindakan keperawatan :
Pemasangan kateter pada umumnya bertujuan untuk mengosongkan
kandung kemih yangdilakukan pada pasien-pasien dengan gangguan atau
hambatan dalam memenuhi eliminasi. Pada pasien ini tindakan pemasangan
kateter dilakukan karen adanya penurunan fungsi reflek kandung kemih dan
 imobilisasi dikarenakan adanya defisit neurologis. Selama proses pemasangan
kateter, hal penting yang harus dilakukan pada prosedur ini dipastikan telah
dilaksankan dengan baik. Teknik steril selama prosedur dilakukan tetap terjaga
agar tidak menimbulkan infeksi sekunder pada pasien, fiksasi balon tepat
sehingga mencegah timbulnya cedera pada uretra, serta warna urin yang keluarg
kuning dan tidak bercampur dengan darah.
26. Kekurangan tindakan keperawatan
a. Refleksi selama fase pra interaksi : melakukan dengan baik
b. Refleksi selama fase kerja : pemasangan perlak di bawah bokong tidak
dilakukan dikarenakan tida ada stok perlak kecil.
c. Refleksi selama fase terminasi : di jalani dengan baik
d. Refleksi selama fase setelah interaksi : di jalani dengan baik
- .

Purwokerto, 30 Oktober 2021

Ners muda,

Ners Muda

(Natalia Jayanti Mandasari)

Preseptor klinik,

(Primanita Ulfah,S.kep.Ns)
 ANALISA TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGAMBILAN SPESIMEN DARAH

Nama : Natalia Jayanti Mandasari Tanggal : 15 Novermber 2021

NIM : 210104070 Ruang : Cendrawasih Atas

27. Identitas klien

Nama : Ny. D
Umur : 67 Tahun
Tanggal masuk : 15 Desember 2021
28. Diagnosa medis : SNH Hipertensi
29. Tindakan keperawatan
Pengambilan spesimen darah
30. Diagnosa keperawatan
Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi
31. Indikasi tindakan keperawatan
Data yang di dapat : Klien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri lemes dan
susah bicara..
Indikasinya : kolaborasi dengan medis untuk pemantauanan hasil laboratorium.
32. Rasionalisai tindakan keperawatan :
Rasional : Pengambilan darah vena merupakan pemeriksaan penunjang untuk
mengetahui hasil laboratorium agar dapat menunjang dalam penegakkan
diagnosa medis.

33. Anatomi fisiologi dari organ yang dilakukan tindakan keperawatan :

e. Anatomi system pembulud darah vena

f. Fisiologi system pembuluh darah vena

Pembuluh darah vena merupakan pembuluh darah yang bertuga
untuk mengalirkan darah yang membawa sisa-sisa metabolisme sel seluruh
tubuh manusia menuju ke jantung kembali untuk dioksigenasi. System vena
dimulai dari ujung-ujung vena pada jarring-jaring pembuluh darah kapiler
dengan venule yang menyatu untuk membentuk vena yang berukuran lebih
besar dari venule. Seluruh vena sistemik bertujuan mengembalikan darah
dari seluruh tubuh ke atrum kanan jantung melalui tiga jalur berikut. Dari
dinding jantung menuju ke sinus coroner, dari tubuh bagian atas menuju
vena kava superior dan dari bagian bawah menuju vena kava inferior.
Vena dalam adalah vena yang mengalirkan darah dari jaringan dan
organ tubuh bagian dalam. Pada umumnya pembuluh darha vena selalu
menyertai arteri sehingga namanya sama dengan pembuluh darah arteri.
Terkecuali diberikan pada vena tertentu yang ada didalam kepala dan
kolumna spinalis. Vena superfisialis pada umumnya terletak didalam
hypodermis kulit yang mengalirkan darah ke vena bagian dalam. Biasanya
 nama vena ini tidak berkaitan atau tidak sama dengan arteri. Venous sinus
merupakan ruang pengumpul atau pertemuan darah yang dipertemukan
pada organ-organ tertentu seperti jantung. Sinus-sinus ini dilapisi
endothelium yang merupakan kelanjutan dari endothelium kapiler dan vena.
Vena dalam yang menyertai arteri lengan tangan memiliki nama yang sama
dengan nama arteri yaitu vena aksilaris, vena brakialis, radialis dan vena
ulnaris. Vena ini mengalir menuju vena subklavia.
Vena-vena superfisial pada lengan dimulai dari anastomosis vena
di tangan dan pergelangan tangan yang kemudian mengalir menuju vena
dalam. Vena sefalika kemudian mengalir ke atas di sisi lateral lengan dan
bermuara pada vena aksilaris di bagian bahu. Vena basilica kemudian
memanjang ke atas pada sisi medial posterior lengan kemudian melintang
ke sisi depan lengan tepat berada dibawah siku dan bergabung dengan vena
brakialis. Vena mediana kubiti merupakan vena yang menghubungkan
vena basilica dan vena sefalika di sisi depan siku. Lokasi ini adalah lokasi
terbaik untuk dilakukan pengambilan sampel darah melalui venapunktur.

34. Alat dan bahan yang digunakan :

a. Spuit dan jarum steril
b. Kapas alcohol
c. Vacuete (tabung untuk mengambil darah)
d. Perlak
e. Torniquet
f. Begkok
g. Plester dan gunting
h. Handscun

35. Prinsip-prinsip tindakan

a. Melakukan tekhnik aseptic dan antiseptic
b. Menerapkan safety pasien. Mengecek Kembali nama pasien, dan jenis
 pemeriksaan darah yang akan dilakukan

36. Prosedur tindakan keperawatan

No. Tindakan Keperawatan Rasional tindakan

1 Pemakaian APD serta menggunakan prinsip streril, tidak Mencegah terjadinya infeksi
menggunakan barang bekas pakai, dan cuci tangan silang

2 Segera buang alat dissposible setelah digunakan Mencegah tertusuk jarum

4 Memperhatikan Label pada tabung darah dengan rekam Mencegah terjadinya

medic dan nama pasien, gunakan pen waterproof agar kesalahan atau tertukar
tulisan pada label tidak cepat hilang

5 Komunikasi terapeutik, bertanya mengenai bagian mana Mencegah cedera pada pasien
yang mau ditusuk, pengalaman pengambilan darah vena saat proses pengambilan darah
(sudah berapa kali), memperhatikan bagian yang ditusuk vena
(jangan sampai ada luka dll)

6 Pemilihan vena yang tepat Pemilihan vena yang tepat

berada pada urutan :

- Medial cubital : vena

prioritas
- Vena cephalic : pilihan
kedua
- Vena brachialis :
pilihan terakhir
7 Palpasi vena Merasakan lokasi penusukan
sehingga klien hanya satu kali
tusuk

8 Inspeksi daerah penusukan Untuk menghindari penusukan

pada daerah sclerosis, vena
yang berliku, vena trombotik,
vena yang rapuh, dan phlebitis.

Pada pasien yang terpasang av

shunt, tidak diperkenankan
untuk menusuk di area tersebut
karena dapat membuat
pembuluh darah klien pecah.
 9 Tourniquet tidak boleh terpasang lebih dari satu menit Menghindari hemolysis,
ptekie, dan hemokonsentrasi

10 Memperhatikan jenis spoit yang akan digunakan dengan Menghindari kesalahan

order pemeriksaan pemeriksaan

18 Posisi menusuk jarum 15-30o Leluasa dalam menusuk,

mengurangi tekanan saat
menusuk vena, untuk
mendapatkan darah yang
terbaik

18 Gunakan teknik one hand saat menutup jarum Menghindari tertusuk jarum

37. Respon objektif dan Subjektif

e. Respon Objektif
- Pasien tampak tenang
- Jarum masuk tepat ke dalam pembuluh darah vena dan tidak
terjadipembengkakakn pembuluh darah vena.
f. Respon Subjektif
Pasien mengatakan sakit pada saat penusukan jarum.

38. Analisa tingkat keberhasilan tindakan keperawatan :

Pemeriksaan darah rutin merupakan salah satu pemeriksaan yang wajib
dilakukan untuk pasien. Hal ini dikarenakan hasil dari laboratorium dapat
menunjang penegakkan diagnosa dan proses asuhan keperawatan. Tindakan
 pengambilan specimen darah pada pasien berjalan dengan lancer dan aman.
Tidak terjadi pembengkakkan pada pembuluh darah vena.
39. Kekurangan tindakan keperawatan
e. Refleksi selama fase pra interaksi : melakukan dengan baik
f. Refleksi selama fase kerja : di jalani dengan baik
g. Refleksi selama fase terminasi : di jalani dengan baik
h. Refleksi selama fase setelah interaksi : di jalani dengan baik

Purwokerto, 15 Desember 2021

Ners muda,

Ners Muda

(Natalia Jayanti Mandasari)

Preseptor klinik,

( )
 ANALISA TINDAKAN KEPERAWATAN
TEKNIK RELAKSASI NAFAS DALAM

Nama : Natalia Jayanti Mandasari Tanggal : 4 Desember 2021

NIM : 210104070 Ruang : Cendrawasih Atas

40. Identitas klien

Nama : Nn.A
Umur : 20 Tahun
Tanggal masuk : 3 Desember 2021
41. Diagnosa medis : Kolik Abdomen
42. Tindakan keperawatan
Teknik relaksasi nafas dalam.
43. Diagnosa keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
44. Indikasi tindakan keperawatan
Data yang di dapat : Klien mengatakan nyeri di perut.
Indikasinya : Teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa tidak nyaman atau
nyeri.
45. Rasionalisai tindakan keperawatan :
Rasional : nyeri atau rasa tidak nyaman yangdiorasakan oleh klien merupakan
nyeri yang timbul karena adanya infeksi virus. Hal ini dapat dikurangi dengan
tindakan nonfarmakologi yaitu Teknik relaksasi nafas dalam. Teknik distraksi
autogenik dalam merupakan suatu bentuk asuhan keperawatan, yang dalam hal
ini perawat mengajarkan kepada klien bagaimana cara melakukan napas dalam,
napas lambat (menahan inspirasi secara maksimal) dan bagaimana
menghembuskan napas secara perlahan.

46. Anatomi fisiologi dari organ yang dilakukan tindakan keperawatan :

 g. Anatomi system pernafasan

h. Fisiologi saluran pernafasan

47. Alat dan bahan yang digunakan :

Tidak alat khusus untuk Teknik ini. Handrub dan tissue tangan untuk menjaga
kontaminasi silang antara perawat dan pasien.
48. Prinsip-prinsip tindakan
Prinsip yang mendasari penurunan nyeri oleh teknik distraksi dan
relaksasi terletak pada fisiologi sistem syaraf otonom yang merupakan bagian
dari sistem syaraf perifer yang mempertahankan homeostatis lingkungan
internal individu. Pada saat terjadi pelepasan mediator kimia seperti bradikinin,
prostaglandin dan substansi, akan merangsang syaraf simpatis sehingga
menyebabkan vasokostriksi yang akhirnya meningkatkan tonus otot yang
 menimbulkan berbagai efek seperti spasme otot yang akhirnya menekan
pembuluh darah, mengurangi aliran darah dan meningkatkan kecepatan
metabolisme otot yang menimbulkan pengiriman impuls nyeri dari medulla
spinalis ke otak dan dipersepsikan sebagai nyeri. Bentuk pernapasan yang
digunakan pada prosedur ini adalah pernapasan diafragma yang mengacu pada
pendataran kubah diagfragma selama inspirasi yang mengakibatkan
pembesaran abdomen bagian atas sejalan dengan desakan udara masuk selama
inspirasi
49. Prosedur tindakan keperawatan

No. PrinsipTindakan Rasional

1. Cuci tangan. Mencegah transmisi mikroorganisme

2. Beri salam kepada klien.
3. Jelaskan maksud dan prosedur melakukan
latihan napas dalam.
4 Memberi kesempatan kepada pasien untuk
bertanya bila ada sesuatu yang kurang
dipahami/jelas
5 Atur posisi pasien agar rileks tanpa adanya
beban fisik
6 Instruksikan klien untuk melakukan tarik
nafas dalam sehingga rongga paru berisi
udara
Menerapkan etika keperawatan.
Klien paham tujuan tindakan
tersebut.
Menghindari kesalah pahaman
tentangpen jelasan perawat
Posisi yang nyaman dapat
menambah rasa rileks
Memaksimalkan tarikan nafas/
memaksimalkan ekspansi paru
Secara fisiologis, keadaan
relaksasi ditandai dengan penurunan
kadar
epinefrin dan non epinefrin dalam
darah,
penurunan frekuensi denyut jantung
(sampai
mencapai 24 kali per menit),
penurunan
tekanan darah, penurunan frekuensi
nafas

7 Instruksikan klien dengan cara perlahan
dan menghembuskan udara
membiarkannya keluar dari setiap bagian
anggota tubuh, pada saat bersamaan minta
klien untuk memusatkan perhatiannya
padase suatu hal yang indah dan
merasakan betapa nikmat rasanya
8 Instruksikan klien buat bernafas dengan
irama normal beberapasaat (1-2 menit)
9 Instruksikan klien untuk kembali menarik
nafas dalam, kemudian menghembuskan
dengan cara perlahan dan merasakan saat
ini udara mulai mengalir dari tangan, kaki,
menuju ke paru-paru seterusnya udara dan
rasakan udara mengalir keseluruh bagian
anggota tubuh
10 Minta klien nuntuk memusatkan perhatian
pada kaki dan tangan, udara yang mengalir
dan merasakan keluar dariujung-ujung jari
tangan dan kaki dan rasakan
kehangatannya
11 Instruksikan klien untuk mengulangi
teknik-teknik ini apabila rasa nyeri
kembali lagi
(sampai 4-6 kali per menit),
penurunan
ketegangan otot, metabolisme
menurun,
vasodilatasi dan peningkatan
temperatur
padaextermitas (Rahmayati, 2010).
Teknik relaksasi nafas dalam akan
lebih efektif bila dikombinasikan
dengan
beberapa teknik lainnya, seperti
guided
imagery. Guided imagery
merupakan teknik
yang menggunakan imajinasi
seseorang
untuk mencapai efek positif tertentu
(Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever,
2010).Teknik
Klien melakukan nafas dalam yang
efektif.
Teknik relaksasi nafas dalam akan
lebih efektif bila dikombinasikan
dengan
beberapa teknik lainnya, seperti
guided imagery. Guided imagery
merupakan teknik
yang menggunakan imajinasi
seseorang untuk mencapai efek
positif tertentu (Smeltzer, Bare,
Hinkle, & Cheever,
Klien dapat merasakan aliran udara
yang di hirup sehingga menambah
rasa tenang
Klien dapat terlatih untuk melakukan
tindakan relaksasi nafas dalam
12 Setelah klien mulai merasakan ketenangan, Klien dapat melakukan latihan ini
minta klien untuk melakukan secara secara mandiri bila mengalami nyeri
mandiri
13 Berpamitan dengan klien Menerapkan etika keperawatan.
14 Cuci tangan Mencegah transmisi mikroorganisme

50. Respon objektif dan Subjektif

g. Respon Objektif
- Pasien tampak masih meringis menahan sakit di dada. N : 92x/menit.
TD : 110/80mmHg
- Skala nyeri 4-5
- Tidak ada proses tersedak.
h. Respon Subjektif
Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah melakukan Teknik nafas dalam
walaupun sedikit, skala nyeri 4-5
51. Analisa tingkat keberhasilan tindakan keperawatan :
Bahwa tujuan teknik relaksasi napas dalam autogenik dalam adalah
untuk meningkatkan ventilasi alveoli, memelihara pertukaran gas, mencegah
atelektasi paru, meningkatkan efesiensi batuk, mengurangi stress baik stress fisik
maupun emosional yaitu menurunkan intensitas nyeri dan menurunkan
kecemasan. Selain itu juga nafas dalam merupakan salah satu intervensi yang
diagunakan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan, karena pemberian
relaksasi nafas dalam tidak memerlukan alat dan juga waktu yang tidak lama.
Dalam hal ini saya memberikan teknik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri
di kepala yang dirasakan oleh pasien. Teknik relaksasi nafas dalam autogenik
yang saya berikan cukup membantu dalam megurangi nyeri yang dirasakan
pasien

52. Kekurangan tindakan keperawatan

i. Refleksi selama fase pra interaksi : melakukan dengan baik
j. Refleksi selama fase kerja : di jalani dengan baik
k. Refleksi selama fase terminasi : di jalani dengan baik
l. Refleksi selama fase setelah interaksi : di jalani dengan baik

Purwokerto, 4 Desember 2021

Ners muda,

Ners Muda

(Natalia Jayanti Mandasari)

Preseptor klinik,

( )
 SATUAN ACARA PENYULUHAN( S A P )

Tema : STROKE

Sasaran : Tn.M dan keluarga

Hari / Tanggal : Kamis, 2 Desember 2021

Tempat : Ruang Cendrawasih Atas

Waktu : 30 menit

Penyuluh : Natalia Jayanti Mandasari

A. Analisa Situasi

Pengetahuan keluarga terhadap penyakit Stroke masih kurang

khususnya pada tingkat pemahaman, sehingga penanganan pada
penyakit ini sangat berpengaruh terhadap tingkat kesembuhan klien itu
sendiri.
B. Tujuan Penyuluhan
1. Tujuan Umum

Setelah diberikan penyuluhan selama 30 menit diharapkan keluarga

mampu memahami tentang penyakit stroke.
2. Tujuan Khusus

Setelah mengikuti penyuluhan selama 30 menit, keluarga di harapkan

mampu:

- Menjelaskan pengertian penyakit stroke

- Menjelaskan gejala stroke
- Menjelaskan penyebab stroke
- Menjelaskan pencegahan stroke
 - Menjelaskan cara perawatan keluarga dengan stroke

C. Pokok Bahasan

1. Pengertian penyakit stroke

2. Gejala stroke
3. Penyebab stroke
4. Pencegahan stroke
5. Cara perawatan keluarga dengan stroke

D. Metode

1. Ceramah

2. Tanya jawab

3. Demonstrasi
E. Media / Alat Bantu
1. Leaflet tentang Pengertian penyakit stoke, gejala stroke,
penyebab stroke, bahayastroke, pencegahan stroke, cara
perawatan keluarga dengan stroke
2. Tensimeter dan Stetoskop
F. Kegiatan Penyuluhan
K e g i a t an
Waktu Tahap kegiatan
Penyuluh Sasaran
 Pendahuluan a. .Membuka acara dengan Menjawab salam
mengucapkan salam kepada keluarga
Memperkenalkan diri kepada
keluarga
Memperhatikan penyuluh
b. .Menyampaikan topik, maksud dan

5 menit tujuan penkes kepada keluarga

Mendengarkan penyuluh
c. Kontrak waktu untuk kesepakatan
menyampaikan topik dantujuan.
pelaksanaan penkes dengan keluarga
Menyetujui kesepakatan waktu
pelaksanaan penkes
Kegiatan inti a. .Menggali kemampuan keluarga tentang Menyampaikan pengetahuannya
materi yang akandisampaikan. tentang materipenyuluhan
b. Memberikan penjelasan tentang materi Mendengarkan penyuluh
yang akan diberikan kepada keluarga menyampaikan materi
dengan menggunakan leaflet
c. .Memberikan kesempatan kepada
15 menit keluarga untuk bertanya. Bertanya tentang materi yangtelah
d. Memberikan pertanyaan kepada diberikan
e. sasaran tentang materi yang sudah Menjawab pertanyaan
disampaikan penyuluh

5 menit Penutup a. Menyimpulkan dan Mendengarkan

mengklarifikasimateri penyuluhan yang
telahdisampaikan kepada sasaran
b. Membuat perencanaan dari materi yang Menyepakati perencanaan
telah disampaikan tindak lanjut.
c. Menutup acara dan mengucapkan Mendengarkan penyuluh
salam penutup serta terimakasih menutup acara dan menjawab
salam
G. Evaluasi

1. Keluarga dapat menjelaskan tentang pengertian penyakit stoke

2. Keluarga dapat menjelaskan tentang gejala stroke
3. Keluarga dapat menjelaskan tentang penyebab stroke
4. Keluarga dapat menjelaskan tentang bahaya stroke
5. Keluarga dapat menjelaskan tentang pencegahan stroke
6. Keluarga dapat menjelaskan tentang cara perawatan keluarga dengan
stroke
H. Lampiran

- Materi

- Leaflet
 MATERI PENYULUHAN

A. PENGERTIAN PENYAKIT STROKE

Stroke adalah kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang

disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang dan bisa
terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama
24 jam atau lebih yang menyebabakan cacat berupa kelumpuhan anggota
gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk
kecacatan lain hingga menyebabkan kematian (Mutiarasari, 2019).

Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu
bagian otak tiba-tiba terganggu, karena sebagian selsel otak mengalami
kematian akibat gangguan aliran darah karena sumbatan atau pecahnya
pembuluh darah otak. Dalam jaringan otak, kurangnya aliran darah
menyebabkan serangkaian reaksi biokimia yang dapat merusakan atau
mematikan sel-sel saraf otak (Kemenkes, 2018 dalam Siswanti, 2021).
B. GEJALA STROKE
- Kelumpuhan pada wajah atau perot
- Kelemahan angota badan secara mendadak
- Kesulitan menelan
- Kesemutan
- Tiba-tiba tidak sadarkan diri
- Gangguan dalam bicara
- Pusing, mual muntah nyeri kepala
- Ganguan penglihatan
- Penurunan konsentrasi
- Rasa takut, marah

C. PENYEBAB STROKE
a. Faktor yang tidak bisa diubah
1. Usia tua
2. Jenis kelamin laki-kali
3. Ras
4. Riwayat keluarga
5. Riwayat stroke sebelumnya
b. Faktor yang bisa diubah
1. Hipertensi
2. Diabetes melitus
3. Dislipidemia (kadar kolesterol tinggi)
4. Merokok
5. Konsumsi alkohol
6. Obesitas (Susilawati & SK, 2018)

D. PENCEGAHAN STROKE

1. Hipertensi merupakan factor risiko penting karena sering timbul tanpa

gejala. Hipertensi dapat diatasi dengan obat anti hipertensi, diet rendah
garam kaya sayur dan buah, olah raga teratur dan cukup.

2. Gangguan irama jantung sering diderita usia lanjut diatas 60 th, juga pada
penderita hipertensi. Pada gangguan irama jantung ini, penting bagi pasien
 mendapatkan pengobatan bertujuan mencegah timbulnya bekuan darah.

3. Kadar kolesterol yang tinggi dapat diatur dengan obat kolesterol, diet
yang baik dan benar.
4. Penderita diabetes mellitus diharapkan dapat menjaga kadar gulanya
senormal mungkin. Nutrisi dan diet dianjurkan agar membatasi asupan
kalori dari lemak jenuh. Karbohidrat yang digunakan sebaiknya dari
jenis yang mengandungbanyak serat makanan.
5. Obesitas dapat diatasi dgn diet sehat dan olah raga.

6. Hindari/stop rokok. Merokok dapat meningkatkanrisiko stroke hingga

50 %, risiko bekas perokok akan sama denganorang tidak merokok.

7. Konsumsi alkohol sebaiknya dihindari. Kalau bisakebiasaan itu

dihilangkan.

8. Penghentian pemakaian kontrasepsi oral padawanita yang merokok

E. CARA PERAWATAN KELUARGA DENGAN STROKE

Beberapa Latihan yang dapat dilakukan di rumah untuk penderita stroke yaitu
(Sholihani et al., 2021) :
1. Melakukan latihan rentang gerak secara pasif /ROM (Range
Of Motion) padasetiap persendian pasien.

Instruksi umum dilakukannya ROM:

 Idealnya latihan ini dilakukan sekali sehari.
 Lakukan masing-masing gerakan sebanyak 10 hitungan,
latihan dilakukandalam waktu 30 menit.
 Mulai latihan secara perlahan, dan lakukan latihan secara bertahap.

 Usahakan sampai mencapai gerakan penuh , tetapi

jangan memaksakangerakan.
 Jangan memaksakan suatu gerakan pada pasien, gerakan
hanya sampai padabatas yang ditoleransi pasien.
 Macam ROM:
1) ROM pasif : Latihan yang dilakukan dengan bantuan orang lain.
ROM pasif dilakukan karena pasien belum mampu menggerakkan
anggota badansecara mandiri.
2) ROM Aktif : Pasien menggunakan ototnya untuk melakukan
gerakansecara mandiri.

Gerakan Rom Pasif Pada Anggota Gerak Bawah:

1. Pangkal paha dan lutut di tekuk (fleksi):

Keterangan 1: pegang kaki pasien seperti gambar, tekuk kaki ke arah dada,
kemudian kembalikan seperti posisi semula.
2. Rotasi (perputaran) pangkal paha.

Keterangan 2: Dekatkan kaki pasien pada pelatih, kemudian putar

ke arahdalam.
3. Gerakan pinggul menjauhi tubuh:
Keterangan 3: Tempatkan tangan kanan pelatih di bagian pergelangan
kaki pasien dan tangan kiri di bawah lutut. Tarik kaki menjauhi tubuh
dan kembalikan seperti posisi semula lagi.

4. Perputaran pergelangan kaki:

Keterangan 4: Pegang pergelangan kaki pasien seperti gambar dan

putar kearah dalam.
5. Gerakan jari kaki di tekuk dan di tarik ke arah muka

(fleksi danekstensi):

Keterangan 5: pegang jari-jari pasien dan tekuk ke arah telapak tangan

dankembalikan ke arah muka pasien.

6. Tarikan tumit:
 Keterangan 6: Tarik tumit ke arah luar, dan bagian atas ke arah dalam.
Kemudian ulangi ke arah yang berlawanan seperti gambar di bawah
ini
7. Perputaran daerah lumbar:

Atau

8. Tarikan lutut:

Keterangan 8: Tarik lurus bagian kaki dan kembalikan ke posisi semula.

Gerakan Rom Pasif Pada Anggota Gerak Bagian Atas:

1. Fleksi dan ekstensi bagian siku:

Keterangan 1: Pegang lengan atas dan bawah pasien, angkat lurus
dankemudian kembali ke posisi semula.

2. Fleksi dan ekstensi bahu:

Keterangan 2: luruskan dan gerakkan tangan ke arah atas kemudian

kembalike posisi semula.

3. Perputaran dalam dan luar pada bahu:

Keterangan 3: Pegang tangan pasien seperti gambar, dan lakukan gerakan

memutar ke dalam dan ke luar.
4. Gerakan horisontal bahu yang menjauhi sumbu tubuh.

Caranya: tempatkan kedua tangan seperti gambar, pasien merasakan

seperti adanya tarikan di dada.

Dilanjutkan gerakan:
5. Rotasi (perputaran leher).

Caranya: Putar leher ke kanan kemudian ke kiri, usahakan supaya leher

menyentuh bahu apabila pasien mampu, tetapi kalau tidak mampu
maka latihan disesuaikan kondisi pasien.

6. Gerakan menekuk leher:

7. Fleksi - ekstensi jari-jari dan pergelangan tangan:

Gerakkan jari dan pergelangan tangan ke arah muka, kemudian berganti ke

arah yang berlawanan.

8. Fleksi dan ekstensi ibu jari:

Keterangan 8: Tekuk ibu jari dan kembali seperti semula.

2. Melakukan perubahan posisi pada tubuh pasien dalam waktu

minimal 2-3jam(miring kanan, miring kiri, telentang ataupun
tengkurap).
3. Cara Latihan Duduk Dan Berjalan :

DAFTAR PUSTAKA
Mutiarasari, D. (2019). Ischemic Stroke: Symptoms, Risk Factors, and Prevention.
Jurnal Ilmiah Kedokteran Medika Tandulako, 1(1), 60–73.

Sholihani, R. F., Waluyo, A., & Irawati, D. (2021). Latihan ROM Pasif Unilateral
dan Bilateral Terhadap peningkatan Kekuatan Otot Akibat Stroke Iskemik.
Jurnal Keperawatan Silampari, 4, 706–717.
https://emea.mitsubishielectric.com/ar/products-solutions/factory-
automation/index.html

Siswanti, H. (2021). Kenali Tanda Dan Bahaya Stroke (I. Puspita (ed.); Pertama).
MU Press.

Susilawati, F., & SK, N. (2018). Faktor Resiko Kejadian Stroke. Jurnal Ilmiah
Keperawatan Sai Betik, 14(1), 41. https://doi.org/10.26630/jkep.v14i1.1006
44
45
46
 ANALISA TINDAKAN KEPERAWATAN

PEMASANGAN KATETER URINE

Nama : Natalia Jayanti Mandasari Tanggal : 29 November 2021

NIM : 210104070 Ruang : Cendrawasih Atas

53. Identitas klien

Nama : Tn.S
Umur : 67 Tahun
Tanggal masuk : 29 November 20
54. Diagnosa medis : SNH, HT
55. Tindakan keperawatan
Pemberian obat injeksi secara intravena
56. Diagnosa keperawatan
Gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan disfungsi neurologis
57. Indikasi tindakan keperawatan
Data yang di dapat : Klien mengatakan tangan dan kaki sebelah kanan lemes
dan susah digerakkan..
Indikasinya : kolaborasi dengan dokter unutk pemberian obat injeksi secara
intravena.
58. Rasionalisai tindakan keperawatan :
Rasional : Suatu tindakan memberikan suntikan melalui pembuluh darah vena
atau IV line/ chateter.

47
59. Anatomi fisiologi dari organ yang dilakukan tindakan keperawatan :
i. Anatomi system pembulud darah vena

j. Fisiologi saluran pembuluh darah vena untuk pemasangan infus

Injeksi dalam pembuluh darah menghasilkan efek tercepat dalam

waktu 18 detik, yaitu waktu satu peredaran darah, obat sudah tersebar ke
48
 seluruh jaringan. Tetapi, lama kerja obat biasanya hanya singkat. Cara ini
digunakan untuk mencapai penakaran yang tepat dan dapat dipercaya, atau
efek yang sangat cepat dan kuat. Tidak untuk obat yang tak larut dalam
air atau menimbulkan endapan dengan protein atau butiran darah.
Bahaya injeksi intravena adalah dapat mengakibatkan
terganggunya zat-zat koloid darah dengan reaksi hebat, karena dengan cara
ini “benda asing” langsung dimasukkan ke dalam sirkulasi, misalnya
tekanan darah mendadak turun dan timbulnya shock. Bahaya ini lebih
besar bila injeksi dilakukan terlalu cepat, sehingga kadar obat setempat
dalam darah meningkat terlalu pesat. Oleh karena itu, setiap injeksi i.v
sebaiknya dilakukan amat perlahan, antara 50-70 detik lamanya.

60. Alat dan bahan yang digunakan :

a. Spuit dengan jarumnya

b. Alcohol swab
c. Kikir ampul
d. Obat yang akan disuntikkan
e. Pengalas
f. Bengkok
g. Torniquet
h. Handscoon bersih

61. Prinsip-prinsip tindakan

a. Melakukan tekhnik aseptic dan antiseptic
b. Prinsip 7B (Benar pasien, benar obat, benar dosis, benar waktu, benar
cara, benar dokumentasi, benar informasi)

62. Prosedur tindakan keperawatan

No Prinsip-Prinsip Tindakan Rasional

1 Tahap Pra Interaksi

49
  Melakukan verifikasi data  Memastikan kembali identitas pasien
sebelumnya bila ada dan tindakan yang akan dilakukan
untuk menghindari kesalahan
 Mencuci tangan  Meminimalkan transmini patogen

 Menempatkan alat didekat pasien  Memudahkan dalam melakukan

dengan benar tindakan

2 Tahap Orientasi

 Mengucapkan salam dan  Mengaplikasikan perilaku islami dan

memperkenalkan diri membina hubungan saling percaya
dengan komunikasi terapeutik
 Menjelaskan tujuan prosedur  Memberikan pemahaman tentang
tindakan pada pasien/keluarga tindakan yang akan dilakukan
 Menanyakan kesiapan pasien  Memastikan kesedian pasien

3 Tahap Kerja

 Menjaga privasi / memasang  Menjaga agar pasien tetap merasa

sampiran privasinya aman
 Memakai sarung tangan bersih  Mengurangi infeksi silang

 Memasang perlak pengalas  Memastikan agar jika terjadi cairan

obat kelaur tidak membasahi seprai.
 Baca etiket (nama pasien,  Menjaga keamanan pasien
obat, dosis,cara dan waktu)

 Pasang tourniquet (k/p),  Mengurangi infeksi silang

Desinfektan area suntikan
dengan alkohol swab secara
melingkar, dari arah dalam ke
luar dan diameter 5 cm l
 Tusukan jarum dengan sudut  Agar jarum tidak menembus keluarg
45 deraja selan kateter Iv.
 Lakukan aspirasi, bila ada  Memastikan obat masuk ke
darah yang keluar, tourniquet pembuluh darah vena.
dilepas dan obat dimasukan
pelan-pelan
 Cabut jarum dan usap kulit  Mengurangi infeksi silang
bekas tusukan dengan
alcohol swab
5 Tahap Terminasi

50
  Merapikan pasien  Mengembalikan pasien ke posisi
semula
 Membereskan alat  Mengembalikan alat ketempatnya

 Mengucapkan hamdalah setelah  Mengaplikasikan perilaku islami

tindakan selesai
 Melakukan evaluasi tindakan  Mengetahui respon psien setelah
tindakan dilakukan
 Mendoakan pasien  Mengaplikasikan perilaku islami

 Berpamintan dengan pasien  Menerapkan komunikasi terapeutik

 Mencuci tangan  Meminimallkan transmisi patogen

 Dokumentasi  Mencatat hasil tindakan

63. Respon objektif dan Subjektif

i. Respon Objektif
- Pasien tampak tenang
- Aspirasi saat akan memasukan obat injeksi keluarg darah, menandakan
obat masuk ke pembuluh darah vena dengan baik.
j. Respon Subjektif
Pasien mengatakan tidak sakit saat disuntikan obat..
64. Analisa tingkat keberhasilan tindakan keperawatan :

Injeksi intravena merupakan pemberian obat dengan memasukkan cairan ke

dalam pembuluh darah vena menggunakan spuit. Saat melakukan injeksi pada
pasien melalui infusnya dilakukan dengan hati-hati, adapun obat yang
diinjeksikan adalah mecobalamin injeksi 1 ampul 4 mg/2 ml
.
65. Kekurangan tindakan keperawatan
m. Refleksi selama fase pra interaksi : melakukan dengan baik
n. Refleksi selama fase kerja : di jalani dengan baik
o. Refleksi selama fase terminasi : di jalani dengan baik

51
p. Refleksi selama fase setelah interaksi : di jalani dengan baik

Purwokerto, 30 Oktober 2021

Ners muda,

Ners Muda

(Natalia Jayanti Mandasari)

Preseptor klinik,

(Primanita Ulfah,S.kep.Ns)

52