SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

SURAT ELEGIBILTAS PESERTA (SEP)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tn. MAWARDI
RMK : 01 51 61 16
No. SEP : 1701R0011222V001062
Tanggal SEP : 03 – 12 - 2022
Ruangan : EDELWEIS

Menerangkan bahwa pasien yang tersebut diatas, telah kehilangan SEP lembar
putih aslinya dikarenakan Tercecer

Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar pihak terkait dapat memakluminya.

Mengetahui, Banjarmasin, 30 Mei 2023

Ketua TIM JKN RSUD Ulin Kepala Ruang Edelweis

Dr. Kenanga MS, Sp. An Indra Budi, Ners. M. Kep

NIP. 19741108 200212 2 003 NIP. 19800703 199903 1 001
 SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN
SURAT ELEGIBILTAS PESERTA (SEP)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ny. JUNIATI DJUARI
RMK : 10 23 04 51
No. SEP : 1701R0010123V006107
Tanggal SEP : 13 – 01 – 2023
Ruangan : EDELWEIS

Menerangkan bahwa pasien yang tersebut diatas, telah kehilangan SEP lembar
putih aslinya dikarenakan Tercecer

Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar pihak terkait dapat memakluminya.

Mengetahui, Banjarmasin, 30 Mei 2023

Ketua TIM JKN RSUD Ulin Kepala Ruang Edelweis

Dr. Kenanga MS, Sp. An Indra Budi, Ners. M. Kep

NIP. 19741108 200212 2 003 NIP. 19800703 199903 1 001