KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BEKASI

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TAMBUN SELATAN
Jl. Sultan Hasanudin No. 249 Kec. Tambun Selatan, Telp 0

Model N10
Nomor : 1670/KUA.10.06.03/PW.01/09/2023 13 September 2023
Nomor Pendaftaran : ND00633216071092023
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA CIBITUNG KABUPATEN BEKASI

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke
kantor kami seorang Laki - Laki
NIK : 3216063004970005
Nama : SERGIAN GIARTARA RAHARJA. S
Bin - Binti : Budi Raharja. S
Tempat / Tanggal Lahir : Bekasi, 30 April 1997
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Tempat Tinggal : Jl Pendidikan 3 No 41 Kp Tambun Rt 003/001 Tambun - Tambun Selatan
Status Perkawinan : Belum Kawin

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan

NIK : 3216074112970008
Nama : AZZA ULA PUTRI ANDANI
Bin - Binti : Andi Abdul Nasir
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 01 Desember 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Tempat Tinggal : Villa Mutiara Jaya Blok M35/06 Rt 008/009 Wanajaya Cibitung
Status Perkawinan : Belum Kawin

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala/Penghulu

H. AKHMAD SYARIF HIDAYAT, S.Ag.