LAPORAN KASUS

Tuberkulosis Paru Aktif dengan Diabetes Melitus

Disusun oleh:
dr. Imelda

Pembimbing:
dr. Fedly Aristian

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP INDONESIA

PUSKESMAS SUNGAI SELAN
PROVINSI BANGKA BELITUNG
2022 – 2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus
TB Paru Aktif dengan Diabetes Melitus

Oleh:
dr. Imelda

Telah diterima sebagai salah satu syarat program

Internsip Dokter Indonesia di Puskesmas Sungai Selan
pada Agustus 2023

Pendamping

dr. Fedly Aristian

ii
 LEMBAR PENILAIAN PRESENTASI LAPORAN KASUS
DOKTER INTERNSHIP PERIODE NOVEMBER 2022/2023
PUSKESMAS SUNGAI SELAN

NAMA : IMELDA
ASAL FK : UNIVERSITAS PADJADJARAN
HARI/TANGGAL : KAMIS, 31 AGUSTUS 2023
JUDUL : TB PARU AKTIF DENGAN DIABETES MELITUS

No. Variabel yang dinilai Bobot Nilai

1. MAKALAH
a. Tata tulis
b. Sumber kepustakaan
c. Relevansi isi
2. PRESENTASI
a. Penyampaian materi
dan kasus
b. Penguasaan materi
c. Slide presentasi
3. DISKUSI
a. Kemampuan membuat
keputusan
b. Argumentasi
c. Rasionalisasi jawaban
TOTAL
NILAI AKHIR

Keterangan:
A: 81-200 B:61-80 C: 41-60 D: 21-40 E: 0-20

Catatan untuk perbaikan:

Sungai Selan, 31 Agustus 2023

Dokter Pembimbing

dr. Fedly Aristian

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................................................... ii

DAFTAR ISI......................................................................................................................................... iv
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................................................. v
DAFTAR TABEL ................................................................................................................................ vi
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................................................... 3
2.1 Anatomi dan Fisiologi Paru .......................................................................................................... 3
2.1.1 Anatomi Paru ......................................................................................................................... 3
2.1.2 Fisiologi Paru ......................................................................................................................... 5
2.2 Tuberkulosis (TB) ......................................................................................................................... 6
2.2.1 Definisi................................................................................................................................... 6
2.2.2 Etiologi................................................................................................................................... 6
2.2.2 Transmisi dan Faktor Risiko .................................................................................................. 6
2.2.3 Patogenesis ............................................................................................................................. 7
2.2.4 Manifestasi Klinis .................................................................................................................. 9
2.2.5 Klasifikasi TB ...................................................................................................................... 11
2.2.6 Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang................................................................................ 12
2.2.7 Tata Laksana ........................................................................................................................ 14
2.2.8 Tuberkulosis dengan Diabetes Melitus ................................................................................ 16
2.2.9 Prognosis .............................................................................................................................. 16
2.2.10 Pencegahan ........................................................................................................................ 17
BAB III LAPORAN KASUS..................................................................................................... 18
3.1 Identitas Pasien ........................................................................................................................... 18
3.2 Anamnesis ................................................................................................................................... 18
3.3 Pemeriksaan Fisik ....................................................................................................................... 20
3.4 Pemeriksaan Penunjang .............................................................................................................. 21
3.5 Diagnosis................................................................................................................................. 22
3.6 Tata Laksana ........................................................................................................................... 22
3.6 Follow-up ................................................................................................................................ 23
BAB IV DISKUSI KASUS ........................................................................................................ 25
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................ 27

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2. 1 Pembagian lobus paru dan komponennya .......................................................................... 3

Gambar 2. 2 Cabang trakeobronkial paru ............................................................................................... 4
Gambar 2. 3 Vaskularisasi paru-paru ...................................................................................................... 5
Gambar 2. 4 Bakteri tahan asam di bawah mikroskop............................................................................ 6
Gambar 2. 5 Gambaran radiologis TB Paru .......................................................................................... 10
Gambar 2. 6 Alur diagnosa TB paru ..................................................................................................... 13

v
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Dosis rekomendasi OAT lini pertama dewasa ....................................................................... 14

Tabel 2. Pengelompokkan hasil pengobatan TB .................................................................................. 15

vi
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium

tuberculosis (M. TB) yang mengenai parenkim paru (TB paru) maupun organ lain (TB ekstra
paru). Tuberkulosis merupakan penyakit kronik yang menular lewat udara melalui percik renik.
Selain menginfeksi parenkim paru, banteri penyebab TB juga memiliki kemampuan
menginfeksi organ lain seperti pleura, kelenjar limfe, tulang, dan lainnya.

Menurut data World Health Organization (WHO) pada tahun 2021 diperkirakan 10,6
juta orang terdiagnosis TB di seluruh dunia dengan regio Asia Tenggara sebagai daerah dengan
prevalensi tertinggi (45%). Tiga negara dengan angka insidensi TB tertinggi di antaranya India
(28%), Indonesia (9,2%), dan China (7,4%). Tuberkulosis menjadi penyakit penyebab
kematian tertinggi ke-13 di dunia dan penyebab kematian tertinggi ke-2 akibat penyakit infeksi
setelah COVID-19. Peringkat ini bahkan berada di atas jumlah kematian akibat HIV dan AIDS.
Pada tahun 2021 1,6 juta orang mengalami kematian karena TB. Padahal TB merupakan
penyakit yang dapat disembuhkan dan dapat dicegah. Diperkirakan sekitar 74 juta nyawa
berhasil diselamatkan melalui diagnosis dan tatalaksana TB yang tepat pada rentang tahun
2000-2021.
Meski sudah banyak dilakukan penelitian dan ditemukan metode pengobatan untuk
kasus TB, pengendalian TB masih dianggap sebagai tantangan besar terlebih dengan adanya
MDR-TB. Setelah era MDGs berakhir pada tahun 2015, TB masih menjadi perhatian pada era
SDGs. Hal ini tertuang pada tujuan SDGs nomor 3 terkait kesehatan dengan harapan
terciptanya kehidupan yang sehat dan kesejahteraan bagi semua usia. Lebih ditekankan lagi
pada upaya untuk menghentikan epidemik TB. Melalui SDGs diharapkan pada tahun 2030
insidensi TB berkurang sebesar 80% dan rasio kematian akibat TB berkurang 90%
dibandingkan tahun 2015. World Health Organization (WHO) membuat strategi beriringan
dengan SDGs untuk memberantas TB dalam rencana global “End TB”. WHO menargetkan
insidensi TB berkurang 90% dan rasio kematian berkurang 95% pada tahun 2035 dibandingkan
dengan jumlah kasus pada tahun 2015. Dengan adanya berbagai intervensi dan perhatian dari
dunia diharapkan target tersebut dapat tercapai bahkan penurunan kematian akibat TB
diharapkan dapat mencapai 100%.

1
 Peningkatan angka kejadian TB sejalan dengan peningkatan insidensi diabetes melitus.
Diabetes melitus masih menjadi penyebab kematian tertinggi ke-9 pada tahun 2019. Angka
prevalensinya diperkirakan mencapai 463 juta kasus pada tahun 2019 dan akan meningkat
menjadi 578 juta pada 2030 serta menjadi 700 juta pada tahun 2045 apabila tidak dikendalikan.
Perubahan gaya hidup, urbanisiasi, dan perubahan epidemiologis membuat DM saat ini mudah
ditemukan pada negara-negara maju dan bekembang dan pada individu yang lebih muda.

Prevalensi DM meningkat pesat disertai dengan kondisi endimis TB menjadikan dua

hal ini beban ganda bagi dunia. Prevalensi DM turut meningkat pada populasi yang berisiko
tinggi TB. Penelitian menunjukkan bahwa penyandang DM lebih berisiko 2-4 kali lipat
mengalami TB aktif. WHO memperkirakan 15% dari penyandang TB aktif juga memiliki
komorbid DM. Angka reaktivasi TB turut meningkat 10% per tahun pada pasien dengan
kondisi imunodefisiensi. DM mengganggu imunitas selular dan kadar glikemik yang tidak
terkontrol menggangku respon sitokin dan makrofag alveolus. Oleh sebab itu, kondisi ini akan
meningkatkan risiko kegagalan terapi, kematian, dan kekambuhan kasus TB. Tata laksana
komprehensif dan pemantauan yang lebih ketat diperlukan pada penyandang TB-DM agar
pengobatan memberikan hasil yang maksimal.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Paru

2.1.1 Anatomi Paru

Paru-paru merupakan organ vital yang berperan dalam respirasi. Kedua bagian paru
dipisahkan oleh mediastinum. Bagian superior paru disebut apeks yang terletak di atas tulang
rusuk pertama. Bagian dasar atau base berbentuk cekung terletak pada bagian atas diafragma.
Paru kanan terdiri dari tiga lobus, yaitu lobus superior, tengah, dan inferior, yang dipisahkan
oleh fisura oblik kanan dan fisura horizontal. Sementara paru kiri hanya memiliki satu fisura,
yaitu fisura oblik kiri yang membagi paru menjadi lobus superior dan inferior. Pada tepi
anterior paru kiri terdapat lekukan cekung yang menjorok ke dalam untuk memberi ruang pada
jantung, disebut dengan takik jantung atau cardiac notch. Di bagian bawah cardiac notch
terdapat bagian yang menonjol seprti lidah, disebut dengan lingula.

Paru-paru diselimuti oleh kantung yang disebut dengan pleura. Pleura terdiri dari dua
membrane yang kontinu, yaitu pleura viseral dan pleura parietal. Pleura viseral menyelimuti
seluruh permukaan paru dan pleura parietal menyelimuti rongga pleura. Rongga pleura
merupakan ruang potensial yang mengandung cairan serous yang berfungsi sebagai lubrikan
untuk memudahkan kerja paru saat proses respirasi.

Gambar 2. 1 Pembagian lobus paru dan komponennya

Secara anatomis, paru-paru memiliki tiga permukaan. Permukaan kostal berbentuk

cembung, halus, dan besar. Permukaan mediastinal berbentuk cekung. Pada bagian tengah

3
didapati pericardium dan jantung. Pada permukaan mediastinum terdapat hilum yang
merupakan area pada sisi medial paru yang menjadi pintu masuk dan keluar pembuluh darah
arteri, vena, dan cabang saluran pernapasan (bronkus utama) ke paru-paru. Permukaan
diafragmatik terletak pada bagian bawah paru-paru, tepatnya di puncak diafragma.

Pohon trakeobronkial merupakan struktur tubular yang terdiri dari berbagai ukuran
yang berperan untuk mengalirkan udara dan sekresi. Pohon bronkial dimulai dari rakea lalu
bercabang dua pada tingkat sternal angle menjadi dua bronkus yang masing-masing akan
masuk ke paru lewat hilum. Bronkus kanan lebih lebar, pendek, dan lebih vertikal
dibandingkan dengan bronkus kiri. Di dalam paru, bronkus akan membentuk cabang-cabang
yang leih kecil dan tersebar di setiap lobus. Percabangan ini membentuk bronkus lobaris atau
secondary. Nantinya cabang sekunder akan membentuk cabang yang lebih kecil lagi, disebut
dengan bronkus segmental tersier. Masing-masing bronkus segmental akan mensuplai
subdivisi dari lobus paru dengan penamaan sesuai dengan lokasi yang disuplai.

Gambar 2. 2 Cabang trakeobronkial paru

Bronkus segmental tersier akan membentuk 20-25 bronkiolus penghubung yang akan
berakhir menjadi bronkiolus terminal. Tiap bronkiolus terminal akan membentuk beberapa
bronkiolus respiratori dengan kantung-kantung alveoli yang keluar dari lumennya. Alveolus
merupakan tempat terjadinya pertukaran gas. Tiap bronkiolus respiratori bercabang menjadi 2-
11 duktus alveolus. Tiap ductus dilengkapi dengan 5-6 kantung alveolus.

Vaskularisasi Paru

Setiap paru memiliki satu arteri pulmonar yang mensuplai darah dan dua vena pulmonar
yang mengalirkan darah yang berasal dari paru. Arteri pulmonar kanan dan kiri keduanya
merupakan cabang trunkus pulmonar yang berada setingkat dengan sternal angle. Arteri
4
tersebut membawa darah rendah oksigen ke paru untuk berukutnya mengalami proses
oksigenisasi. Masing-masing arteri kemudian bercabang menjadi arteri lobar sekunder dan
kemudian bercabang Kembali menjadi arteri tersier segmental. Pada paru, arteri berjalan
bersamaan dengan bronkus menuju masing-masing subdivisi lobus paru. Dua vena pulmonar,
yaitu vena pulmonar superior dan inferior membawa darah kaya akan oksigen yang sudah
diproses oleh paru-paru menuju atrium kiri jantung.

Gambar 2. 3 Vaskularisasi paru-paru

2.1.2 Fisiologi Paru

Paru-paru memiliki fungsi utama mengekstraksi oksigen dari udara lingkungan dan
memprosesnya untuk respirasi aerobik pada tingkat selular. Oksigen kemudian akan diperlukan
dalam produksi ATP dan karbon dioksida akan dikeluarkan bersama dengan produk sisa
metabolisme lainnya. Pertukaran oksigen dan karbon dioksida terjadi secara difusi melalui
pembuluh darah kapiler yang terdapat pada alveolus.
Terdapat empat aspek yang penting dalam mekanisme respirasi, yaitu komplians paru
komplians dinding dada, laju pernapasan, dan resistensi saluran pernapasan. Keempat
komponen ini saling berhubungan dan akan membentuk tekanan negatif dalam rongga pleura,
sehingga udara dari luar masuk ke paru-paru. Sebaliknya, berkurangnya volume paru akan
meningkatkan tekanan dalam paru-paru yang akhirnya memaksa udara keluar dan terjadilah
ekspirasi.
Laju pernapasan akan menyesuaikan kebutuhan tubuh manusia. Apabila kebutuhan
oksigen meningkat dan karbon dioksida meningkat (misal saat berolahraga), paru-paru akan
berusaha mengakomodasi kebutuhan tersebut dengan meningkatkan laju pernapasan untuk
meningkatkan difusi gas pada alveolus.

5
2.2 Tuberkulosis (TB)

2.2.1 Definisi

Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium

tuberculosis (M.TB) yang mengenai parenkim paru (TB paru) maupun organ lain (TB ekstra
paru). Tuberkulosis merupakan penyakit kronik yang menular lewat udara melalui percik renik.
Selain menginfeksi parenkim paru, banteri penyebab TB juga memiliki kemampuan
menginfeksi organ lain seperti pleura, kelenjar limfe, tulang, dan lainnya.

2.2.2 Etiologi

Mycobacteria termasuk dalam famili Mycobacteriaceae dan ordo Actinomycetales.

Terdapat lima subgrup yang berkaitan erat dengan infeksi TB: Mycobacterium tuberculosis,
Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti, dan
Mycobacterium cannettii. Hingga saat ini M. tuberculosis menjadi bakteri yang paling sering
ditemukan.
M. tuberculosis (M. TB) merupakan bakteri berbentuk batang, tidak membentuk spora,
bersifat aerobik, berukuran 0,5 µm sampai 3 µm. Umumnya bakteri ini bersifat netral dalam
pewarnaan Gram serta tidak dapat mengalami dekolorisasi oleh alkohol. Oleh karena itu,
bakteri ini disebut juga sebagai basil tahan asam (BTA). Struktur dinding sel M. TB kaya akan
asam mikolik yang membuat permeabilitas dindingnya sangat rendah sehingga mengganggu
efektivitas sebagian besar jenis antibiotik.

Gambar 2. 4 Bakteri tahan asam di bawah mikroskop

2.2.2 Transmisi dan Faktor Risiko

Bakteri penyebab tuberkulosis menular dari manusia ke manusia lain melalui percik
renik atau droplet nucleus yang sangat kecil (diameter <5 hingga 10 µm) yang dapat bertahan

6
di udara selama beberapa jam setelah keluar dari pasien TB paru atau laring yang batuk, bersin,
atau bicara. Karena ukurannya yang sangat kecil, percik renik mampu mencapai ruang alveolar
dalam paru dan bakteri mulai bereplikasi di sana.

Ada beberapa faktor yang menentukan keberhasilan transmisi M.TB, yaitu jumlah
organisme yang keluar ke udara, konsentrasi organisme dalam udara yang ditentukan oleh
volme ruangan dan ventilasi, serta lamanya seseorang menghirup udara terkontaminasi.
Sebanyak kurang lebih 3.000 nuklei infeksius dapat keluar setiap seseorang dengan TB batuk
dan 1 juta percik renik dapat keluar melalui bersin. Setiap nuklei mampu menampung 1-5
basili. Sedangkan dosis yang diperlukan untuk terjadinya suatu infeksi TB hanya 1-10 basil.
Hal ini menjadikan TB sebagai penyakit yang sangat infeksius, terutama pasien TB paru
dengan kavitasi atau TB laring.

Setelah terinfeksi, perjalanan penyakit TB bergantung pada kondisi imun individu.

Pada individu dengan sistem imun yang baik, 90% tidak berkembang menjadi penyakit TB.
Kelompok dengan risiko tertinggi terinfeksi adalah anak-anak usia di bawah 5 tahun, lanjut
usia, dan orang-orang dengan kondisi imunosupresif seperti penyandang HIV, diabetes
melitus, gangguan ginjal kronis, pengguna kortikosteroid, dan pengguna obat imunosupresan.

Terdapat beberapa kelompok yang lebih beririko untuk mengalami penyakit TB, yaitu:

• Orang dengan HIV positif dan penyakit imunokompromais lain

• Orang yang mengonsumsi obat imunosupresan dalam jangka waktu panjang
• Perokok
• Konsumsi alkohol tinggi
• Anak usia <5 tahun dan lansia
• Memiliki kontak erat dengan orang dengan penyakit TB aktif yang infeksius
• Berada di tempat dengan risiko tinggi terinfeksi tuberculosis (contoh: lembaga
permasyarakatan, fasilitas perawatan jangka panjang)
• Petugas kesehatan

2.2.3 Patogenesis

Kontak M. tuberculosis dengan manusia sebagai inangnya dimulai ketika seseorang

menghirup udara yang mengandung nukleus percik renik. Sebagian besar basilus yang terhirup
akan dikeluarkan melalui sel-sel bersilia pada mukosa saluran napas atas dan sebagian kecil

7
(<10%) akan terbawa menuju percabangan trakea-bronkial dan dideposit dalam bronkiolus
respiratorik atau alveolus.

Nukleus akan difagosit oleh makrofag alveolus yang belum teraktivasi. Kemudian
terjadi respon imun nonspesifik berupa proses maturasi dan pembentukan fagolisosom. Akan
tetapi, bakteri memiliki kemampuan untuk menginhibisi proses autofagi. Basilus yang dapat
bertahan melewati mekanisme pertahanan pertama ini kemudian akan bermultiplikasi dalam
makrofag.

Tuberkel bakteri dapat membelah setiap 23-32 jam sekali dalam makrofag. M. TB tidak
menghasilkan endotoksin ataupun eksotoksin, karena itu tidak terjadi reaksi imun segera saat
terinfeksi. Bakteri akan terus tumbuh hingga jumlahnya mencapai 103-104 dalam 2-12 minggu.
Semakin lama, makrofag akan rusak dan mengeluarkan tuberkel basilus yang kemudian
merangsang respon imun. Sel-sel makrofag lain yang belum terinfeksi akan memfagositosis
sel rusak yang mengandung bakteri dan infeksi semakin meluas. Area inflamasi ini disebut
sebagai Ghon focus.

Tuberkel bakteri akan menyebar melalui sistem limfatik menuju nodus limfe hilus dan
masuk ke aliran darah lalu menyebar ke bagian paru maupun organ lainnya. Bagian atas (apeks)
paru, ginjal, tulang, dan otak merupakan organ-organ yang sangat menunjang pertumbuhan
bakteri Mycobacteria.

M. tuberculosis memiliki mekanisme virulensi yang spesifik untuk mengganggu proses

pengiriman sinyal sistem imun sel inang dan mengganggu respon proinflamasi. Hal ini
menyebabkan pembentukan granuloma yang luas dan pertumbuhan bakteri meningkat. Protein
ESAT-6 pada bakteri mampu menstimulasi sel-sel epitel sekitar untuk mensekresi matrix
metalloproteinase 9 (MMP9). MMP9 menstimulasi rekruitmen makrofag-makrofag naif dan
menstimulasi maturasi granuloma serta pertumbuhan bakteri. Siklik AMP derivat dari M.
tuberculosis yang disekresikan dari fagosom menuju makrofag mampu mengganggu jalur
tranduksi sinyal dan menstimulasi sekresi TNF-α. Sitokin kemoatraktan yang dihasilkan dari
sel lisis berulang mendatangkan sel dendritik yang akan bermigrasi menuju nodus limfe dan
mempresentasikan antigen bakteri kepada sel limfosit T.

Setelah 2-4 minggu setelah infeksi, terdapat dua respon sel inang yang terjadi: Respon
imun spesifik dan respon merusak jaringan. Respon imun yang dimediasi oleh sel T
mengaktivasi makrofag yang dapat membunuh tuberkel bakteri. Sementara respon merusak
jaringan dimediasi oleh hipersensitivitas delayed yang akan menghancurkan makrofag yang

8
belum teraktivasi dan jaringan sekitarnya. Proses ini menghasilkan nekrosis kaseosa. Meskipun
masih dapat bertahan hidup, pertumbuhan M. TB terbatas pada lingkungan nekrotik yang
rendah oksigen dan Ph. Pada kondisi ini, sebagian lesi dapat sembuh membentuk jaringan
fibrosis dengan kalsifikasi.

Pada sebagian kasus, respon aktivasi makrofag dapat lemah dan pertumbuhan bakteri
hanya dihambat oleh reaksi hipersensitivitas tipe delayed. Hal ini memberikan kesempatan
untuk bakteri menghasilkan kerusakan paru yang lebih luas. Kerusakan dapat mencapai
jaringan sekitar focus infeksi, dinding bronkus, dan pembuluh darah sehingga membentuk
kavitas.

2.2.4 Manifestasi Klinis

Penyakit TB terdiri dari TB paru dan TB ekstraparu. TB ekstraparu terjadi pada 10-
40% pasien terinfeksi bakteri M. TB, terutama pada pasien yang terinfeksi HIV. TB paru
diklasifikasikan menjadi TB primer dan TB pasca primer.

Infeksi primer terjadi pada individu yang pertama kali terpapar tuberkel basili baik pada
anak maupun dewasa. Infeksi primer dapat bersifat asimtomatik atau dapat disertai dengan
demam dan terkadang nyeri dada pleuritik. Sebagian besar udara yang diinspirasi akan
terdistribusi ke paru bagian tengah dan bawah, area ini yang biasanya terlibat pada infeksi
primer TB. Sebagian pasien mengalami eritema nodosum pada kaki atau konjungtivitis.
Keluhan pleural dapat dirasakan bila terdapat fokus infeksi subpleural. Efusi pleura dapat
terjadi apabila terdapat penetrasi basili menuju rongga pleura dari fokus infeksi subpleural
sekitarnya. Pada anak-anak yang lebih muda umumnya akan ditemukan limfadenopati perihilar
atau paratrakeal akibat persebaran basili melalui pembuluh limfatik.

TB pasca primer merupakan pola penyakit yang terjadi pada inang yang sebelumnya
pernah tersensitisasi bakteri TB. Kondisi ini terjadi setelah periode laten yang memakan waktu
bulanan hingga tahunan setelah infeksi primer. Hal ini dapat dikarenakan reaktivasi kuman
laten atau karena reinfeksi. Karakteristik dari dari TB post primer adalah ditemukannya kavitas
pada lobus superior paru dan kerusakan paru yang luas.
Pada awal perjalanan penyakit, gejala yang muncul dapat bersifat non-spesifik dan tiba-
tiba seperti demam disertai dengan keringat malam, penurunan berat badan, anoreksia, malaise,
dan lemas. Pada 90% kasus, keluhan disertai batuk yang awalnya non produktif khususnya
pada pagi hari namun lama kelamaan menjadi purulen. Hemoptisis dapat terjadi pada 20-30%

9
kasus karena erosi pembuluh darah pada dinding kavitas atau rupturnya pembuluh darah yang
berdilasi pada kavitas. Nyeri dada pleuritik juga dapat dikeluhkan pada lesi subpleural. Pada
kondisi yang lebih berat pasien dapat mengeluhkan sesak napas.

Gambar 2. 5 Gambaran radiologis TB Paru

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan bunyi napas tambahan seperti rales pada area
yang terlibat saat inspirasi, terutama setelah batuk. Ronkhi dapat terdengar karena adanya
obstruksi parsial pada bronkus dan bunyi pernafasan amforik pada area dengan kavitas yang
luas.
Gejala penyakit TB tergantung pada lokasi lesi, sehingga dapat menunjukkan
manifestasi klinis sebagai berikut:
1. Batuk ≥ 2 minggu
2. Batuk berdahak
3. Batuk berdahak dapat bercampur darah
4. Dapat disertai nyeri dada
5. Sesak napas
Dengan gejala lain meliputi:
1. Malaise
2. Penurunan berat badan
3. Menurunnya nafsu makan
4. Menggigil
5. Demam
6. Berkeringat di malam hari

10
2.2.5 Klasifikasi TB

Diagnosis TB dengan konfirmasi bakteriologis atau klinis dapat diklasifikasikan berdasarkan:

1. Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomis
a. TB paru: Kasus TB yang melibatkan parenkim paru atau trakeobronkial.
b. TB ekstra paru: Kasus TB yang melibatkan organ di luar parenkim paru seperti
pleura, kelenjar getah bening, abdomen, saluran genitourinaria, kulit, sendi, tulang,
selaput otak.
2. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan
a. Kasus baru: Pasien yang belum pernah mendapat OAT atau riwayat mendapat OAT
kurang dari 1 bulan atau 28 dosis.
b. Kasus dengan riwayat pengobatan: Pasien yang pernah mendapat OAT selama 1
bulan atau lebih (≥28 dosis).
c. Kasus kambuh: Pasien yang sebelumnya pernah mendapat OAT dan dinyatakan
sembuh atau pengobatan lengkap.
d. Kasus pengobatan setelah gagal: Pasien yang sebelumnya pernah mendapat OAT
dan dinyatakan gagal pada akhir pengobatan.
e. Kasus setelah loss to follow up: Pasien yang pernah menelan OAT 1 bulan atau
lebih dan tidak meneruskannya selama lebih dari 2 bulan berturut-turut.
f. Kasus lain-lain
g. Kasus dengan riwayat pengobatan tidak diketahui
3. Klasifikasi berdasarkan hasil uji kepekaan obat
a. Monoresisten: Resisten terhadap salah satu jenis OAT lini pertama.
b. Poliresisten: Resistensi terhadap lebih dari satu jenis OAT lini pertama selain
isoniazid (H) dan rifampisin (R) secara bersamaan.
c. Multidrug resistant (TB MDR): Minimal resisten terhadap isoniazid (H) dan
rifampisin (R) secara bersamaan.
d. Extensive drug resistant (TB XDR): TB-MDR yang juga resisten terhadap salah
satu OAT golongan fluorokuinolon dan salah satu dari OAT lini kedua jenis
suntikan (kanamisin, kapreomisin, dan amikasin).
e. Rifampicin resistant (TB RR): Terbukti resistan terhadap rifampisin dengan atau
tanpa resistensi terhadap OAT lain.
4. Klasifikasi berdasarkan status HIV
a. Kasus TB dengan HIV positif
b. Kasus TB dengan HIV negatif
11
 c. Kasus TB dengan status HIV tidak diketahui

2.2.6 Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang

Pasien-pasien yang diduga terinfeksi TB perlu menjalani pemeriksaan bakteriologis.

Pemeriksaan bakteriologis dapat dilakukan melalui pemeriksaan apusan dari sediaan biologis
(dahak atau spesimen lain), pemeriksaan biakan, atau melalui metode diagnostik cepat.
• Pemeriksaan BTA
Pemeriksaan BTA secara mikroskopis melalui pewarnaan Ziehl-Neelsen
merupakan pemeriksaan yang ttradiosional yang tidak tergolong mahal dan dapat
dilakukan pada sebagian besar laboratorium. Meskipun lebih mudah dilakukan,
pemeriksaan ini memiliki sensitivitas rendah (40-60%). Pemeriksaan BTA sebaiknya
dilakukan dengan spesimen dua atau tiga sputum, terutama sputum pada pagi hari
untuk memberikan hasil yang lebih akurat. Pemeriksaan BTA secara mikroskopis sulit
dilakukan pada spesimen cairan lambung atau urin karena adanya mikrobiota normal
yang dapat memberikan gambaran false-positive.
• Tes cepat molekular (TCM)
Pemeriksaan TCM dilakukan melalui amplifikasi asam nukleat pada DNA
bakteri, juga dikenal sebagai pemeriksaan Xpert MTB/ RIF. Pemeriksaan TCM
memiliki sensitivitas dan spesifitas tinggi sehingga sangat berguna bagi pasien dengan
TB paru BTA negatif atau TB ekstraparu. Oleh karena itu, pemeriksaan ini menjadi
pemeriksaan inisial yang direkomendasikan WHO. Sampel yang digunakan dapat
berasal dari sputum, cairan serebrospinal, bilasan lambung, cairan pleura, aspirasi fine-
needle, atau hasil biopsi lainnya.
• Kultur mikobakterial
Pemeriksaan biakan M. TB dapat dilakukan menggunakan medium padat
(Lowenstein Jensen atau Ogawa) dan media cair. Biakan pada media cair memerlukan
waktu yang lebih singkat yaitu 2-3 minggu dibandingkan biakan media padat yang
memerlukan waktu 4-8 minggu.
• Pemeriksaan radiologis
Diagnosis TB penting untuk segera ditegakkan pada pasien-pasien terduga
infeksi. Pada pasien dengan kondisi imun yang baik, gambaran radiologis
kemungkinan menunjukkan infiltras pada lobus atas yang tipikal. Semakin panjang
jarak antara onset gejala dan diagnosis memungkinkan infeksi telah berkembang
menjadi kavitasi. Pasien-pasien dengan kondisi imunosupresan dapat menunjukkan
12
 gambaran radiologis yang atipikal seperti infiltrat pada zona bawah paru tanpa
pembentukan kavitasi.

Pemeriksaan kepekaan terhadap isoniazid dan rifampisin juga penting dilakukan pada
pasien TB, khususnya pasien dengan faktor risiko resisten obat atau dengan riwayat gagal
pengobatan. Pemeriksaan dapat dilanjutkan dengan kepekaan terhadap obat TB lini kedua pada
pasien TB-MDR. Pemeriksaan kepekaan obat dapat dilakukan dengan metode konvensional
melalui isolasi M. TB melalui kultur atau dengan uji cepat molekular.
Pada kondisi sulit mendapatkan sputum secara ekspektorasi spontan, maka dapat
dilakukan tindakan lain untuk membantu pengambilan spesimen, seperti induksi sputum, bilas
lambung, atau tindakan yang lebih invasif seperti bronkoskopi, torakoskopi, biopsi, dan
lainnya. Pemeriksaan tambahan HIV dan gula darah penting dilakukan pada semua pasien TB
terkonfirmasi bakteriologis maupun terdiagnosis klinis. Pemeriksaan lain seperti fungsi hati,
fungsi ginjal, dan lainnya dilakukan sesuai indikasi.

Gambar 2. 6 Alur diagnosa TB paru

13
2.2.7 Tata Laksana

Pengobatan TB yang adekuat harus memenuhi empat prinsip:

a. Pengobatan diberikan dalam bentuk panduan OAT yang mengandung minimal 4
macam obat untuk mencegah resistensi
b. Obat diberikan dalam dosis yang tepat
c. Obat ditelan secara teratur dan diawasi oleh pengawas menelan obat
d. Pengobatan diberikan dalam jangka waktu yang cukup, terdiri dari tahap awal dan tahap
lanjutan untuk mencegah kekambuhan

Lini pertama pengobatan TB terdiri dari 4 macam obat yaitu Isoniazid, Rifampisin,
Pirazinamid, dan Etambutol. Kombinasi tersebut telah diteliti memiliki efek bakterisidal
(kemampuan mengurangi jumlah organisme yang hidup dan membuat pasien non-infeksius)
kemampuan sterilisasi (kemampuan membunuh basil dan membersihkan jaringan yang
terinfeksi, mencegah kekambuhan) yang paling baik serta kemungkinan resistensi yang rendah.

Tabel 1. Dosis rekomendasi OAT lini pertama dewasa

Pengobatan TB terdiri dari dua tahap, yaitu tahap awal dan tahap lanjutan. Tahap awal
atau intensif bertujuan menurunkan jumlah kuman secara efektif dan meminimalir pengaruh
dari sebagian kecil kuman yang mungkin sudah resisten. Pengobatan pada tahap ini diberikan
setiap hari selama dua bulan pada pasien baru. Tahap lanjutan memiliki tujuan membunuh sisa-
sisa kuman yang masih ada khususnya kuman persisten dan mencegah kekambuhan. Tahap
lanjutan berlangsung selama 4 bulan pada pasien TB paru dan pengobatan seharusnya
diberikan setiap hari. Berdasarkan penelitian meta analisis WHO, rekomendasi panduan
standar untuk TB kasus baru adalah

14
 2RHZE/ 4RH
R: Rifampisin, H: Isoniazid, Z: Pirazinamid, E: Etambutol

Jika tidak tersedia paduan dosis harian, dapat dipakai paduan 2RHZE/4R3H3 dengan
syarat harus disertai pengawasan yang lebih ketat. Pasien dengan riwayat pengobatan
sebelumnya, disarankan melakukan uji kepekaan obat terlebih dahulu. Untuk kasus pengobatan
ulang, digunakan lini pertama kategori 2 dengan regimen 2RHZES/ 1 RHZE/ 5 RHE.

Pemantauan Respon Pengobatan

Semua pasien TB harus dipantau untuk melihat respon terapi. Laporan mengenai gejala
TB yang menetap atau baru, efek samping obat, ketaatan pengobatan penting untuk melihat
hasil pengobatan. Berat badan pasien harus dipantau setiap bulan dan dosis OAT disesuaikan
dengan perubahan berat badan.
Respon pengobatan TB paru dipantau dengan pemeriksaan BTA sputum. WHO
merekomendasikan pemeriksaan sputum BTA pada akhir bulan (2RHZE/4RH) untuk kasus
baru dan akhir bulan ketiga (2RHZES/1RHZE/5RHE) untuk kasus pengobatan ulang.
Pemeriksaan BTA sputum kemudian dilanjutkan pada bulan kelima dan pada akhir
pengobatan. Bila hasil apusan dahak tetap positif pada akhir fase intensif, maka fase sisipan
tidak lagi direkomendasikan namun pasien dievaluasi untuk TB-RO (uji kepekaan), sementara
pengobatan diteruskan sebagai fase lanjutan. Setelah pengobatan selesai, pasien akan
dikelompokkan kembali berdasarkan hasil pemeriksaan.

Tabel 2. Pengelompokkan hasil pengobatan TB

15
2.2.8 Tuberkulosis dengan Diabetes Melitus

Diabetes melitus merupakan salah satu faktor risiko tersering pada pasien TB paru.
Oleh sebab itu, para penyandang DM perlu menjalani skrining TB dengan pemeriksaan klinis
dan foto toraks lalu dilanjutkan dengan pemeriksaan bakteriologis bila terdapat kecurigaan kea
rah TB. Sebaliknya, pada pasien TB perlu dilakukan penapisan DM dengan pemeriksaan kadar
gula darah. Pada kasus TB dengan terduga DM, diagnosis DM ditegakkan jika memenuhi satu
dari kriteria berikut:
a. Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥126 mg/dl
b. Pemeriksaan glukosa plasma ≥200 mg/dl 2 jam setelah tes toleransi glukosa oral
dengan beban 75 gram
c. Pemeriksaan glukosa plasma sewaktu ≥200 mg/dl dengan keluhan klasik DM
d. Pemeriksaan HbA1C ≥ 6,5% dengan metoda yang terstandarisasi

Prinsip pengobatan pasien TB-DM sama dengan TB tanpa DM selama kadar gula darah
terkontrol. Apabila kadar gula darah tidak terkontrol, durasi pengobatan dapat diperpanjang
sampai 9 bulan dengan tetap memperhatikan kondisi klinis pasien. Pemantauan kadar gula
darah secara rutin diperlukan pada pasien TB-DM karena OAT umumnya bersifat hepatotoksik
sehingga dapat memengaruhi metabolisme obat antidiabetes oral (OHO). OAT juga mampu
menghambat penyerapan OHO di saluran pencernaan, sehingga mungkin diperlukan dosis
yang lebih tinggi. Rifampisin dapat mengurangi kinerja obat antidiabetes oral khususnya
golongan sulfonilurea. Oleh sebab itu, insulin direkomendasikan menjadi pilihan utama dalam
regulasi gula darah pasien-pasien TB-DM. Dalam keadaan yang tidak memungkinkan,
pengendalian glukosa dapat menggunakan OHO dan tetap dibantu dengan modifikasi gaya
hidup sehat. Apabila glukosa darah tidak terkontrol dalam 3 bulan awal, pasien dirujuk ke
fasilitas kesehatan tingkat lanjut.
Selain itu, efek samping OAT juga perlu dipertimbangkan pada pasien TB-DM.
Isoniazid dapat menyebabkan neuropati perifer yang dapat memperburuk neuropati DM.
Pemberian vitamin B6 atau piridoksin disarankan selama pengobatan. Penggunaan etambutol
juga perlu mendapat perhatian karena pasien DM sering mengalami komplikasi pada mata yang
dapat diperburuk dengan konsumsi etambutol.

2.2.9 Prognosis
Mayoritas pasien-pasien TB yang mendapat terapi adekuat memiliki luaran yang baik.
Akan tetapi, tanpa pengobatan efektif tingkat mortalitas pada pasien-pasien TB aktif dapat

16
mencapai 50-75%. Kondisi yang dapat meningkatkan risiko kematian atau luaran yang buruk
adalah keterlambatan terapi, tidak adekuatnya terapi, pasien anak dan lansia, pasien dengan
gambaran radiologi yang menunjukkan lesi luas, pasien dengan kompensasi respiratori yang
kurang baik, pasien dalam kondisi imunosupresan.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan TB-DM cenderung memiliki

manifestasi klinis yang lebih berat. Tingkat kegagalan terapi, rekurensi, dan relaps lebih tinggi
pada pasien TB-DM. Konversi sputum BTA menjadi negative juga bisa ditemukan lebih
lambat pada pasien DM.

2.2.10 Pencegahan

Langkah terbaik untuk mencegah TB adalah dengan mendiagnosis dan mengisolasi

segera kasus-kasus infeksiud dan memberikan terapi yang adekuat sampai dapat dipastikan
pasien tidak infeksius lagi. Langkah lain yang dapat dilakukan adalah dengan vaksinasi BCG
dan tatalaksana pasien dengan kecurigaan infeksi TB laten.
Studi yang ada menunjukkan bayi dan anak yang telah diimunisasi BCG mendapat
proteksi yang baik terhadap kasus-kasus TB berat seperti meningitis TB atau TB milier. Vaksin
BCG aman dan jarang menimbulkan komplikasi yang serius. Respon local pada jarinan dimulai
2-3 minggu setelah vaksinasi, dengan pembentukan bekas luka dan akan sembuh dalam 3
bulan. Vaksinasi BCG sangat disarankan terutama pada daerah dengan prevalensi TB yang
tinggi seperti Indonesia.

17
 BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. M
Usia : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gang Swadaya, Sungai Selan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku : Melayu
Status pernikahan : Sudah menikah
Pendidikan terakhir : SD
Tanggal pemeriksaan : 7 Agustus 2023

3.2 Anamnesis

Keluhan utama: Badan lemas

Pasien datang ke UGD Puskesmas Sungaiselan dengan keluhan badan terasa lemas.
Keluhan lemas dirasakan sejak dua minggu terakhir, berangsur-angsur semakin memberat
sejak tiga hari sebelum masuk UGD. Awalnya pasien masih dapat mengerjakan pekerjaan
rumah tangga yang ringan, namun saat ini untuk berjalan pasien memerlukan bantuan orang
lain. Pasien mengaku makan mulai tidak teratur sejak tiga hari terakhir dan porsi lebih sedikit
karena tidak nafsu makan. Keluhan mual dan muntah disangkal.

Keluhan disertai dengan batuk sejak tiga bulan terakhir. Batuk disertai dahak putih-
kehijauan, konsistensi kental. Keluhan demam hilang-timbul dirasakan sejak tiga bulan
terakhir, demam tidak begitu tinggi. Demam terkadang disertai keringat malam. Keluhan
menggigil tidak ada. Berat badan diakui pasien berkurang dari sekitar 70 kg hingga 47 kg dalam
jangka waktu setengah tahun. Keluhan sesak napas disangkal. Keluhan disertai dengan nyeri
dada pada bagian tengah. Tidak terdapat keluhan BAB dan BAK.

18
 Tidak ada keluhan serupa pada anggota keluarga maupun pada pasien sebelumnya.
Riwayat kontak dengan orang yang batuk lama atau dalam pengobatan TBC disangkal.
Riwayat merokok disangkal, namun pasien merupakan perokok pasif.

Saat ini pasien sudah mengonsumsi obat untuk mengurangi keluhan demam dan batuk.
Keluhan demam dan batuk membaik, namun badan masih terasa lemas. Pasien sempat berobat
ke klinik dokter umum dan disarankan untuk dilakukan pemeriksaan dahak.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus yang terdiagnosis sejak tiga tahun
yang lalu. Saat ini keluhan mudah merasa lapar dan mudah merasa haus disangkal. Namun
pasien mengaku kerap terbangun malam hari untuk buang air kecil. Riwayat hipertensi,
penyakit jantung, penyakit ginjal, dan penyakit paru disangkal. Pasien tidak memiliki alergi
obat, tidak pernah dirawat di rumah sakit, atau menjalani operasi sebelumnya.

Riwayat pengobatan:

Pasien terkadang mengonsumsi obat untuk mengurangi kadar gula satu kali per hari,
namun tidak ingat nama obat. Beberapa hari terakhir pasien baru mulai rutin kembali
mengonsumsi Glimepiride 2 mg satu kali per hari setelah berobat ke klinik.

Riwayat psikososial:

Pasien tinggal di rumah kontrakan di Palembang dan baru pindah ke Sungai Selan dua
minggu terakhir. Selama di Palembang pasien tinggal di rumah kontrakan berukuran kecil
tanpa jendela dan ventilasi udara. Pasien tinggal seorang diri, namun sering dikunjungi oleh
anak kandung, menantu, dan cucunya yang berusia di bawah lima tahun. Saat ini pasien tinggal
di rumah berukuran sempit dengan ventilasi dan pencahayaan kurang. Rumah tersebut didiami
oleh pasien bersama 1 anak, 1 menantu, dan 4 cucunya.

Pasien merupakan ibu rumah tangga. Sehari-hari pasien melakukan pekerjaan rumah
tangga. Sebelum sakit, pasien biasa makan 2 kali sehari, dengan komposisi nasi 1 piring, sayur
¼ piring, dan lauk ¼ piring. Pasien terkadang mengonsumsi makanan yang manis atau yang
digoreng. Pasien tidak berolahraga rutin.

19
3.3 Pemeriksaan Fisik

Kondisi umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)

Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 88 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 37°C
Saturasi : 98-99% room air

Status gizi
Berat badan : 47 kg
Tinggi badan : 159 cm
IMT : 18,6 kg/m2 (normal)

Kepala
Mata : Edema palpebra (-/-), konjungtiva palpebra inferior anemis (+/+),
Sklera ikterik (-/-),
Pulpil isokor, diameter 3mm/ 3mm, refleks cahaya direk (+/+), indirek (+/+)
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Mulut : Mukosa bibir dan lidah lembab, tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis

Leher
Pembesaran KGB (-), benjolan (-), trakea di tengah, JVP tidak meningkat

Thorax Anterior
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-), stem fremitus kanan < kiri, iktus cordis teraba di ICS VI
sejajar linea midclavicula sinistra
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Batas paru-hepar ICS 5 / ICS 6 peranjakan : 1 cm
Batas atas jantung ICS II sinistra
Batas kanan jantung linea parasternalis kanan

20
 Batas kiri jantung ICS 5, 1 cm lateral linea midklavikula sinistra
Auskultasi : Vesicular breathing sound ↓/+, wheezing -/-, ronkhi +/+ basah kasar
Cor S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Thorax Posterior
Inspeksi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen
Inspeksi : Datar, gerakan lambung/usus tidak terlihat
Auskultasi : Bising usus 8-10 x/menit
Palpasi : Dinding abdomen soepel, turgor kulit normal, hepar dan lien tidak teraba,
Nyeri tekan (-), nyeri ketuk CVA (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Inguinal
Tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas Atas
Deformitas (-/-), lesi (-/-), akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2”

Ekstremitas Bawah
Deformitas (-/-), lesi (-/-), edema (-/-)

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium (07/08/2023)

Hasil Nilai normal
HEMATOLOGI
Hb 11,4 g/dL 12-16 g/dL

KIMIA KLINIK
Glukosa darah sewaktu 258 mg/dL 70-200 mg/dL
Kolesterol 244 mg/dL < 200 mg/dL
Asam urat 3,5 mg/dL 2,4-6 mg/dL
21
 Hasil Nilai normal
MIKROBIOLOGI
TCM TB Positive (high) Negatif

IMUNOLOGI
Anti HIV Non- reaktif Non-reaktif

URINALISA
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif

3.5 Diagnosis

TB paru aktif kasus baru + DM tipe 2 (tidak terkontrol) + Anemia e.c infeksi

3.6 Tata Laksana

Terapi di IGD:
- IVFD RL 30 tpm
- Inj. Ranitidin 1 amp i.v
Terapi di Ruangan:
- Rawat ruang isolasi
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
- Paracetamol 3 x 500 mg p.o
- Curcuma 2 x 1 tab p.o
- Metformin 2 x 500mg p.o
- Glimepirid 1 x 2 mg p.o
- OBH molex syr 3 x 2 cth p.o
- Start OAT TB segera
Tata laksana non farmakologis:
- Edukasi mengenai penyakit (etiologi, gejala, tingkat keparahan) dan penularan
- Edukasi pencegahan penularan dengan pemakaian masker, cara batuk dan
membuang dahak yang baik, cuci tangan yang baik.
- Edukasi efek samping pengobatan, cara mengonsumsi OAT, kepatuhan konsumsi
OAT dan obat antidiabetes.
- Diet DM dan tinggi protein

22
3.6 Follow-up

Tanggal/ S O A Terapi
Jam
08/08/2023 Lemas (+), Kesadaran: TB paru - IVFD RL 20 tpm
08.30 WIB nafsu makan compos mentis aktif kasus - Inj. Ranitidin 2 x 1
masih KU: Tampak baru + DM amp
berkurang sakit sedang tipe 2 + - Paracetamol 3 x
namun mulai Anemia e.c 500 mg p.o
bisa makan. TD 110/70 infeksi - Curcuma 2 x 1 tab
Batuk (+) mmHg p.o
Demam (+) Nadi 84x/menit - Metformin 2 x
Sesak napas (-) RR 26x/menit 500mg p.o
Mual (-) - Glimepirid 1 x 2
Muntah (-) Mata: CA (+/+) mg p.o
Thoraks: VBS - OBH molex syr 3 x
↓/+, rh +/+, wh 2 cth p.o
-/- - Start OAT TB
Abdomen: segera
Soepel, BU (+), - Edukasi makan
NT epigastrium porsi sedikit
(+) VAS: 2-3 namun lebih sering

09/08/2023 Lemas <, nafsu Kesadaran: TB paru - IVFD RL 20 tpm

11.00 WIB makan > compos mentis aktif on - Inj. Ranitidin 2 x 1
Batuk (+) KU: Tampak OAT + DM amp
Demam (-) sakit sedang tipe 2 + - Paracetamol 3 x
Sesak napas (-) Anemia e.c 500 mg (k/p pusing
Mual (+) TD 120/80 infeksi atau demam)
sesekali mmHg - Curcuma 2 x 1 tab
Muntah (-) Nadi 81x/menit p.o
Kepala pusing RR 24x/menit - Metformin 2 x
500mg p.o
Mata: CA (+/+) - Glimepirid 1 x 2
Thoraks: VBS mg p.o
↓/+, rh +/+, wh - OBH molex syr 3 x
-/- 2 cth p.o
Abdomen: - OAT TB 4KDT 1
Soepel, BU (+), x 3 dosis
NT epigastrium - Edukasi efek
< samping OAT,
lapor bila ada
keluhan
- Mobilisasi

23
 Tanggal/ S O A Terapi
Jam
10/08/2023 Lemas << Kesadaran: TB paru - IVFD RL 20 tpm
08.30 WIB sudah bisa compos mentis aktif on - Inj. Ranitidin 2 x 1
berjalan KU: Tampak OAT + DM amp
Nafsu makan sakit sedang tipe 2 + Pasien BLPL
(+) Anemia e.c dengan:
Batuk (+) TD 110/70 infeksi - OAT TB 4KDT 1
berdahak mmHg x 3 dosis
Demam (-) Nadi 82x/menit - Metformin 2 x
Mual << RR 26- 500mg p.o
Muntah (-) 28x/menit - Glimepirid 1 x 2
Sesak napas (+) SpO2 98% mg p.o
sesekali - Paracetamol 3 x
BAK merah (+) Mata: CA (+/+) 500 mg (k/p)
Thoraks: VBS - OBH molex syr 3 x
↓/+, rh +/+, wh 2 cth p.o
-/- - Vit B complex 2 x
Abdomen: 1 tab
Soepel, BU (+), - Edukasi ketaatan
NT (-) konsumsi OAT
dan OHO, kontrol
1 minggu lagi

23/08/2023 Lemas sedikit Kesadaran: TB paru Edukasi:

Home visit Batuk (+) compos mentis aktif on - Mobilisasi dan
berkurang KU: Tampak OAT + DM kurangi berbaring
Demam (-) sakit sedang tipe 2 tdk - Pastikan ventilasi
Sesak napas (+) terkontrol + dan pencahayaan
sedikit TD 110/70 Anemia e.c rumah baik
Mual (-) mmHg infeksi - Kontrol ke PKM
Muntah (-) Nadi 84x/menit untuk mendapat
Nyeri perut (-) RR 24x/menit OHO
Nafsu makan SpO2 95% - Edukasi diet DM
(+) - Saran rujuk pasien
GDS 265 ke SpP untuk
Konsumsi obat mg/dL evaluasi dan rujuk
saat ini: anak ke SpA
- OAT TB Mata: CA (+/+)
4KDT 1 x 3 Thoraks: VBS
dosis ↓/+, rh +/+, wh
- Sudah 3 hari -/-
tidak Abdomen:
konsumsi Soepel, BU (+),
OHO NT (-)

24
 BAB IV

DISKUSI KASUS

Teori Kasus
Anamnesis:
- Gejala TB paru berupa batuk ≥ 2 - Pada pasien ditemukan Sebagian
minggu disertai dahak atau dapat besar gejala TB paru seperti batuk
bercampur darah, nyeri dada, sesak kronis, demam, penurunan nafsu
napas dan dapat disertai gejala makan dan BB, malaise, nyeri dada.
tambahan seperti malaise, penurunan Namun tidak didapati adanya sesak
BB, penurunan nafsu makan, napas, menggigil, atau keringat
menggigil, demam, keringat malam malam hari.
hari - Pasien menyangkal adanya riwayat
- TB merupakan penyakit yang sangat kontak erat dengan penderita TB atau
menular. Penularan lewat percik individu dengan keluhan batuk lama,
renik saat seseorang yang serta tidak ada keluhan serupa pada
terdiagnosis TB batuk, bersin, atau anggota keluarga atau orang sekitar.
bicara. - Pasien termasuk ke dalam kelompok
- Kelompok berisiko TB adalah berisiko TB karena pasien
mereka dengan kondisi penyandang DM tidak terkontrol dan
imunokompromais (DM, HIV, dll), merupakan perokok pasif.
konsumsi obat imunosupresan,
perokok, anak usia <5 tahun atau
lansia, kontak erat TB.
Pemeriksaan fisik:
- Pada pemeriksaan fisik dapat - Pada pasien tidak ditemukan
ditemukan pembesara KGB sebagai pembesaran KGB leher, aksila, atau
respon imun. inguinal.
- Pada pemeriksaan fisik pasien - Pada pasien ditemukan penurunan
dengan TB paru dapat ditemukan vesicular breathing sound pada paru
suara napas tambahan. kanan, disertai dengan ronkhi basah
pada kedua paru. Perkusi pada paru
kanan didapati kesan dull. Hal ini
menunjukkan adanya infeksi pada
paru dan kecurigaan kemungkinan
efusi pleura pada paru dextra.

25
Penunjang:
- Diagnosis TB paru disarankan
dilakukan dengan pemeriksaan
TCM, apabila tidak
memungkinkan dapat dilakukan
pemeriksaan BTA atau penunjang
radiologis.
- Klasifikasi TB dibedakan
berdasarkan lokasi anatomis,
riwayat pengobatan, kepekaan
obat, dan status HIV.
- Diagnosis DM dapat ditegakkan
dengan beberapa kriteria, salah
satunya pemeriksaan GDS dengan
nilai ≥ 200 mg/dL disertai gejala
klasik DM.
Tata laksana
- Tata laksana TB paru disesuaikan
dengan klasifikasi pasien dan
mengikuti panduan tatalaksana TB.
- Pada pasien dengan TB-DM pilihan
utama tatalaksana DM dengan insulin
karena kerja OAT mengganggu kerja
obat antidiabetes oral.
- Efek samping penggunaan OAT
adalah neuropati perifer. Kondisi ini
dapat lebih berat dirasakan pada
penyandang DM karena DM dapat
juga menyebabkan neuropati DM.
Oleh karena itu, disarankan
pemberian vitamin B6.
- Pada pasien didapatkan hasil
pemeriksaan TCM positive dengan
M. TB detected high. Oleh karena itu,
diagnosis TB dapat ditegakkan.
- Pasien merupakan individu dengan
kasus TB paru, kasus baru, tanpa
resisten OAT, dan dengan status HIV
negative.
- Serologi HBsAg pada pasien positif,
dengan keluhan akut kurang dari 6
bulan.
- Pada pasien didapatkan pemeriksaan
GDS 258 mg/dL dengan keluhan
klasik DM poliuria.
- Pasien didiagnosa TB paru aktif
kasus baru tanpa resistensi obat.
Pasien diberikan terapi OAT 4KDT
lini pertama kategori 1 dengan dosis
1 x 3 tablet sesuai berat badan.
- Pada pasien tatalaksana DM tetap
diupayakan dengan dua jenis oobat
antidiabetes terlabih dahulu dengan
pengawasan yang lebih ketat
terhadap kadar gula darah. Pasien
akan dipantau selama 3 bulan awal,
apabila kadar gula darah tidak dapat
terkontrol, akan disarankan untuk
pemeriksaan lanjutan.
- Pasien diberikan Vitamin B complex
2 x 1 tab untuk mencegah keluhan
neuropati.
26
 DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2022. Geneva; 2022.

2. World Health Organization. The Global Plan to End TB 2023-2030. Geneva; 2023.

3. Moore, K. L., Dalley, A. F., & Agur, A. (2017). Clinically oriented anatomy (8th ed.).
Lippincott Williams and Wilkins.

4. Harrison's: Principles of Internal Medicine. 20th Ed.. United States: McGraw-Hill

Education, 2018.

5. Jilani TN, Avula A, Zafar Gondal A, et al. Active Tuberculosis. StatPearls Publishing;
2023.

6. Krishna S, Jacob JJ. Diabetes Mellitus and Tuberculosis. South Dartmouth; 2021.

7. Restrepo BI, Schlesinger LS, Impact of diabetes on the natural history of tuberculosis.
Diabetes Res Clin Pract (2014).

8. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Konsensus Pengelolaan Tuberkulosis dan

Diabetes Melitus (TB-DM) di Indonesia. Jakarta; 2015.

9. Jiménez-Corona ME, Cruz-Hervert LP, García-García L, et al. Association of diabetes

and tuberculosis: impact on treatment and post-treatment outcomes. Thorax 2013;68:214-
220.

27