ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

an. M R dengan Post CSD Closure dengan EPTFE + Reseksi PS + ligase

patent ductus arteriosus atas indikasi Tetralogi of fallot

Disusun Oleh

Nama :Dymas Feisal Ramadhan

Asal institusi :RSUD Bandung Kiwari

PELATIHAN KEPERAWTAN KARDIOVASKULAR TINGKAT DASAR

RSHS 2022
Ruang : GICU B

Tgl Pengkajian : 12/08/2022

A. PENGKAJIAN

I. Identitas
a. Identitas Pasien
1) Nama inisial : An. M R
2) No RM : 0001971706
3) Usia : 8 tahun
4) Status perkawinan :-
5) Pekerjaan :-
6) Agama : Islam
7) Pendidikan : Belum tamat SD
8) Suku : Sunda
9) Alamat rumah : Garut
10) Sumber biaya : BPJS
11) Tanggal masuk RS : 11/08/2022
12) Diagnosa Medis : Post CSD Closure dengan EPTFE + Reseksi PS +
ligase patent ductus arteriosus atas indikasi Tetralogi of fallot
b. Identitas Penanggungjawab
1) Nama : Ny. Y
2) Umur : 42 thn
3) Hubungan dengan pasien : Ibu kandung
4) Pendidikan : SMP
5) Alamat : Garut

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada dada dan sesak.
Skala Nyeri 8 ( wong baker)
 b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST) : Penyebab,
onset, lamanya, frequensi, intensitas, faktor pencetus, lokasi, hal yang memperberat, hal
yang memperingan.
- Pasien mengeluh nyeri pada bagian dada yang terpadang selang, nyeri dirasakan
terus menerus seperti di tusuk tusuk, nyeri dirasakan bertambah jika bergerak, nyeri
dirasakan pada area dada dan terasa sesak. Nyeri berkurang kalua tidak banyak
bergerak.
c. Riwayat kesehatan lalu
- Menurut orang tua pasien, pasien mengalami kelainan jantung bawaan diketahui
sejak lahir. Pengobatan berjalan sampai usia 3 bulan. Pada saat itu medis
menyarankan untuk dilakukan operasi namun keluarga mempertimbangkan dahulu
rencana operasi pada saat itu dan pengobatan smepat terhenti. Selama dio rumah
pasien gampang Lelah dan aktifitasnya terbatas. Sekitar 1 tahun sebelum asuk
rumah sakit pasien melakukan kembali pengobatan dan direncanakan untuk
dilakukan operasi.
d. Riwayat kesehatan keluarga
- Menurut orang tua pasien, pasien merupakan anak ke 2. Sebelumnya ibu pasien
sempat mengandung namun bayi tidak tertolong saat masih ada dalam kandungan.
Selain pasien, belum pernah ada di keluarga yang mengalami penyakit yang seperti
pasien derita.
e. Riwayat psikososial dan spiritual
Orang tua pasien mengtakan sangat berharap terhadap kesembuhan pasien, orang tua
pasien berharap pasien dapat sembuh dan berktifitas Kembali di rumah dengan normal.
Selama pengobatan pasien selalu di temani oleh orang tuanya dan mendukung segala
Tindakan medis yang dilakukan demi kesembuhan pasien.

B. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital

S : 36.7 N : 142 x/mnt TD :87/54 RR : 28x/mnt SpO2:

97% dengan O2: 10 Lpm dengan Non Rebreathing Mask

Kesadaran : Compos Mentis

GCS: E4 M6 V 5
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala:
a. Distribusi Rambut : distribusi rambut merata, tidak ada rontok pada rambut
b. Kebersihan Rambut/kepala: rambut dan área kepala tampak bersih, tidak ada luka pada
área kepala.
c. Mata: pupil isokor, sklera tidak tampak kuning, konjungtiva merah, rekfeks cahaya +/+,
mata tampak bersih.
d. Posisi Telinga: telinga simetris, tidak tampak kelaianan pada telinga.
e. Kebersihan Telinga: telinga tampak bersih baik bagian luar atau dalam
f. Mulut: bibir kering, mukosa lembab, gigi tidak tampak karies, mulut tampak bersih, tidak
tampak stomatitis.
g. Hidung: posisi simetris, terdapat PCH
h. Kebersihan Hidung: hidung tampak bersih
i. Patensi nafas: jalan nafas paten di kedua lubang hidung.
2. Leher :
- Posisi: simetris, tidak terdapat deviasi trachea.
- Lesi : tidak terdapat lesi
- Kemampuan menelan: kemampuan menelan baik
- Peningkatan JVP: tidak tampak peningkatan JPV
- Nadi carotis : teraba lemah teratur cepat.
- Terpasang CVC: pasien terpasang CVC pada vena jugularis kanan
- Pembersaran kelenjar tyroid: tidak ada.
3. Dada:
- Posisi: simetris
- Lesi: tidak tampak lesi pada bagian dada
- Luka Operasi: terdapat luka operasi pada bagian dada
- Irama nafas :teratur cepat
- Penggunaaon Otot dinding dada : ya
- Pola nafas : Tackipneu
- Suara nafas: Ronchi di kedua lapang paru
- Vocal Premitus: getaran lemah di kedua lapang dada.
- Alat bantu napas: Ya
Jenis: NRM Flow: 10 lpm

- Penggunaan Drain: Terdapat drain pada intercostal 4 sisnistra, dan terpasang pigtail
- Irama jantung: Reguler cepat
- Suara jantung: terdapat murmur, tidak terdapt suara jantung tambhan S3/S4

- Batas Organ di Rongga Dada:

Pada perkusi bagian dada pada ICS 2-ICS5 sub clavicula resonan baik kanan dan kiri.
Pada perkusi dada ICS 2-5 axila anterior kiri terdengar resonan semakin kebawah
semakin pekak. Menunjukan batas lambung.

- Dada Posterior:
Pada perabaan tulang verterbra tidak tampak skeliosis, pengkajian posterior tidak
terkaji semua karena pasien mengeleuh nyeri dan sesak

- Ictus Cordis: ICS 5 sinistra

4. bdomen:
- Nyeri: tidak ada nyeri.
- Bentuk: simetris, tidak ada acites
- Lesi: tidak tampak lesi pada bagian abdomen
- Bising usus: 14x/mneit
- Kandung Kemih: tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
- Pembesaran Hepar: tidak ada.

5. Genitalia
- Kebersihan: area genitalia tampak bersih
- Nyeri: ada sedikit nyeri pada area genitalia karena terpasang selang kateter urin

6. Ekstrimitas Atas:
- Bentuk: simetris antara kanan dan kiri, tidak tampak kelainan
- Lesi: tidak tampak lesi pada tangan
- Kekuatan Otot: baik 5/5.
- Kekuatan denyut nadi: pada denyutan dari radialis lemah dan cepat, brahialis lemah
dan cepat.
- CRT: kurang dari 2 detik
- Clubbing Finger: tidak ada clubbing finger atau sianosis
- Suhu Akral: hangat
- Turgor kulit: Kembali dengan segera
- Pergerakan ekstremitas: pergerakan bebas

7. Ekstrimitas Bawah:
- Bentuk: simetris antara kanan dan kiri, tidak tampak kelainan
- Lesi: tidak tampak lesi pada kaki
- Kekuatan Otot: baik 5/5.
- Kekuatan denyut nadi: pada denyutan dari dorsalis pedis lemah dan cepat, femoralis
kuat cepat
- CRT: kurang dari 2 detik
- Clubbing Finger: tidak ada clubbing finger atau sianosis
- Suhu Akral: hangat
- Turgor kulit: Kembali dengan segera
- Pergerakan ekstremitas: pergerakan bebas

8. Pola Aktivitas.

Faktor Faktor
ketergantungan ketergantungan
Personil haygine dibantu Memakai pakaian dibantu
Mandi dibantu BAB dibantu
Makan dibantu BAK Cateter
urine
Toileting dibantu Ambulasi dibantu
Naik tangga Tidak Transfer kursi – TT dibantu
bisa
9. Data Psikologis
 Status emosional :
Pasien dan orang tua pasien kooperatif, pasien mampu menjawab pertanyaan
dengan baik dan jelas, pasien dapat berkomunikasi dengan lancar menggunakan
Bahasa sunda.
 Kecemasan :
Orang tua pasien mengatakan sedikit khawatir dengan penyakitnya.
 Pola koping :
Pasien dan orang tua memiliki koping yang positif dengan selalu berdoa
dan sholat di tempat tidur.

 Gaya komunikasi :

Pasien lebih bisa menggunakan bahasa sunda.

 Konsep Diri :

Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang pensiunan,aktifitas dirumah juga

terbatas karena factor usia dan penyakitnya. Selama sakit pasien mengatakan
tidak bisa menjalankan aktivitas normal, pasien harus mengontrol aktivitas, pola
makan dan minum.
 Data Ekonomi Sosial :
Orang tua pasien bekerja sebagai buruh.

 Data Spiritual :
Pasien menganut agama islam dan selama dirawat di rumah sakit, kegiatan
ibadahnya terganggu dan sulit menjalankan ibadah.
C. PEMERIKSAN DAN PENATALAKSANAAN
I. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan diagnostic :

2) Pemeriksaan laboratorium : (Lampiran hasil)

 II. Penatalaksanaan medis

1) Tindakan medis
- Post CSD Closure dengan EPTFE + Reseksi PS + ligase patent ductus
arteriosus atas indikasi Tetralogi of fallot
- Terpasang CVC di jugularis kiri tersambung ke monitor
- Terpasang line infus di tangan kanan.
- Terpasang Dower cateter
- Terpasang drain di intracostalis 5 mis calvicula dextra
- Terpasang pigtail

2) Pemberian obat
- Cairan infus Ringer lactat 60ml/jam
- Ceftriaxone 2x 1gram IV
- Dobutamin drip 0.5 mcg/KgBB/Jam
- Morfin 5mcg/jam
- Lasix 10mg 2x10mg IV
- Amiodarone 5mcg/kgBB/jam

D. ANALISA DATA
Analisa data
No Symptom Etiologi Problem
1 S: Pasien mengatakan Nyeri Luka operasi dan -Nyeri akut
12/08/202 pada dada terutama pada area pemasangan drain
2 yang terpasang selang. Nyeri
yang dirasakan perih. Inkontinuitas jaringan
O: Keadaan umun sakit berat.
Pasien tampak meringis nyeri Merangsang
terutama saat bergerak. Pasien pengeluaran histamin,
tampak lemah. bradikin,
- Skala Nyeri: 8 (wong- prostaglandin dan
Baker). substansi P
- Terpasang CVC di
jugularis kiri Merangsang reseptor
tersambung ke monitor nyeri
 - Terpasang Dower
cateter Cortex cerebri
- Terpasang drain di
intracostalis 5 mis Nyeri di persepsikan
calvicula dextra
- Terpasang pigtail
- TD :87/54
- S: 36.7
- N : 142 x/mnt teraba
lemah
- RR : 28x/mnt
SpO2: 97 % dengan
NRM 10 Lpm

- Terdapat pernafasan
dengan bantuan otot
dinding dada.
- Pasien terpasang Morfin
2 S: pasien mengatkan sesak, Pulmonal stenosis Gangguan
12/08/202 pasien mengatakan berat pada Pertukarang gas
2 dada. Obstruksi
O: Keadaan umun sakit berat.
Pasien tamapak lemah Aliran darah ke paru
Nadi teraba lemah, cepat. menurun
- Terpasang drain di
intracostalis 5 mis Volume darah yang
calvicula dextra teroksigenasi tidak
- Terpasang pigtail optimal karena

- TD :87/54 tercampurnya darah

- S: 36.7 kaya CO2 dengan
- N : 142 x/mnt
darah kaya O2
- RR : 28x/mnt
SpO2: 97 % dengan
NRM 10 Lpm Penurunan 02 dalam
- Terdapat pernafasan darah
dengan bantuan otot
dinding dada.
- Pasien terpasang NRM
10 Lpm
 - Terdapat PCH
- Hasil AGD tanggal
12/08/2022
- pH: 7.45, pCO2: 29.3,
pO2: 208.7, HCO3 20.7,
Sat O2: 99.4
- HB: 12.8g/dL
- Terdapat Ronchi di
kedua lapang paru.
- Hasil Thorax photo
11/08/2022:
- Kardiomegali, suspek
fibrosis paru kanan,
tikda tampak
bronkopnemonia/pneum
onia
- Pasien Post CSD
Closure dengan EPTFE
+ Reseksi PS + ligase
patent ductus arteriosus
atas indikasi Tetralogi
of fallot
3 S: pasien mengatkan sesak, Aliran darah ke paru Deficit perawatan
12/08/202 bertambah jika bergerak. Orang menurun diri
2 tua pasien mengatakan nafsu
makan anaknya berkurang. Volume darah yang
O: Keadaan umun sakit berat. teroksigenasi tidak
Pasien tamapak lemah optimal karena
Nadi teraba lemah, cepat. Pasien tercampurnya darah
tampak sesak jika bergerak. kaya CO2 dengan
Terpasang drain di intracostalis darah kaya O2
5 mid calvicula dextra
Terpasang pigtail Penurunan 02 dalam
- TD :87/54 darah
- S : 36.7
- N : 142 x/mnt
- RR : 28x/mnt Kelelahan saat
 SpO2: 97 % dengan NRM beraktifitas
10 Lpm

- Terdapat pernafasan
dengan bantuan otot
dinding dada.
- Pasien terpasang NRM 10
Lpm
- Terdapat PCH
- Hasil AGD tanggal
12/08/2022
- pH: 7.45, pCO2: 29.3, pO2:
208.7, HCO3 20.7, Sat O2:
99.4
- HB: 12.8g/dL
- Pasien Post CSD Closure
dengan EPTFE + Reseksi
PS + ligase patent ductus
arteriosus atas indikasi
Tetralogi of fallot

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut
2. Gangguan pertukaran gas
3. Intoleransi aktivitas
 F.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1 Nyeri akut Setelah diberikan asuhan keperawatan - Observasi tanda tanda
selama 2 x 24 jam, diharapkan masalah vital
nyeri akut dapat berkurang dengan - Ajarkan Teknik nafas
kriteria hasil: dalam kepada pasien
- Skala nyeri pasien berkurang saat nyeri terasa
- Keluaran drain yang terpasang - Medifikasi lingkungan
berkurang pasien agar tetap
- Drain dapat di lepas nyaman
- Pasien dapat bergerak tanpa - Berikan distraksi kepada
merasakan nyeri bertambah pasien.
- Pasien dapat melakukan relaksasi - Observasi keluaran drain
nafas dalam ketika nyeri terasa. - Batasi aktivitas pasien,
- Tanda-tanda vital dalam batas anjurkan untuk
normal. beristirahat.
- Berikan analgetik sesuai
advice dokter.
2 Gangguan pertukaran Gas Setelah diberikan asuhan keperawatan - Observasi tanda tanda
selama 2 x 24 jam, diharapkan masalah vital
dapat berkurang dengan kriteria hasil: - Berikan O2 sesuai
- Tanda- tanda vital dalam batas advice dokter
normal - Observasi tanda tanda
- Alat bantu Oksigen dapat di lepas distress pernafasan
- Tidak terdapat PCH - Austkultasi suara nafas,
 - Tidak terdapat retraksi dinding dada observasi suara nafas
saat bernafas tambahan
- Pasien tidak mengeluh sesak - Berikan terapi obat
- Ronchi berkurang pada batas paru sesuai advice dokter
- Hasil AGD dalam batas normal untuk mengeluarkan
cairan

3 Intoleransi aktivitas Setelah diberikan asuhan keperawatan - Ikuti pola istirahat

selama 2 x 24 jam, diharapkan masalah pasien, hindari
intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan pemberian intervensi
kriteria hasil: pada saat istirahat.
- Pasien dapat melakukan aktivitas - Lakukan perawatan
sesuai dengan batas kemampuan dengan cepat, hindari
- Klien dapat tidur nyenyak pada pengeluaran energi
malam hari berlebih dari pasien.
- Klien terlihat lebih segar ketika - Bantu penuhi kebutuhan
- Terbangun pasien
- Nafsu makan pasien bertambah - Kurangi kecemasan
- Pasien tidak merasakan sesak dan pasien dengan memberi
nyeri ketika bergerak penjelasan yang
dibutuhkan pasien dan
keluarga.
- Respon perubahan
keadaan psikologis
pasien (menangis,
murung dll) dengan
baik.
 G.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DX. HARI/TGl IMPLEMENTASI Catatan PARAF

KEPERAWATAN Perkembangan

1. Nyeri 12/08/2022 15.00 1. Observasi Tanda tanda vital, keluaran drain tiap jam 12/08/2022 jam
2. Pantau pemberian Morfin 21.00
16.00 3. Mengajrkan Teknik nafas dalam kepada pasien. - S: pasien
17.00 4. Memfasilitasi pasien tontonan anak sebagai distraks mengatakn nyeri
18.00 5. Pertahankan pemberian o2 dengan NRM 10 lpm masih terasa dan
19.00 6. Menganjurkan pasien untuk tidak banyak bergerak terasas sesak.
21.00 7. Observasi Tanda tanda vital, keluaran drain tiap jam. - O: skala nyeri 6
Melakukan leveling cvc dan zeroing cvp - Pasien tampak
nyeri ketika
bergerak, pasien
terpasang terapi
morfin, pasien
terpasang O2 10
lpm via NRM,
pasien dapat
mengikuti instruksi
ketika Tarik nafas
dalam. Pasien
2. Gangguan 12/08/2022 15.00 - Observasi Tanda tanda vital, keluaran drain tiap jam. tampak lemas.
petukaran gas Melakukan leveling cvc dan zeroing cvp - TTV:
- Observasi distress nafas - TD: 89/62 mmHg
16.00 - asukultasi bunyi nafas
- N: 152x/mnt
18.00 - Pertahankan pemberian O2
3. Intoleransi 12/09/2022 15.00 - Observasi Tanda tanda vital
- RR:26x/mnt
aktifitas 16.00 - Bantu penuhi kebutuhan pasien - Spo2: 98%
19.00 - menghanjurkan pasien untuk tidak banyak bergerak - Keluaran drain 0
dan beristirahat. cc dari jam 14.00-
21.00
 -
A: - Nyeri akut
- Gangguan
petukaran gas
- Intoileransi
Aktivitas
P:
- Observasi TTV,
produksi drain dan
skala nyeri.
- Pertahankan
pemberian
analgetic sesuai
advice dokter.
- Berikan ditraksi
dan pandu dalam
melakukan Teknik
nafas dalam
- Batasi aktifitas
pasien

DX. KEPERAWATAN HARI/TGl IMPLEMENTASI Catatan PARAF

Perkembangan
1. Nyeri 13/08/2022 07.00 - Observasi Tanda tanda vital, keluaran drain tiap 13/08/2022 jam
jam 13.00
08.00 - Mengajrkan Teknik nafas dalam kepada pasien. - S: pasien
09.00 - Observasi Tanda tanda vital, keluaran drain tiap mengatakn nyeri
jam, Pantau pemberian Morfin. masih terasa dan
- Merpikan tempat tidur pasien dan mengganti terasas sesak.
pempers dan baju pasien - O: skala nyeri 6
10.00 - Pasien tampak
- Memfasilitasi pasien tontonan anak sebagai
distraksi nyeri ketika
 - Meberikan terapi o2 1 Lpm dengan nasal canul bergerak, pasien
11.00 - Menganjurkan pasien untuk tidak banyak terpasang terapi
bergerak morfin, pasien
- Observasi Tanda tanda vital, keluaran drain tiap terpasang O2 1
13.00 jam. Melakukan leveling cvc dan zeroing cvp lpm via Nasal
14.00 - AFF drain canul, pasien
tampak tenang
ketika di berikan
distraksi
2. Gangguan 13/08/2022 07.00 - Observasi Tanda tanda vital, keluaran drain tiap - TTV:
petukaran gas jam. Melakukan leveling cvc dan zeroing cvp - TD: 92/63 mmHg
- Observasi distress nafas - N: 144x/mnt
07.30 - asukultasi bunyi nafas - RR:26x/mnt
09.00 - Pertahankan pemberian O2 F/u dokter untuk - Spo2: 95%
menurunkan terapi O2
- A: Nyeri akut
3. Intoleransi 13/09/2022 07.00 - Observasi Tanda tanda vital
aktifitas 09.00 - Bantu penuhi kebutuhan pasien
- Keluaran drain 0
cc dari jam 07.00-
10.00 - menghanjurkan pasien untuk tidak banyak
13.00
bergerak dan beristirahat.
- observasi toleransi pasien terhadap aktivitas - P:
- Observasi TTV,
produksi drain
dan skala nyeri.
- Pertahankan
pemberian
analgetic sesuai
advice dokter.
- Berikan ditraksi
dan pandu dalam
melakukan
Teknik nafas
dalam
- Batasi aktifitas
pasien
- Kolaborasi
 dengan dokter
untuk melapas
drain jika
produksi drain
berkurang

DX. KEPERAWATAN HARI/TGl IMPLEMENTASI Catatan PARAF

Perkembangan
1. Nyeri 15/08/2022 07.00 - Observasi Tanda tanda vital, keluaran 15/08/2022 jam
drain tiap jam 14.00
08.00 - Mengajrkan Teknik nafas dalam kepada S: pasien mengatakn
09.00 pasien. nyeri berkurang dan
- Observasi Tanda tanda vital, keluaran terasas sesak.
drain pig tail tiap 4 jam, Pantau O: skala nyeri 4
pemberian Morfin. Pasien tidak tampak
10.00 - Memfasilitasi pasien untuk pemenuhan nyeri ketika
11.00 kebersihan diri bergerak, pasien
- Mempertahankan pemberian terapi o2 1 terpasang terapi
morfin, pasien
Lpm dengan nasal canul
13.00 terpasang O2 1 lpm
- AFF drain pigtail oleh dokter via Nasal canul,
- Memfasilitasi pasien tontonan anak pasien tampak
sebagai distraksi tenang ketika di
- Menganjurkan pasien untuk tidak berikan distraksi.
banyak bergerak Pasien tampak lebih
- Observasi Tanda tanda vital, keluaran toleransi terhadap
drain tiap jam. Melakukan leveling cvc aktivitas ringan.
dan zeroing cvp Seperti makan
minum dan bergerak
2. Gangguan 15/08/2022 07.00 - Observasi Tanda tanda vital, keluaran ringan.
petukaran gas drain tiap jam. Melakukan leveling cvc dan - TTV:
zeroing cvp - TD: 93/61
09.00 - Observasi distress nafas
 09.00 - mengasukultasi bunyi nafas mmHg
- mempertahankan pemberian 02 1lpm via - N: 123x/mnt
nasal canul - RR:26x/mnt
3. Intoleransi 15/09/2022 07.00 - Observasi Tanda tanda vital - Spo2: 97%
aktifitas 09.00 - Bantu penuhi kebutuhan pasien - A: Nyeri akut
12.00 - menghanjurkan pasien untuk tidak banyak - Drain pigtail di
bergerak dan beristirahat. AFF jam 10.00
13.00 - observasi toleransi pasien terhadap P:
aktivitas
- Observasi TTV,
tanda distress
nafas dan skala
nyeri.
- Pertahankan
pemberian
analgetic sesuai
advice dokter.
- Berikan ditraksi
dan pandu dalam
melakukan
Teknik nafas
dalam
- Batasi aktifitas
pasien
- Intervensi
dihentikan
karena pasien
PIndah ruangan.