Anda di halaman 1dari 1

No.

Kode :

Terbitan :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tgl. Mulai berlaku :
PUSKESMAS
Halaman :1/1
PIDIE

No Tidak
Langkah Kegiatan
Ya Tidak Berlaku
1 Apakah

2 Apakah

3 Apakah

4 Apakah

5 Apakah

6 Apakah

7 Apakah

8 Apakah

9 Apakah

10 Apakah

11 Apakah

12 Apakah

13 Apakah

CR = …………….%

Pidie ,……………………..

Pelaksana/ Auditor

(………………….)

Anda mungkin juga menyukai