ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BY.NY.N DENGAN RDS

DI RUANG NICU RS HERMINA PURWOKERTO

Disusun Oleh:

KARTIKA PARANITA CAHYATI

RS HERMINA PURWOKERTO

PURWOKERTO 2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya
penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Asuhan Keperawatan
Pada By.Ny. N dengan RDS di Ruang NICU RS Hermina Purwokerto”.

Laporan ini disusun untuk memenuhi ujian level 1B. Dalam penyusunan
laporan kasus ini penulis tidak lepas dari hambatan serta kesulitan. Namun atas
bimbingan, arahan serta bantuan dari berbagai pihak akhirnya penulis dapat
menyelesaikan laporan kasus ini. Oleh karena itu, dalam kesempatan ini penulis
ingin menyampaikan terima kasih kepada:

1. Allah swt karena dengan rahmatNya penulis dapat menyelesaikan tugas ini
2. selaku pembimbing
3. Orang tua, dan keluarga yang senantiasa memberikan dukungan dan kasih
sayang yang tak terhingga.
4. Rekan-rekan dan semua pihak yg membantu dalam penyelesaian makalah
ini.
Penulis menyadari bahwa pembuatan laporan ini jauh dari sempurna, oleh
karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari para pembaca demi
kesempurnaan laporan ini.
Dengan laporan ini semoga makalah ini bermanfaat bagi pembaca pada
umumnya dan penulis khususnya.

Purwokerto, September 2021

Penulis

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pola pernafasan normal adalah teratur dengan waktu ekspirasi lebih
panjang daripada waktu inspirasi, karena pada inspirasi otot pernafasan bekerja
aktif, sedangkan pada waktu ekspirasi otot pernapasan bekerja secara pasif. Pada
keadaan sakit dapat terjadi beberapa kelainan pola pernapasan yang paling sering
adalah takipneu. Ganguan pernafasan pada bayi dan anak dapat disebabkan oleh
berbagai kelainan organic, trauma, alargi, insfeksi dan lain-lain. Gangguan dapat
terjadi sejak bayi baru lahir (Bobak, Lowdermik. 2013)
RDS (Respiratory Distress Syndrome) atau disebut juga Hyaline
membrane disease merupakan hasil dari ketidak maturan dari paru-paru dimana
terjadi gangguan pertukaran gas. Berdasarkan perkiraan 30 % dari kematian
neonatus diakibatkan oleh RDS atau komplikasi yang dihasilkannya (Behrman,
2004 didalam Leifer 2011).
Pada penyakit ini, terjadi karena kekurangan pembentukan atau
pengeluaran surfaktan sebuah kimiawi paru-paru. Surfaktan merupakan suatu
campuran lipoprotein aktif dengan permukaan yang melapisi alveoli dan
mencegah alveoli kolaps pada akhir ekspirasi. (Bobak, 2013).
Secara klinis bayi dengan RDS menunjukkan takipnea (> 60 x/menit) ,
pernapasan cuping hidung, retraksi interkosta dan subkosta, expiratory grunting
(merintih) dalam beberapa jam pertama kehidupan. Tanda-tanda klinis lain,
seperti: hipoksemia dan polisitema. Tanda-tanda lain RDS meliputi hipoksemia,
hiperkabia, dan asidosis respiratory atau asidosis campuran (Bobak, 2013).
Secara tinjauan kasus, di negara-negara Eropa sebelum pemberian rutin
antenatal steroid dan postnatalsurfaktan, terdapat angka kejadian RDS 2-3%, di
USA 1,72% dari kelahiran bayi hidup periode 2002-1987. Sedangkan jaman
modern sekarang ini dari pelayanan NICU turun menjadi 1%. Di negara
berkembang termasuk Indonesia belum ada laporan tentang kejadian RDS.
Respiratory Distress Syndrome (RDS) disebut juga Hyaline Membrane
Disease (HMD), merupakan sindrom gawat napas yang disebabkan defisiensi

3
surfaktan terutama pada bayi yang lahir dengan masa gestasi kurang. Manifestasi
dari RDS disebabkan adanya atelektasis alveoli, edema, dan kerusakan sel dan
selanjutnya menyebabkan bocornya serum protein ke dalam alveoli sehingga
menghambat fungsi surfaktan. Penyebab terbanyak dari angka kesakitan dan
kematian pada bayi prematur adalah Respiratory Distress Syndrome (RDS).
Sekitar 5 -10% didapatkan pada bayi kurang bulan, 50% pada bayi dengan berat
501-1500 gram (lemons et al,2001).
Angka kejadian berhubungan dengan umur gestasi dan berat badan dan
menurun sejak digunakan surfaktan eksogen ( Malloy & Freeman 2000). Saat ini
RDS didapatkan kurang dari 6% dari seluruh neonatus. Defisiensi surfaktan
diperkenalkan pertama kali oleh Avery dan Mead pada 1959 sebagai faktor
penyebab terjadinya RDS.
Penemuan surfaktan untuk RDS termasuk salah satu kemajuan di bidang
kedokteran, karena pengobatan ini dapat mengurangi kebutuhan tekanan ventilator
dan mengurangi konsentrasi oksigen yang tinggi. Hasil-hasil dari uji coba klinik
penggunaan surfaktan buatan (Willkinson,2003), surfaktan dari cairan amnion
manusia ( Merrit,2002), dan surfaktan dari sejenis lembu/bovine (Enhoring,2003)
dapat dipertanggungjawabkan dan dimungkinkan. Surfaktan dapat diberikan
sebagai pencegahan RDS maupun sebagai terapi penyakit pernapasan pada bayi
yang disebabkan adanya defisiensi atau kerusakan surfaktan.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan asuhan keperawatan pada bayi ny. N dengan RDS di ruang
NICU Rumah Sakit Hermina Purwokerto
2. Tujuan Khusus
a. Mampu mengumpulkan data subjektif pada bayi ny. N dengan RDS di
ruang NICU Rumah Sakit Hermina Purwokerto
b. Mampu mengumpulkan data objektif pada bayi ny. N dengan RDS di
ruang NICU Rumah Sakit Hermina Purwokerto

4
c. Mampu menentukan assesmen pada bayi ny. N dengan RDS di ruang
NICU Rumah Sakit Hermina Purwokerto.
d. Mampu menentukan diagnosa pada bayi ny. N dengan RDS di ruang
NICU Rumah Sakit Hermina Purwokerto.
e. NICU Rumah Sakit Hermina Purwokerto Implementasi pada bayi ny.
N dengan RDS di ruang NICU Rumah Sakit Hermina Purwokerto
f. Mampu melakukan evaluasi pada bayi ny. N dengan RDS di ruang
NICU Rumah Sakit Hermina Purwokerto.

5
 BAB II
KONSEP DASAR
A. Medis
1. Definisi
Respiratory Distress Syndrome (RDS) disebut juga Hyaline Membrane
Disease (HMD), merupakan sindrom gawat napas yang disebabkan
defisiensi surfaktan terutama pada bayi yang lahir dengan masa gestasi
kurang. (Malloy & Freeman 2000).
RDS adalah gangguan pernafasan yang sering terjadi pada bayi
premature dengan tanda-tanda takipnue (>60 x/mnt), retraksi dada, sianosis
pada udara kamar, yang menetap atau memburuk pada 48-96 jam
kehidupan dengan x-ray thorak yang spesifik (Stark,2002).
RDS adalah perkembangan yang imatur pada sistem pernafasan atau
tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru.RDS dikatakan sebagai
Hyaline Membrane Disesae (Suryadi, 2001).
RDS adalah suatu sindrom kegawatan pada pernafasan yang terdiri atas
gejala dispneu, pernafasan cepat lebih dari 60 kali permenit, sianosis,
merintih pada saat ekspirasi; terdapat retraksi pada suprasternal, interkostal
dan epigastrium. Pada penyakit ini terjadi perubahan paru yaitu berupa
pembentukan jaringan hialin pada membran paru yang rusak.Kerusakan
pada paru timbul akibat kekurangan komponen surfaktan pulmonal.
Surfaktan adalah suatu zat aktif yang memberikan pelumasan pada ruang
antar alveoli sehingga dapat mencegah pergesekan dan timbulnya
kerusakan pada alveoli yang selanjutnya akan mencegah terjadinya kolaps
paru. (Yuliani, 2001)

2. Etiologi
RDS terjadi pada bayi prematur atau kurang bulan, karena kurangnya
produksi surfaktan. Produksi surfaktan ini dimulai sejak kehamilan minggu
ke-22, makin muda usia kehamilan, makin besar pula kemungkinan terjadi
RDS. Ada 4 faktor penting penyebab defisiensi surfaktan pada RDS yaitu

6
 prematur, asfiksia perinatal, maternal diabetes, secsiocaesaria. (Bobak,
Lowdermik. 2013)
Surfaktan biasanya didapatkan pada paru yang matur. Fungsi surfaktan
untuk menjaga agar kantong alveoli tetap berkembang dan berisi udara,
sehingga pada bayi prematur dimana surfaktan masih belum berkembang
menyebabkan daya berkembang paru kurang dan bayi akan mengalami
sesak nafas. Gejala tersebut biasanya muncul segera setelah bayi lahir dan
akan bertambah berat.
RDS merupakan penyebab utama kematian bayi prematur. Sindrom ini
dapat terjadi karena ada kelainan di dalam atau diluar paru, sehingga
tindakan disesuaikan dengan penyebab sindrom ini. Kelainan dalam paru
yang menunjukan sindrom ini adalah pneumothoraks/pneumomediastinum,
penyakit membran hialin (PMH).

3. Patofisiologis
Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya RDS pada bayi prematur
disebabkan oleh alveoli masih kecil sehingga kesulitan berkembang,
pengembangan kurang sempurna kerana dinding thorax masih lemah,
produksi surfaktan kurang sempurna. Kekurangan surfaktan
mengakibatkan kolaps pada alveolus sehingga paru-paru menjadi kaku. Hal
tersebut menyebabkan perubahan fisiologi paru sehingga daya
pengembangan paru (compliance) menurun 25% dari normal, pernafasan
menjadi berat, shunting intrapulmonal meningkat dan terjadi hipoksemia
berat, hipoventilasi yang menyebabkan asidosis respiratorik.
Telah diketahui bahwa surfaktan mengandung 90% fosfolipid dan 10%
protein , lipoprotein ini berfungsi menurunkan tegangan permukaan dan
menjaga agar alveoli tetap mengembang. Secara makroskopik, paru-paru
nampak tidak berisi udara dan kemerahan seperti hati.
Oleh sebab itu paru-paru memerlukan tekanan pembukaan yang tinggi
untuk mengembang. Secara histologi, adanya atelektasis yang luas dari
rongga udara bahagian distal menyebabkan edema interstisial dan kongesti
dinding alveoli sehingga menyebabkan desquamasi dari epithel sel alveoli
type II.

7
 Dilatasi duktus alveoli, tetapi alveoli menjadi tertarik karena adanya
defisiensi surfaktan ini.
Dengan adanya atelektasis yang progresif dengan barotrauma atau
volutrauma dan keracunan oksigen, menyebabkan kerosakan pada
endothelial dan epithelial sel jalan pernafasan bagian distal sehingga
menyebabkan eksudasi matriks fibrin yang berasal dari darah. Membran
hyaline yang meliputi alveoli dibentuk dalam satu setengah jam setelah
lahir. Epithelium mulai membaik dan surfaktan mulai dibentuk pada 36- 72
jam setelah lahir. Proses penyembuhan ini adalah komplek; pada bayi yang
immatur dan mengalami sakit yang berat dan bayi yang dilahirkan dari ibu
dengan chorioamnionitis sering berlanjut menjadi Bronchopulmonal
Displasia (BPD).

4. Manifestasi Klinis
Gejala utama Gawat napas / distress respirasi pada neonatus yaitu :
 Takipnea : laju napas > 60 kali per menit (normal laju napas 40 kali per
menit)
 Sianosis sentral pada suhu kamar yang menetap atau memburuk pada 48-
96 jam kehidupan dengan x-ray thorak yang spesifik
 Retraksi : cekungan pada sternum dan kosta pada saat inspirasi
 Grunting : suara merintih saat ekspirasi
 Pernapasan cuping hidung
Tabel 2. Evaluasi Gawat Napas dengan skor Downes

Skor
Pemeriksaan
0 1 2
Frekuensi napas < 60 /menit 60-80 /menit > 80/menit
Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada sianosis Sianosis hilangSianosis menetap
dengan 02 walaupun diberi
O2
Air entry Udara masuk Penurunan ringan Tidak ada udara
udara masuk masuk
Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar
dengan stetoskop tanpa alat bantu

8
Evaluasi: < 4 = gawat napas ringan
4-5 = gawat napas sedang
≥ 6 = gawat napas berat

5. Penatalaksanaan
1. Memberikan lingkungan yang optimal. Suhu tubuh bayi harus selalu
diusahakan agar tetap dalam batas normal (36,5℃-37℃) dengan cara
meletakkan bayi dalam incubator. Kelembapan ruangan juga harus adekuat.
2. Pemberian oksigen. Pemberian oksigen harus dilakukan dengan hati-hati
karena berpengaruh kompleks pada bayi premature. Pemberian oksigen
yang terlalu banyak dapat menimbulkan komplikasi seperti fobrosis
paru,dan kerusakan retina. Untuk mencegah timbulnya komplikasi
pemberian oksigen sebaiknya diikuti dengan pemeriksaan analisa gas darah
arteri. Bila fasilitas untuk pemeriksaan analisis gas darah arteri tidak ada,
maka oksigen diberikan dengan konsentrasi tidak lebih dari 40% sampai
gejala sianosis menghilang.
3. Pemberian cairan dan elektrolit sangat perlu untuk mempertahankan
homeostasis dan menghindarkan dehidrasi. Pada permulaan diberikan
glukosa 5-10% dengan jumlah yang disesuaikan dengan umur dan berat
badan ialah 60-125 ml/kgBB/hari. Asidosis metabolic yang selalu dijumpai
harus segera dikoreksi dengan memberikan NaHCO3 secara intravena yang
berguna untuk mempertahankan agar pH darah 7,35-7,45. Bila tidak ada
fasilitas untuk pemeriksaan analisis gas darah, NaHCO3 dapat diberi
langsung melalui tetesan dengan menggunakan campuran larutan glukosa
5-10% dan NaHCO3 1,5% dalam perbandinagn 4:1
4. Pemberian antibiotic. bayi dengan PMH perlu mendapat antibiotic
untuk mencegah infeksi sekunder. dapat diberikan penisilin dengan dosis
50.000-100.000 U/kgBB/hari atau ampisilin 100 mg/kgBB/hari, dengan
atau tanpa gentamisin 3-5 mg/kgBB/hari.
5. Kemajuan terakhir dalam pengobatan pasien PMH adalah pemberian
surfaktan eksogen (surfaktan dari luar). Obat ini sangat efektif tapi
biayanya sangat mahal.

9
6. Komplikasi
1) Komplikasi jangka pendek ( akut ) dapat terjadi :
a. Ruptur alveoli
Bila dicurigai terjadi kebocoran udara (pneumothorak,
pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel ), pada
bayi dengan RDS yang tiba2 memburuk dengan gejala klinis hipotensi,
apnea, atau bradikardi.
b. Dapat timbul infeksi yang terjadi karena keadaan penderita yang
memburuk dan adanya perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni.
Infeksi dapat timbul karena tindakan invasiv seperti pemasangan jarum
vena, kateter, dan alat respirasi.
c. Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventricular
Perdarahan intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan
frekuensi terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.
d. PDA dengan peningkatan shunting dari kiri ke kanan merupakan
komplikasi bayi dengan RDS terutama pada bayi yang dihentikan terapi
surfaktannya.
2) Komplikasi jangka panjang yang sering terjadi :
a. Bronchopulmonary Dysplasia (BPD)
Merupakan penyakit paru kronik yang disebabkan pemakaian oksigen
pada bayi dengan masa gestasi 36 minggu.BPD berhubungan dengan
tingginya volume dan tekanan yang digunakan pada waktu menggunakan
ventilasi mekanik, adanya infeksi, inflamasi, dan defisiensi vitamin A.
b. Retinopathy premature
Kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70% bayi yang
berhubungan dengan masa gestasi, adanya hipoxia, komplikasi
intrakranial, dan adanya infeksi.

7. Pencegahan RDS
Tindakan pencegahan yang harus dilakukan untuk mencegah
komplikasi pada bayi resiko tinggi adalah mencegah terjadinya kelahiran
prematur, mencegah tindakan seksio sesarea yang tidak sesuai dengan

10
indikasi medis, melaksanakan manajemen yang tepat terhadap kehamilan
dan kelahiran bayi resiko tinggi.
Tindakan yang efektif utntuk mencegah RDS adalah:
 Mencegah kelahiran < bulan (premature).
 Mencegah tindakan seksio sesarea yang tidak sesuai dengan indikasi
medis.
 Management yang tepat.
 Pengendalian kadar gula darah ibu hamil yang memiliki riwayat DM.
 Optimalisasi kesehatan ibu hamil.
 Kortikosteroid pada kehamilan kurang bulan yang mengancam

11
8. Pathway
Infeksi antepartum

Sirkulasi uterus plasenter kurang

Riwayat KPD dan

CRP Ibu 11

Resiko Infeksi

12
B. KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
1) Identitas klien

Meliputi nama, jenis kelamin, suku bangsa, tanggal lahir, alamat, agama,

tanggal pengkajian.

2) Riwayat kesehatan

a. Riwayat maternal

Menderita penyakit seperti diabetes mellitus, kondisi seperti perdarahan

plasenta, tipe dan lamanya persalinan, stress fetal atau intrapartus.

b. Status infant saat lahir

Prematur, umur kehamilan, apgar score (apakah terjadi asfiksia), bayi

lahir melalui operasi caesar.

3) Data dasar pengkajian

a. Cardiovaskuler

 Bradikardia (< 100 x/mnt) dengan hipoksemia berat

 Murmur sistolik

 Denyut jantung DBN

b. Integumen

 Pallor yang disebabkan oleh vasokontriksi peripheral

 Pitting edema pada tangan dan kaki

 Mottling

c. Neurologis

 Immobilitas, kelemahan

 Penurunan suhu tubuh

d. Pulmonary

13
  Takipnea (> 60 x/i, mungkin 30-100 x/i)

 Nafas grunting

 Pernapasan cuping hidung

 Pernapasan dangkal

 Retraksi suprasternal dan substernal

 Sianosis

 Penurunan suara napas, crakles, episode apnea

e. Status behavioral

 Letargi

4) Pemeriksaan Doagnostik

a. Sert rontgen dada : untuk melihat densitas atelektasi dan elevasi

diafragma dengan over distensi duktus alveolar

b. Bronchogram udara : untuk menentukan ventilasi jalan napas

c. Data laboratorium :

 Profil paru, untuk menentukan maturitas paru, dengan bahan

cairan amnion (untuk janin yang mempunyai predisposisi RDS)

 Lesitin/spingomielin (L/S) ratio 2 : 1 atau lebih mengindikasikan

maturitas paru

 Phospatidyglicerol : meningkat saat usia gestasi 35 minggu

 Tingkat phospatydylinositol

 AGD : PaO2< 50 mmHg, PaCO2> 50 mmHg, saturasi oksigen

92%-94%, pH 7,3-7,45.

 Level potassium : meningkat sebagai hasil dari release potassium

dari sel alveolar yang rusak.

14
 2. DIAGNOSA & INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN
NO DIAGNOSA INTERVENSI
KRITERIA HASIL
1 Pola nafas tidak Tujuan: ☑ Kaji keadaan umum dan
efektif Setelah dilakukan adanya tanda-tanda
b.d ekspansi paru tindakan distres nafas
yang keperawatan dengan Rasional : mengetahui
tidak adekuat di kriteria keadaan umum dan
tandai dengan: waktu yang telah bila terjadi perubahan
DS: - ditentukan pola kondisi
DO: Sesak, nafas kembali efektif ☑ Atur posisi bayi semi
syanosis, Kriteria hasil: ekstensi
retraksi, NCH, Tanda-tanda distres Rasioal :
Merintih, nafas mempertahankan
saturasi O2 tidak ada, SpO2 88- jalan nafas agar
92%, terjaga dengan baik
RR 40-60 x/menit ☑ Beri Oksigen sesuai
kebutuhan
Rasional : memenuhi
kebutuhan Oksigen
☑ Monitor saturasi
Oksigen
Rasional
:mempertahankan jalan
nafas tetap
terjaga dengan baik
☑ Beri pendidikan
kesehatan
ke Ortu tentang tanda
tanda distress nafas
Rasional : mengetahui
tanda-tanda distress
nafas
dan kondisi bayi
☑ Libatkan ortu dalam
mengenali tanda-tanda
distress nafas

15
 Rasional :mengetahui
secara langsung tanda
tanda distress nafas
☑ Kolaborasi dengan
dokter
untuk foto thorax, BGA
Rasional : mengetahui
masalah pada paru dan
adanya kondisi
respiratori
II Gangguan Tujuan: ☑ Observasi keadaan umum
pertukaran gas Setelah dilakukan dan adanya tanda-tanda
b.d peningkatan tindakan distress nafas
kebutuhan keperawatan dengan Rasional : memelihara
O2, di tandai kriteria ventilasi adekuat dan
dengan; waktu yang telah oksigenasi selama
Ds: - ditentukan periode
Do: sesak, pertukaran gas kritis hipoksemia
syanosis, retraksi, teratasi ☑ Pertahankan jalan nafas
NCH, SpO2, Kriteria hasil: tetap terbuka
nilai AGD Tidak ada tanda Rasional : Akumulasi
distres nafas, secret
RR 40-60 x/menit, dan berkurangnya
SpO2 88-92%, jaringan paru yang sehat
nilai AGD dalam dapat mengganggu
batas normal oksigenasi organ vital
dan
jaringan tubuh
☑ Beri Oksigen sesuai
kebutuhan
Rasional :Oksigen adalah
obat dengan
sifatterapeutik penting
dan secara potensial
mempunyai efek samping
toksik jumlah oksigen
yang
diberikan harus paling
rendah
dari FiO2 yang
menghasilkan
kandungan oksigen
adekuat
(misalnya kandungan
oksihemoglobin > 90%)
☑ Beri penkes tentang
kebutuhan Oksigen bayi
Rasional :mengetahui

16
 kebutuhan Oksigen dan
efek samping pemberian
Oksigen
☑ Libatkan Orang tua dalam
memenuhi kebutuhan
Oksigen
Rasional : mengetahui
manfaat pemberian
Oksigen
dalam proses penyembuhan
☑ Kolaborasi pemberian
terapi Oksigen
Rasional :memenuhi
kebutuhan Oksigen
III Gangguan perfusi Tujuan: ☑ Kaji tingkat kesadaran
cerebral b.d Setelah bdilakukan dan nilai GCS
penurunan aliran tindakan Rasional : mengetahui
darah ke otak, keperawatan dengan tingkat kesadaran
cardiac kriteria waktu ☑ Kaji tanda-tanda kejang
output kurang yang telah ditentukan Rasional : mengetahui
Di tandai dengan perfusi adanya peningkatan
Ds: - cerebral adekuat TIK
Do: ku lemah, Kriteria hasil: ☑ Observasi KU dan TTV
TTV, letargi, Ku bayi aktif, TTV Rasional : mengetahui
kejang, apneu, normal, kondisi umum pasien
nilai GCS kejang tidak ada, ☑ Beri pendidikan
apneu tidak ada, kesehatan tentang resiko
GCS dalam batas terjadinya kejang
normal Rasional : mengetahui
gejala awal adanya
gangguan perfusi serebral
☑ Libatkan Orang tua dalam
perawatan
Rasional :Orang tua
mengetahui proses
penyakit
☑ Kolaborasi untuk
pemeriksaan USG kepala
Rasional :untuk
mengetahui adanya
perdarahan intra cranial
dan kerusakan sel otak

IV Gangguan Tujuan: ☑ Observasi tanda-tanda

keseimbangan Setelah dilakukan vital
cairan dan tindakan Rasional : mengetahui
elektrolit b.d keperawatan dengan kondisi umum pasien
penurunan perfusi kriteria ☑ Ukur intake dan output

17
 ke ginjal di tandai waktu yang telah Rasional :untuk mengukur
dengan: ditentukan keseimbangan cairan
Ds: - keseimbangan cairan ☑ Observasi adannya tanda-
Do: TTV, akral dan elektrolit tanda gangguan
dingin, adekuat keseimbangan cairan,
CRT/detik Kriteria hasil: seperti penurunan
balance, TTV normal, tidak dieresis dan CRT
diuresis, ada oedem, memanjang
diuresis normal, Rasional :untuk mengkaji
CRT <3detik, kecukupan cairan dan
hasil laboratorium tanda-tanda syock
dalam ☑ Libatkan keluarga dalam
batas normal perawatan bayinya
Raionlal :OT lebih
kooperatif dalam
perawatan.
☑ Jelaskan ke ortu tentang
kondisi bayi
Rasional :OT
memperoleh informasi
yang jelas
tentang kondisi bayi
☑ Kolaborasi
Pemeriksaan elektrolit
dan BJ urin
Pemberian cairan
parenteral
Rasional : untuk menilai
status hidrasi cairan
dan elektrolit serta nutrisi
parenteral
V Gangguan Tujuan: ☑ Kaji adanya tanda-tanda
pemenuhan Setelah dilakukan NEC seperti muntah,
kebutuhan nutrisi tindakan kembung, cairan NGT
b.d keperawatan dengan kecoklatan atau darah
penurunan kriteria waktu Rasional :mengetahui
peristaltik usus, yang telah adanya toleransi nutrisi
absorbsi nutrisi ditentukan ☑ Timbang BB setiap hari
yang tidak kebutuhan Rasional : mengetahui
adekuat di tandai nutrisi terpenuhi jika ada penurunan
dengan Kriteria hasil: kebutuhan nutrisi
Ds: - Penurunan BB ☑ Berikan nutrisi sesuai
Do: BB turun, <10%, abdomen program
muntah, lembek, muntah Rasional :nutrisi dapat
kembung, residu, tidak, reflek hisap langsung di absorbsi
reflek hisap dan dan menelan baik ☑ Beri pendidikan kesehatan
menelan ke Orang tua tentang
proses pencernaan yang

18
 belum maksimal
Rasional :agar OT tidak
cemas kondisi bayi
☑ Libatkan ke OT dalam
penyediaan ASI
Rasional : untuk
pemenuhan kebutuhan
nutrisi
☑ Kolaborasi pemberian
cairan parenteral
Rasional : bila toleransi
nutrisi belum maksimal

VI Cemas b.d kondisi Tujuan: ☑ Kaji tingkat cemas 0rang

kritis bayi, Setelah dilakukan tua
perawatan bayi tindakan Rasional :untuk
lama di tandai keperawatan dengan mengetahui tingkat
dengan kriteria waktu yang kecemasan
Ds: - telah ditentukan ☑ Bantu orang tua untuk
Do: ortu sering cemas berkurang mengungkapkan
menanyakan Kriteria hasil: perasaannya
kondisi bayi, Ortu mengatakan Rasional :Agar perasaan
ekspresi cemas berkurang, orang tua menjadi lega
wajah ekspresi wajah tidak ☑ Informasikan kepada
tampak cemas, cemas, orang tua bahwa perasaan
skala cemas skala cemas tersebut adalah normal
berkurang Rasional : Mengurangi
kecemasan
☑ Beri penkes kepada orang
tua tentang penyakit dan
tindakan
Rasional :Orang tua
menjadi tahu tentang
penyakit dan tindakan
☑ Libatkan orang tua dalam
pemberian support mental
Rasional :Memberikan
ketenangan
☑ Kolaborasi dengan DPJP
untuk menjelaskan tentang
proses penyakit dan
tindakan
Rasional : Orang tua lebih
memahami tentang
penyakit dan tindakan
VII Kurang Tujuan: ☑ Kaji tingkat pengetahuan
pengetahuan orang Setelah dilakukan ortu
tua b.d kurang tindakan Rasional :mengetahui

19
 informasi di tandai keperawatan dengan seberapa pengetahuan ortu
dengan: kriteria waktu mengenai penyakit
Ds: ortu yang telah ☑ Beri kesempatan ortu
menanyakan ditentukan untuk bertanya mengenai
tentang penyakit pengetahuan kondisi anaknya
anaknya ortu bertambah Rasional : menjelaskan
Do: ortu sering Kriteria hasil: lebil detail tentang kondisi
menanyakan Ortu dapat anaknya
tentang penyakit memahami akan ☑ Beri penkes ke ortu
anaknya, ortu penyakit tentang penyakit dan
tampak bingung dan prognosa pengobatan yang akan
anaknya, ortu ikut diberikan
serta dalam Rasional : ortu mengetahui
pengobatan anaknya tentang penyakit dan
pengobatan yang
diberikan
☑ Libatkan ortu dalam
perawatan anaknya
Rasional : ortu mengetahui
perkembangan anaknya
☑ Kolaborasi dengan dokter
untuk penjelasan
mengenai proses
penyakitnya
Rasional :ortu lebih
mengetahui proses
penyakit

BAB III
LAPORAN KASUS

I. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien :
a. Nama bayi : By. Ny. “N”
b. Umur / Tanggal lahir : 0 hari, 05/06/2021
c. No CM : B2058089
d. Suku Bangsa : Jawa

20
 e. Alamat : Banjarsari rt 6 rw 7
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. J
b. Umur : 33 Tahun
c. Pekerjaan : Buruh
d. Suku Bangsa : Jawa
f. Alamat : Banjarsari rt 6 rw 7

ASSESMEN KEPERAWATAN (Diisi oleh perawat ruangan)

I. Anamnesa
1. Tiba di ruangan tanggal: 05/06/2021 Pukul: 01.15 WIB
Pengkajian diperoleh dari: Tn.J Tgl/Jam pengkajian: 05/06/2021
pkl:02.00 WIB
2. Cara masuk :  Menggunakan isolet transport Couve Infant
Warmer Digendong Box bayi
3. Asal masuk : IGD Poliklinik Rujukan dr spesial/RS
Luar/bidan/klinik VK  OK
4. Penanggung jawab : Tn. J usia : 33 tahun pekerjaan:
buruh
5. Suku bangsa : Jawa
6. Keluhan utama : Bayi baru lahir sc a/i PPI+KPD 15jam, G1P0A0
H: 35mgg+5hr. Bayi lahir tidak langsung menangis, presentasi kepala.
Ditolong oleh dr. A,SPOG /dr.B,SP. A(K)/S 6/8, Ketuban putih keruh,jenis
kelamin perempuan. RR: 50x/mnt, retraksi berat, sianosis hilang dengan
oksigen, merintih terdengar tanpa stetoskop, down score : 5
7. Riwayat obstetrik : G1P0A0 Usia gestasi : 35mgg+5hari
8. Pernah di rawat : Ya/Tidak Indikasi Rawat ada (DS 5)

9. Status gizi ibu: Baik Buruk

21
 10. Obat-obatan yang di konsumsi selama kehamilan:Tidak ada Ada,
jenis vitamin hamil
11. Kebiasaan ibu : Merokok Minum Jamu Minuman beralkohol Tidakada
12. Riwayat persalinan : Spontan kepala SC VE FORCEP
Ketuban : Jernih Hijau encer/kental Meconium Darah Putih keruh
lain-lain
Volume :Normal Oligohidramnion Poligohidramnion, APGAR
SCORE: 6/8
13. Antropometri BBL: BB: 2025 gr, PB:43 cm, LK: 31cm, LD: 28cm, LP:
27cm
14. Riwayat penyakit keluargaTidak ada  Ada:Diabetes Kanker
Asthma Hipertensi ibu bayi Jantung Lain-lain
15. Riwayat tranfusi darah : Tidak Ya, kapan? Timbul reaksi
Tidak/Ya
16. Riwayat imunisasi : Ya Tidak

II. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Tampak Tidak Sakit Sakit Ringan Sakit Sedang
Sakit Berat
2. Kesadaran : Compos Mentis 🗌Apatis Somnolen Sopor Sopor Coma
Coma
3. GCS : E4M6V5
4. Tanda Vital: Sh: 37C, Nadi: 140x/mnt, RR: 50x/mnt, SpO2:96 % ,TD:
tidak diukur mmHg, Down Score: 5 (Retraksi berat(1), RR :50x/mnt
syanosis nhilang dengan O2 (1), merintih terdengar tanpa stetoskop(2),
sianosis hilang dengan O2 (1), air entry (0)
5. Berat badan : 2025gr, TB: 42cm, LK: 31cm, LD: 28cm, LP:
27cm
6. Gol darah/Rh (Bayi) : A B  O AB Rh:  Positif Negatif 
Belum dicek

22
 Gol darah/Rh (Ibu) : A B O AB Rh: Positif Negatif
Gol darah/Rh (Ayah) : A B O AB Rh: Positif Negatif OT Lupa
7. Pengkajian Persistem :

Sistem Susunan Gerak bayi: Aktif Kurang Aktif Cukup Aktif

Syaraf Pusat UUB : Datar Cekung Tegang Menonjol Lain
Kejang : Tidak Ada Ada kejang
Reflek : Moro Menelan Hisap Babinski Rooting
Lain-lain
Tangis bayi: Cukup Kuat MelengkingLain-lain
(merintih)
Sistem Posisi mata: Simetris AsimetrisBesar
Penglihatan Pupil: Isokor Anisokor
Kelopak mata: TAK Edema Cekung Lain-lain
Konjungtiva: TAK Anemis Konjungtivitis Lain-lain
Sklera : TAK Ikterik Perdarahan Lain-lain

Sistem  TAK Asimetris Serumen Keluar Cairan Tidak ada

Pendengaran Lubang Drum Lain-lain

Sistem Penciuman  TAK Asimetris Pengeluaran Cairan Lain-lain

Sistem Warna Kulit: Kemerahan Sianosis perifer Pucat

Cardiovaskuler Lain-Lain
Denyut Nadi: Teratur Tidak Teratur Frekuensi 140
X/Mnt
Sirkulasi : Akral Hangat Akral Dingin CRT: < 3
Detik
Pulsasi : Kuat Lemah Mur-Mur Lain-Lain

Sistem Pernafasan Pola nafas:Normal:50x/menit Bradipneu:

x/menit Takipneu: x/mnt
Jenis pernafasan: Pernafasan Dada Pernafasan Perut
 Alat bantu nafas, sebutkan NCPAP (+)

23
 Irama Nafas: Teratur Tidak Teratur
Retraksi : Tidak Ada  Ringan Sedang Berat
Air Entri : Udara masuk baik Penurunan udara
masuk Tidak ada udara masuk
Merintih :Tidak ada Terdengar dengan stetoskop
 Terdengar tanpa stetoskop
Suara Nafas: Vesikuler Wheezing Ronchi Stridor

Sistem Mulut : Tidak ada kelainan Simetris Asimetris

Pencernaan Mucosa mulut kering Bibir pucat Lain-lain
terpasang OGT terbuka, produksi jernih
Lidah :Tidak ada kelainan Kotor Gerakan asimetris
Lain-lain
Oesofagus: Tidak ada kelainan Lain-lain
Abdomen : Supel Asites Tegang ☑Bising usus: 12
x/mnt
BAB : Normal Konstipasi Melena Colostomy
Diare, frekuensi: 3x/7jam Meco pertama, tgl/jam
05/06/2021 jam 00.17
Warna : Kuning Dempul Coklat Hijau 🗌Lain-lain
Sistem BAK :Normal Hematuri Urin menetes Sakit
Genitourinaria Ya/Tidak Oliguri BAK pertama, tgl 05/06/21
jam 02.30
Warna : Jernih Kuning Kuning pekat Lain-lain

Sistem Laki-laki : Normal Hipospadia Epispadia Fimosis

Reproduksi Hidrokel Lain-lain
Perempuan : Normal Keputihan Vagina skintag
Lain-lain

Sistem Integument Vernic kaseosa: Ada Tidak ada Lain-lain

Lanugo : Tidak ada Banyak Tipis Bercak-bercak

24
 tanpa lanugo Sebagian besar tanpa lanugo
Warna : Normal Ikterik 🗌Sianosis perifer 🗌Pucat
Lain-lain
Turgor : Baik Sedang Buruk
Kulit : Normal Rash/kemerahan Lesi Luka
Memar Ptechie Bula
Kriteria Resiko dekubitus: Jaringan/elastisitas kulit
kurang Immobilisasi Dirawat di NICU
(Bila satu/lebih kriteria di atas, lakukan pengkajian
dengan menggunakan formulir pengkajian resiko
dekubitus)

Sistem Lengan: Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif

Muskuloskeletal  Pergerakan kurang aktif Lain-lain
Tungkai: Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif
 Pergerakan kurang aktif Lain-lain

Rekoil telinga: Rekoil lambat Rekoil cepat Rekoil

segera
Garis telapak kaki:Tipis Garis transversal anterior
Garis 2/3 anterior Seluruh telapak kaki

III. Spiritual
Agama : 🗌protestan islam Katolik Hindu Budha Konghucu Lain-lain

Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap:

 Tidak Ya, sebutkan alasannya
Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan

25
 Bimbingan rohani Lain-lain tidak ada nilai-nilai kepercayaan khusus

IV. Status psikologi (orangtua)

Tenang Cemas Sedih Depresi Marah Hiperaktif Mengganggusekitar
Lain-lain _

V. Kenyamanan/pengkajian nyeri (asesmen nyeri) pada usia 28 hari s/d 1

tahun
Nyeri : Tidak ada Ada < skala nyeri _ , Tipe: Akut Kronik,
diskripsi
Frekuensi: Jarang Hilang timbul Terus menerus Lama, nyeri tidak ada
Penilaian nyeri pada bayi dengan FLACCS (Face, Lega, Activity, Cry,
Concolabiloty)
Lokasi Hasil Pemantauan Skore Hasil
Score
Wajah Tidak ada ekspresi khusus (seperti senyum) 0 0
Kadang meringis/ mengerutkan dahi, rahang 1
Sering/terus menerus mengerutkan dahi, rahang 2
mengatup, dagu bergetas
Ektremitas Posisi normal/relaks 0 0
Tidak tenang, gelisah, tegang 1
Menendang/ menarik kaki 2
Gerakan Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah 0 0
Menggeliat-geliat, bolak balik berpindah, tegang 1
Posisi tubuh meringkuk, kaku/spasme atau menyentak 2
Menangis Tidak menangis 0 0
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 2
Kemampua Senang, relaks 0 0
n Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau 1
ditenangkan berbicara, dapat dialihkan

26
 Sulit/tidak dapat ditenangkan, sentuhan, atau distraksi 2
TOTAL 0
Nama dan tanda tangan yang melakukan asesmen
Jika terdapat nyeri, lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan
formulir observasi pasien nyeri

VI. Kebutuhan komunikasi /pendidikan dan pengajaran orangtua

1. Bicara : Normal Tidak gangguan
2. Bahasa sehari-hari : jawa
3. Penterjemah : Tidak Ya, sebutkan Bahasa isyarat :
Ya Tidak
4. Masalah penglihatan : Tidak Ya, sebutkan
5. Pendidikan penanggung jawab : SD SMP SLTA Akademi/PT Pasca
sarjana Lain-lain
6. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang :Proses
penyakit
 Gizi/nutrisi Terapi/obat Peralatan medis Tindakan/pemeriksaan
Lain-lain
VII. Kebutuhan privasi orangtua : Tidak Ya
Keinginan waktu/tempat wawancara dan tindakan
Pengobatan
Kondisi penyakit
Transportasi, Lain-lain
VIII. Pemeriksaan Penunjang
1. Laborat tanggal 05/06/2021 jam 06.00
GDS 85 mg/dl

Hemoglobin 21,9 g/dl

Hematokrit 60 %
Leukosit 17.31 /mm3
Trombosit 295 / mm3

27
 CRP 10 mg/L
Baby gram kesan : infiltrat parakardial kanan

IX. Terapi
1. Rawat NICU
2. Pasang NCPAP + Fio2 40%, PEEP 7, PC 14, Ti 0,50, Flow 10.0
3. Pasang infus dengan D10%
4. Kebutuhan cairan 80cc/kgbb/hari
5. Pasang OGT No 6
6. Vicillin 2x100 mg, sagestam 1x10 mg

ASESMEN GIZI/SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

1. Minum : Frekuensi tundaa ASI dan PASI Masalah : Ada scoring (1)
Tidak ada scoring (0)
2. Penurunan BB : ≤10% dari BBL (0) ≥10% dari BBL (1)
3. Penyakit yang menyertai jika ada scoringnya 2
Sepsis Jantung BBLR Hipoglikemi Diarhoe Lain-lain gangguan nafas

Total score
Jika < 2 : diet yang diberikan ASI PASI tunda  Per OGT
Jika > 2 : Lapor DPJP Asesmen lanjut oleh ahli gizi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri Suhu tubuh Perfusi jaringan
 Nutrisi Eliminasi  Pola nafas tidak
Mobilitas/aktivitas Keseimbangan efektif
Pengetahuan/komu cairan dan elektrolit Integritas kulit
nikasi Peningkatan kadar Jalan
 Infeksi bilirubin nafas/pertukaran gas
Keselamatan pasien Lain-lain _Cemas

28
X. Rencana Keperawatan
1. Observasi ku, ttv dan tanda-tanda distress nafas
2. Bebaskan jalan nafas dengan atur posisi semi ekstensi
3. Monitor saturasi oksigen
4. Libatkan OT dalam mengenali tanda-tanda distress nafas
5. Beri penkes ke OT tentang tanda-tanda distress nafas
6. Kolaborasi dengan DPJP untuk pemeriksaan AGD bila terjadi perburukan

XI. Perencanaan Perawatan Interdisiplin/Referal

1. Diet dan nutrisi : Tidak Ya
2. Rehabilitasi medik : Tidak Ya
3. Farmasi : Tidak Ya
4. Perawatan luka : Tidak Ya
5. Manajemen nyeri : Tidak Ya
6. Lain-lain : Tidak Ya

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaa pulang ? Tidak
 Ya
1. Lama perawatan rata-rata : tidak dapat diperkirakan
hari
2. Tanggal perencanaan pulang : tidak dapat diperkirakan_
3. Perawatan lanjutan yang diberikan di rumah:
Hygiene (mandi, BAB/BAK) Lain-lain
Perawatan luka  Nutrisi
 Perawatan bayi Latihan gerak/Exercise
Pemberian obat Pemeriksaan laboratorium
Pemberian minum lanjut
NGT/Sendok/Dot bayi Penyakit/diagnosa

29
 4. Bayi tinggal bersama : OT Kandung Keluarga
5. Transportasi yang digunakan : Kendaraan Pribadi (mobil, beroda dua dll)
Kendaraan Umum Mobil ambulance Lain-lain

Diisi oleh tenaga keperawatan yang melakukan pengkajian Tanda tangan

Tanggal : 05/06/2021
Waktu selesai : 02.00 Sr. K

DATA FOKUS

No. DS DO
1. Tidak ada Rr : 50x/menit, Hr : 140x/menit, Retraksi
ada berat, down score 5, A/S: 6/8, SPO2
91-97 %
2 Ibu mengatakan nampak ikterik Hasil RO infiltrat parakardial kanan
Terapi AB vicillin dan sagestam
3 Ibu mengatakan ASI belum keluar Bayi puasa, tunggu ASI

30
 PATHWAY

Infeksi antepartum

Sirkulasi uterus plasenter kurang

KPD
15jam
dan CRP
10

Resiko
Infek
si

ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGY

31
 1 DS : - Pola nafas tidak efektif Ekspansi paru yang
DO : tidak adekuat
DS 5
- Retraksi berat
- Syanosis perifer hilang dg
oksigen
- Merintih terdengar tanpa
stetoskop
- Pasien terpasang
NCPAP+
2 DS : Resiko Infeksi Riwayat Ibu KPD
DO: 15jam dan CRP 10

3 DS: Resti Defisit Nutrisi Intake inadekuat

DO: toleransi minum
kurang baik, blewer (+)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Dx I : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak adekuat
2. Dx II : Resti Infeksi berhubungan dengan Riwayat Ibu KPD 15jam dan CRP 10
3. Dx III :Defisit Nutrisi berhubungan dengan intake inadekuat

32
 DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tgl Perencanaan Tgl

Dx Ditegakka Teratasi
n&Nama Tujuan Kriteria Rencana Tindakan & Nama
Perawat Hasil Perawat
1 Resiko Aktual 05-06- Pola  Tidak  Observasi ku, ttv dan
Pola nafas tidak 2021 Nafas ada tanda tanda-tanda distress
efektif b.d J. 02.00 Tidak distress Nafas
 Ekspansi paru Sr. K efektif nafas  Bebaskan jalan nafas
yang tidak adekuat  Terata (retraksi dengan atur posisi semi
Ditandai dengan : Si tidak, Ekstensi
Ds : - Tidak syanosis  Monitor saturasi
Do : terjadi tidak ada) Oksigen
merintih terdengar Setelah  RR 40-  Libatkan orangtua
tanpa stetoskop
 Retraksi berat dilakuka 60x/menit dalam mengenali tanda
 Sao2 96 % N  Pasien distress nafas
dengan NCPAP+ tindakan bernafas  Beri penkes ke
Fio2 40 %, PEEP 7, keperaw spontan orangtua tentang tanda
PC 14
Atan tanpa distress nafas
7x24 jam oksigen  Kolaborasi dengan
dokter untuk cek AGD
bila terjadi perburukan

2 Resiko Infeksi b/d 05-06- Resti  TTV  Monitor tanda –

riwayat ibu KPD 3 2021 Infeksi dalam tanda vital

hari dan CRP 11 J. 02.00 Teratasi batas  Cuci tangan

Sr. K sebelum dan sesudah
DS :  Tidak normal
kontak dengan pasien
DO: terjadi (sh:36,5- dan lingkungan pasien
Setelah 37,5, HR :
 Pertahankan tehnik

33
dilakuka 120- septik pada pasien
n 140x/mnt, beresiko tinggi

tindakan RR: 40-  Ajarkan cara

keperaw 60x/mnt) mencuci tangan
dengan benar
atan  tidak
7x24 jam ada tanda-  Libatkan OT untuk
cuci tangan dan
tanda
minimal handling
infeksi
 Kolaborasi
pemberian terapi
antibiotik dan
pemeriksaan septik
marker

34
3  Resiko Aktual 05-06- Tujuan:  Berat Observasi
2021 badan  Monitor keadaan
Defisit nutrisi b.d Setelah
Jam 02.00 normal abdomen, bising usus
 Kurangnya asupan Sr. K dilakukan  Bising dan distensi abdomen
makanan usus  Identifikasi adanya
tindakan
DS: - normal mual dan muntah
DO :- keperawata   Timbang BB tiap
Membran hari
n selama 7x mukosa
 Beri minum sesuai
24 jam membaik advice DPJP
Libatkan OT dalam
diharapkan
pemberian ASI
defisit dengan cara
memompa ASI
nutrisi tidak
 Kolaborasi dengan
terjadi DPJP Pemberian
nutrisi parenteral
sesuai indikasi

35
36
 IMPLEMENTASI

Tanggal/ Diagnose Tindakan Keperawatan Nama &

jam TTD
05/06/2021 I -Melakukan pengkajian ulang: data terlampir Sr. K

02.00 -Mengkaji ku dan tanda distres nafas dan memonitor

saturasi oksigen: ku aktif, tangis kuat, RR 64 x/mnt, HR
140x/mnt, retraksi minimal, syanosis perifer, SpO2 90-
95%

04.00 -Memberikan terapi O2: terpasang NCPAP(+) Fio2 40%

PEEP 7, PC 30, rate 40 x/mnt, Sao2 95-97%

05.00 -Mengatur posisi semi ekstensi: bayi posisi semi ekstensi

06.00 -Memberikan penkes ke orangtua tentang tanda distres

nafas: orangtua mengerti tanda distres nafas

06-01-2020 II - Melibatkan orang tua untuk cuci tangan Sr. K

02.00

02.15 -Melibatkan orang tua untuk minimal handling

06.00 - Melakukan cuci tangan sesuai prosedur

06.30 III - Mengkaji adanya muntah atau tidak => bayi tidak Sr. K

Muntah

07.00 - Melibatkan OT untuk memompa ASI => OT kooperatif

HARI KE-2
06/06/2021 1 -Mengkaji ku dan tanda distres nafas dan memonitor Sr. K

08.00 saturasi oksigen:: ku aktif, tangis kuat, RR 48 x/mnt, HR

140x/mnt, retraksi minimal, syanosis perifer, SpO2 90-
95%

37
 10.00 -Mengatur posisi semi ekstensi: bayi posisi semi ekstensi

-Memberikan penkes ke orangtua tentang tanda distres

12.00
nafas: orangtua mengerti tanda distres nafas
09.00 II -Melakukan tindakan aseptik Sr. K

11.30 -Melibatkn Orang tua untuk cuci tangan

10.00 III - Mengkaji adanya muntah atau tidak => bayi tidak Sr. K

Muntah
11.30 - Melibatkan OT untuk memompa ASI => OT kooperatif

HARI KE-3

07/06/2021 1 -Mengkaji ku dan tanda distres nafas dan memonitor Sr. K

08.00 saturasi oksigen: ku aktif, tangis kuat, RR 48 x/mnt, HR

140x/mnt, retraksi minimal, syanosis perifer, Sao2 95-
97%
09.00 -Mengatur posisi semi ekstensi: bayi posisi semi ekstensi

-Memberikan penkes ke orangtua tentang tanda distres

11.00 nafas: orangtua mengerti tanda distres nafas
09.00 II -Melakukan tindakan aseptik =>sudah sesuai prosedur Sr. K

11.00 -Melibatkn Orang tua untuk cuci tangan =>OT kooperatif

10.00 III - Mengkaji adanya muntah atau tidak => bayi tidak Sr. K

Muntah
12.00 -memberi minum sesuai advice DPJP => Bayi minum
ASI 12x15cc

38
 EVALUASI

Tgl/Jam No.Dx Evaluasi TTD /Nama

05/06/21 1 S:- Sr. K

Jam 07.00 O: bayi sesak, retraksi minimal, sianosis perifer

tidak ada, merintih tidak ada, DS : 2, Pasien
(H-1) terpasang NCPAP +, FiO2 40%

A : Pola nafas tidak efektif belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi
II Sr. K
S:-

O: sh : 37 C, HR : 126x/mnt, RR : 52x/mnt, tidak

ada tanda infeksi

A : Resti infeksi tidak terjadi

P :Lanjutkan intervensi

III S:-
Sr. K
O: sonde 12x7,5cc, muntah tidak ada,
abdomenlembek, mukosa bibir lembab,
blewer (+)

A : Resti defisit nutrisi tidak terjadi

P :Lanjutkan intervensi

39
06/06/21 1 S:- Sr. K

Jam 14.00 O: bayi sesak, retraksi minimal, sianosis perifer

tidak ada, merintih tidak ada, DS : 1, Pasien
(H-2) terpasang NCPAP +, FiO2 30%

A : Pola nafas tidak efektif belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi
II S:- Sr. K

O: bayi nambak samar ikterik

A : Resti infeksi tidak terjadi

P :Lanjutkan intervensi

III S:- Sr. K

O: bayi puasa, muntah tidak ada, abdomen

lembek, blewer (+)

A : Resti defisit nutrisi tidak terjadi

P :Lanjutkan intervensi

07/06/202 1 S:- Sr. K

1
Jam 14.00 O: bayi sesak berkurang, retraksi minimal,
sianosis perifer tidak ada, merintih tidak ada, DS :
(H-3) 2, Pasien terpasang NCPAP +, FiO2 30%

A : Pola nafas tidak efektif belum teratasi

40
 P :Lanjutkan intervensi

II S:-
Sr. K
O: bayi nampak ikterik

A : Resti infeksi tidak terjadi

P :Lanjutkan intervensi

III S:-

O: bayi puasa, muntah tidak ada, abdomen

lembek, mukosa bibir lembab blewer (-)
Sr. K
A : Resti defisit nutrisi tidak terjadi

P :Lanjutkan intervensi

41
 BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas tentang Asuhan keperawatan yang dilakukan pada By
Ny. N - Tn. J dengan RDS di ruang NICU di RSH Purwokerto Asuhan keperawatan meliputi
pengkajian, diagnosa keperawatan,intervensi,implementasi, dan evaluasi.

1. Pengkajian
Dari hasil pengkajian ditemukan data yang sesuai dengan tinjauan teori yaitu
Bayi yang lahir premature atau kurang bulan.Bayi diobservasi terdapat distress nafas,
retraksi sedang, merintih terdengar tanpa stetoskop.
2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan pada Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan O 2 yang tidak adekuat teratasi tidak
ada tanda distress nafas dan bayi bernafas spontan tanpa alat bantu nafas.
Sedangkan diagnosa yang sesuai teori yang tidak muncul dalam kasus antara
lain gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan kebutuhan O2,
ganguan perfusi serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak,
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan perfusi
ke ginjal, dan kurang pegetahuan ortu tentang kondisi bayi berhubungan dengan
kurang informasi. Hal ini dikarenakan tidak ada data dan pemeriksaan penunjang
yang mendukung untuk menegakkan diagnosa tersebut sehingga penulis tidak
mengangkatnya.
3. Intervensi

Intervensi keperawatan yang disusun sudah sesuai dengan teori. Intervensi lain
yang telah di susun sudah diimplementasikan sesuai dengan intervensi pada masing-
masing diagnosa.

42
4. Implementasi

Implementasi dilakukan sesuai dengan dengan intervensi yang telah disusun.

5. Evaluasi

Diagnosa keperawatan selama 3 hari pola nafas tidak efektif , defisit nutrisi
belum teratasi, cemas orang tua belum teratasi.

43
 BAB V

PENUTUP

1. KESIMPULAN

RDS adalah suatu sindrom kegawatan pada pernafasan yang terdiri atas gejala
dispneu, pernafasan cepat lebih dari 60 kali permenit, sianosis, merintih pada saat
ekspirasi; terdapat retraksi pada suprasternal, interkostal dan epigastrium. Pada penyakit
ini terjadi perubahan paru yaitu berupa pembentukan jaringan hialin pada membran paru
yang rusak.Kerusakan pada paru timbul akibat kekurangan komponen surfaktan pulmonal.
Surfaktan adalah suatu zat aktif yang memberikan pelumasan pada ruang antar alveoli
sehingga dapat mencegah pergesekan dan timbulnya kerusakan pada alveoli yang
selanjutnya akan mencegah terjadinya kolaps paru..

2. SARAN

Berdasarkan kesimpulan ini maka penulis mengajukan saran-saran sebagai berikut :

a. BBL dengan RDS harus selalu di awasi tanda-tanda distress nafas

44
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges dan Moorhouse. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedoman untuk

Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. Edisi 2. Jakarta : EGC.

Nelson. 1999. Ilmu Kesehatan Anak. Volume I. Edisi 15. Jakarta : EGC.

Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Edisi 2. Jakarta : EGC.

Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1985. Buku Kuliah 3. Ilmu Kesehatan Anak.
Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran UI.

Surasmi, A, dkk. 2003. Perawatan Bayi Risiko Tinggi. Jakarta : EGC.

Suriadi & Yuliani. 2006. Buku Pegangan Praktik Klinik. Asuhan keperawatan pada Anak
Edisi 2. Jakarta : Sagung Seto.

Wong L. Donna. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC.

45