RUMAH SAKIT UNHAS

JL PERINTIS KEMERDEKAAN, MAKASSAR, SULAWESI SELATAN

(0411) 591-331
E-mail : info@rs.unhas.ac.id

DATA PEMERIKSAAN PASIEN

No.Rawat No.R.M. Nama Pasien Tgl.Rawat Jam Suhu(C) Tensi Nadi(/mnt) Respirasi(/mnt)Tinggi(Cm) Berat(Kg) SpO2 GCS(E,V,M) Kesadaran Subjek Objek Asesmen Plan Instruksi Evaluasi Alergi Dokter/Paramedis
2023/04/01/000044 025989 NY.LASTRINA ORA 08/04/2023 07:32:27 36.4 130/80 79 18 98 E4M6V5 Compos Mentis saat ini keluhan sesak napas Anemis ada ikterik tidak ada - NSTEMI High Risk (GRACE - Pantau hemodinamik dan tanda - Clopidogrel 75 mg/24 jam/ oral tidak ada dr. Aussie Fitriani Ghaznawie,
KRISTAS berkurang, pasien bisa tidur flat, JVP R+3 cmH2O score 122 points, Probability of vital - Aspilet 80 mg/24jam/oral Sp.JP, FIHA
nyeri dada tidak ada, berdebar BP vesikuler, Rhonki death from admission to 6 - Pantau tanda perdarahan - Arixtra 2,5 mg/ 24 Jam /
tidak ada. minimal di basal hemithorax months 8%) - Balance cairan dan monitoring Subkutan (H4)
bilateral wheezing tidak ada - Acutely Decompensated Heart urine output - Furosemide 40 mg / 12 Jam /
BJ I/II reguler, murmur tidak Failure (Wet and Warm type) - Echocardiography Full Study Intravena -> 40mg/24 jam/iv
ada (Perbaikan) (jika KU memungkinkan) - Amlodipin 5 mg/24 jam/oral
Edema extremitas tidak ada, - Coronary Artery Disease post - Nitrokaf 2.5 mg/12 jam/oral
akral hangat. Terdapat luka PCI (tahun 2020 dan 2021) - Atorvastatin 20 mg/24 jam/oral
pada pergelangan kaki kiri - Diabetes Mellitus type 2 - ISDN 5 mg / Sublingual Jika
- Hiperkalemia (5.4) nyeri dada
Urine output : 550 cc/12 jam - Hiponatremia (134) - Spironolactone 25 mg/24
(0.57 cc/KgBB/jam) jam/oral
- Candesartan 4 mg/24 jam/oral
EKG (6/04/2023)
Sinus Rhythm, HR 75 bpm,
reguler, Normoaxis, P wave
0,12, PR Interval 0,2 sec
QRS duration 0.08s, ST
depresi lead I, aVL, V4-V6

Lab (06-04-2023)
WBC : 12.220
Hb : 9.9
MCV: 84.2
MCHC: 33.2
PLT : 365.000
Neut /Lymp : 51.7/24.0
Na/K/Cl: 142/4.0/103

Laboratorium (05/04/2023)
HS Trop.I: 7189

Laboratorium (2/4/2023)
WBC : 21.600
Hb : 9.300
PLT : 377.000
Neut /Lymp : 80.2/10.4
GDS : 271 —> 221
Ureum: 88
Creatinin : 1.1
Na/K/Cl 134/ 5.4/ 102
PT/inr/APTT: 17.3/1.46/28
GOT/GPT: 48/24
2023/04/01/000044 025989 NY.LASTRINA ORA 08/04/2023 07:32:19 36.4 130/80 79 18 98 E4M6V5 Compos Mentis saat ini keluhan sesak napas Anemis ada ikterik tidak ada - NSTEMI High Risk (GRACE - Pantau hemodinamik dan tanda - Clopidogrel 75 mg/24 jam/ oral tidak ada dr. Aussie Fitriani Ghaznawie,
KRISTAS berkurang, pasien bisa tidur flat, JVP R+3 cmH2O score 122 points, Probability of vital - Aspilet 80 mg/24jam/oral Sp.JP, FIHA
nyeri dada tidak ada, berdebar BP vesikuler, Rhonki death from admission to 6 - Pantau tanda perdarahan - Arixtra 2,5 mg/ 24 Jam /
tidak ada. minimal di basal hemithorax months 8%) - Balance cairan dan monitoring Subkutan (H4)
bilateral wheezing tidak ada - Acutely Decompensated Heart urine output - Furosemide 40 mg / 12 Jam /
BJ I/II reguler, murmur tidak Failure (Wet and Warm type) - Echocardiography Full Study Intravena -> 40mg/24 jam/iv
ada (Perbaikan) (jika KU memungkinkan) - Amlodipin 5 mg/24 jam/oral
Edema extremitas tidak ada, - Coronary Artery Disease post

4/8/23, 7:34 AM Page 1 of 5

No.Rawat No.R.M. Nama Pasien Tgl.Rawat Jam Suhu(C) Tensi Nadi(/mnt) Respirasi(/mnt)Tinggi(Cm) Berat(Kg) SpO2 GCS(E,V,M) Kesadaran Subjek Objek Asesmen Plan Instruksi Evaluasi Alergi Dokter/Paramedis
akral hangat. Terdapat luka PCI (tahun 2020 dan 2021) - Nitrokaf 2.5 mg/12 jam/oral
pada pergelangan kaki kiri - Diabetes Mellitus type 2 - Atorvastatin 20 mg/24 jam/oral
- Hiperkalemia (5.4) - ISDN 5 mg / Sublingual Jika
Urine output : 550 cc/12 jam - Hiponatremia (134) nyeri dada
(0.57 cc/KgBB/jam) - Spironolactone 25 mg/24
jam/oral
EKG (6/04/2023) - Candesartan 4 mg/24 jam/oral
Sinus Rhythm, HR 75 bpm,
reguler, Normoaxis, P wave
0,12, PR Interval 0,2 sec
QRS duration 0.08s, ST
depresi lead I, aVL, V4-V6

Lab (06-04-2023)
WBC : 12.220
Hb : 9.9
MCV: 84.2
MCHC: 33.2
PLT : 365.000
Neut /Lymp : 51.7/24.0
Na/K/Cl: 142/4.0/103

Laboratorium (05/04/2023)
HS Trop.I: 7189

Laboratorium (2/4/2023)
WBC : 21.600
Hb : 9.300
PLT : 377.000
Neut /Lymp : 80.2/10.4
GDS : 271 —> 221
Ureum: 88
Creatinin : 1.1
Na/K/Cl 134/ 5.4/ 102
PT/inr/APTT: 17.3/1.46/28
GOT/GPT: 48/24
2023/04/01/000044 025989 NY.LASTRINA ORA 08/04/2023 07:29:26 36.5 140/80 87 20 98 E4M6V5 Compos Mentis saat ini keluhan sesak napas Anemis ada ikterik tidak ada - NSTEMI High Risk (GRACE - Pantau hemodinamik dan tanda - Clopidogrel 75 mg/24 jam/ oral tidak ada dr. Aussie Fitriani Ghaznawie,
KRISTAS berkurang, pasien bisa tidur flat, JVP R+3 cmH2O score 122 points, Probability of vital - Aspilet 80 mg/24jam/oral Sp.JP, FIHA
nyeri dada tidak ada, berdebar BP vesikuler, Rhonki death from admission to 6 - Pantau tanda perdarahan - Arixtra 2,5 mg/ 24 Jam /
tidak ada. minimal di basal hemithorax months 8%) - Balance cairan dan monitoring Subkutan (H4)
bilateral wheezing tidak ada - Acutely Decompensated Heart urine output - Furosemide 40 mg / 12 Jam /
BJ I/II reguler, murmur tidak Failure (Wet and Warm type) - Echocardiography Full Study Intravena -> 40mg/24 jam/iv
ada (Perbaikan) (jika KU memungkinkan) - Amlodipin 5 mg/24 jam/oral
Edema extremitas tidak ada, - Coronary Artery Disease post - Nitrokaf 2.5 mg/12 jam/oral
akral hangat. Terdapat luka PCI (tahun 2020 dan 2021) - Atorvastatin 20 mg/24 jam/oral
pada pergelangan kaki kiri - Diabetes Mellitus type 2 - ISDN 5 mg / Sublingual Jika
- Hiperkalemia (5.4) nyeri dada
Urine output : 550 cc/12 jam - Hiponatremia (134) - Spironolactone 25 mg/24
(0.57 cc/KgBB/jam) jam/oral
- Candesartan 4 mg/24 jam/oral
EKG (6/04/2023)
Sinus Rhythm, HR 75 bpm,
reguler, Normoaxis, P wave
0,12, PR Interval 0,2 sec
QRS duration 0.08s, ST
depresi lead I, aVL, V4-V6

Lab (06-04-2023)
WBC : 12.220
Hb : 9.9
MCV: 84.2
MCHC: 33.2

4/8/23, 7:34 AM Page 2 of 5

No.Rawat No.R.M. Nama Pasien Tgl.Rawat Jam Suhu(C) Tensi Nadi(/mnt) Respirasi(/mnt)Tinggi(Cm) Berat(Kg) SpO2 GCS(E,V,M) Kesadaran Subjek Objek Asesmen Plan Instruksi Evaluasi Alergi Dokter/Paramedis
PLT : 365.000
Neut /Lymp : 51.7/24.0
Na/K/Cl: 142/4.0/103

Laboratorium (05/04/2023)
HS Trop.I: 7189

Laboratorium (2/4/2023)
WBC : 21.600
Hb : 9.300
PLT : 377.000
Neut /Lymp : 80.2/10.4
GDS : 271 —> 221
Ureum: 88
Creatinin : 1.1
Na/K/Cl 134/ 5.4/ 102
PT/inr/APTT: 17.3/1.46/28
GOT/GPT: 48/24
2023/04/01/000044 025989 NY.LASTRINA ORA 08/04/2023 06:59:24 36.6 150/80 82 22 163 92 96 15 Compos Mentis Diagnosa I: Diagnosa I: 1. Penurunan curah jantung b.d 1. Menunjukkan curah jantung DIAGNOSA I DIAGNOSA I Fitria Djamal, S.Kep., Ns.
KRISTAS Pasien mengatakan nyeri dada - Keluhan nyeri dada tidak penurunan EDV d.d perubahan meningkat dengan indikator: Perawatan jantung - Gambaran EKG aritmia
tidak ada, berdebar tidak ada ada irama jantung. - Gambaran EKG aritmia (3/4) >Identifikasi tanda dan gejala (3/4): tidak ada keluhan
2. Ketidakstabilan glukosa darah primer penurunan curah nyeri dada selama shift
DIAGNOSA II DIAGNOSA II b.d. DM tipe 2 d.d hiperglikemi 2. Menunjukkan kestabilan jantung (meliputi dyspnea, malam (3/4)
Pasien mengatakan gula - Pasien nampak lemah 3. Risiko jatuh d.d skor jatuh 35 glukosa darah dengan indikator : kelelahan, edema, ortopnea,
darahnya naik turun - GDS tidak terkontrol - Kadar glukosa dalam darah paroxysmal nocturnal dyspnea, Diagnosa II :
stabil (4/5) peningkatan CVP) 1. Kadar glukosa dalam
DIAGNOSA III DIAGNOSA III >Monitor tekanan darah darah stabil (4/5):
- - Skor jatuh 35 3. Menunjukkan tingkat jatuh >Monitor intake dan output GDS (06.00) : 143 g/dl
- Terpasang Conekta hr. 2 menurun dibuktikan dengan cairan GDS Siang (12.00) :
- Terpasang urine kateter hr. indikator berikut: >Monitor saturasi oksigen 257 gr/dl
6 - Jatuh dari tempat tidur menurun >Monitor keluhan nyeri dada GDS malam (18.00)
- Terpasang oksigen 3 lpm (5/5) >Posisikan pasien semi-Fowler :200 gr/dl
nasal kanul atau Fowler dengan kaki ke
bawah atau posisi nyaman DIAGNOSA III
Jatuh dari tempat tidur
DIAGNOSA II tidak terjadi (5/5): Tidak
1. Manajemen hiperglikemia ada kejadian jatuh
2. Cek GDS premeal selama shift malam (5/5)
3. Monitoring terapi Handrail tempat tidur
terpasang dan roda
DIAGNOSA III tempat tidur terkunci
Pencegahan jatuh
- Identifikasi risiko jatuh
setidaknya sekali setiap shift
atau sesuai dengan kebijakan
institusi
- Pastikan roda tempat tidur dan
kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
- Pasang handrail tempat tidur

RENCANA TIDAK LANJUT:

1. Cek GDS premeal
2. EKG per Hari
3. Furosemide 40 mg/12 jam/iv
4. Bila nyeri dada berikan ISDN
5 mg/ sublingual
5. Terlampir hasil troponin-I di
RSWS ( sampling tgl 3/4/2023 )
6. Selesai GV diabetic foot tgl
07/04/2023.
7. Selesai pemeriksaan HBIAC

4/8/23, 7:34 AM Page 3 of 5

No.Rawat No.R.M. Nama Pasien Tgl.Rawat Jam Suhu(C) Tensi Nadi(/mnt) Respirasi(/mnt)Tinggi(Cm) Berat(Kg) SpO2 GCS(E,V,M) Kesadaran Subjek Objek Asesmen Plan Instruksi Evaluasi Alergi Dokter/Paramedis
dan albumin tgl 3-4-23, hasil
terlampir di khanza
8. Rencana pemeriksaan kultur
pus luka dibetic foot-->
pengantar di status, sudah Acc
casemix
9. Rencana ECHO fullstudy bila
KU memungkinkan
10. Kalitake stop, Levemir 0-0-
14 IU/SC
11. Novorapid 6-6-6 IU/SC
2023/04/01/000044 025989 NY.LASTRINA ORA 08/04/2023 06:38:54 36.5 130/80 87 22 97 456 Compos Mentis pusing, perasaan tidak enak, Mata: Konjungtiva pucat -Acute Decompensated HF (Wet Plan Diagnostik: Plan terapi dr Jeanne Vibertyn R Dr. dr. Himawan Dharmayani,
KRISTAS pusing berputar (-), mual (-), ada, sklera ikterik tidak ada. and dry type) - rencana kultur jaaringan dan -O2 4lpm (nk) residen interna Sp.PD, K-EMD
muntah (-), sesak nafas Mulut: faring hiperemis tidak -Hiperkalemia (5,4) darah -akses intravena 081260961342
berkurang ada, lidah kotor tidak ada -DM Tipe 2 Obese -Plan monitoring: -Ceftriaxone
BAB belum sejak minggu Leher : JVP R+5cmH2O -Hipertensi belum terkontrol -balance cairan negatif 2gram/24jam/intravena (H5)
BAK lancar Thorax : Simetris kanan dan dengan obat -cek GDS Premeal P-S-M + Metronidazole 500mg/8jam/iv
kiri, bunyi napas -Diabetic Foot -periksa tanda-tanda vital (H5)
broncovesikuler ada. -CAD -Cek DR dan elektrolit (tidak acc) +Ciprofloxacin
Rhonchi ada pada apex -Neuropati Diabetic 200mg/24jam/iv(H5)
medial wheezing tidak ada, -Anemia Normositik Normokrom -Novorapid 6-6-6
suara napas menurun pada ec Penyakit Kronik -Levemir 0-0-16
basal paru Cor: bunyi -Gabapentin 300mg/24jam/oral
jantung I & II murni, reguler. -Mecobalamin 1tab/24jam/oral
Murmur & gallop tidak ada. -Kalitake 5gr/24 jam/oral (tunda)
Abdomen : perut cembung. -Spironolactone/12jam/oral
Peristaltik ada, kesan -Rawat luka/hari
normal. Nyeri tekan di pada
regio epigastrium tidak ada. Terapi TS Kardio:
Hepar dan lien tidak teraba. - Loading Clopidogrel 300mg
Ekstremitas: Akral hangat, lanjut maintenance:
CRT <2 detik. Edema - Clopidogrel 75 mg/24 jam/ oral
pretibial tidak ada. - Arixtra 2.5 mg/24
Pada regio extremitas jam/subcutan
inferior sinistra : tampak luka - Furosemide 40mg/24jam/iv
pada maleolus medial - Aspilet 80 mg/24jam/oral
- Spironolactone 25 mg/24
Hasil Laboratorium: jam/oral (tunda)
02/04/23 (RSUH) - Candesartan 16 mg/24
WBC : 21.670 jam/oral (tunda)
HGB: 9,3 - Amlodipin 5 mg/24 jam/oral
HCT : 27,1 - Nitrokaf 2.5 mg/12 jam/oral
MCV : 82,6 - Atorvastatin 20 mg/24 jam/oral
MCH : 28,4
MCHC : 34,3
PLT : 377.000
Neutrofil: 80,2
Limfosit : 10,4
Monosit : 6,6
Eosinofil : 2,5
Basofil : 0,3
Ig : 0,4
GDS : 271
Kreatinin : 1,1

GD Premeal P-S-M
2/4 : 271- 219- 175
3/4 : 140 - 109 -127
4/4 : 94-139-113
5/4 :73-173

4/8/23, 7:34 AM Page 4 of 5

No.Rawat No.R.M. Nama Pasien Tgl.Rawat Jam Suhu(C) Tensi Nadi(/mnt) Respirasi(/mnt)Tinggi(Cm) Berat(Kg) SpO2 GCS(E,V,M) Kesadaran Subjek Objek Asesmen Plan Instruksi Evaluasi Alergi Dokter/Paramedis
troponin I : 7189.8
EKG :
supraventrikuler rhytm, HR
125bpm, reguler, normoaxis,
PWal 0.04 s, PR
interval,0.085 QRS duration
0.5, ST depresi I,II,
aVL,aVF, V3-V6ST elevasi
AVR

EKG II :
Sinus rhym, HR 86bpm,
reguler, normoaxis, Pwal
0,045, PR interval 0.205,
QRS duration 0.085, ST
elevasi Lead III,aVF, ST
depresi lead I,aVL, V5-V6

gdp : 143 mg/dl

4/8/23, 7:34 AM Page 5 of 5