RUMAH SAKIT UNHAS

JL PERINTIS KEMERDEKAAN, MAKASSAR, SULAWESI SELATAN

(0411) 591-331
E-mail : info@rs.unhas.ac.id

DATA PEMERIKSAAN PASIEN

No.Rawat No.R.M. Nama Pasien Tgl.Rawat Jam Suhu(C) Tensi Nadi(/mnt) Respirasi(/mnt)Tinggi(Cm) Berat(Kg) SpO2 GCS(E,V,M) Kesadaran Subjek Objek Asesmen Plan Instruksi Evaluasi Alergi Dokter/Paramedis
2023/04/02/000010 028979 PINDI RUSLAN 08/04/2023 07:45:38 36.8 110/70 95 20 98 15 Compos Mentis saat ini keluhan sesak napas Anemis tidak ada, Ikterik - Congestive Heart Failure NYHA - Pantau hemodinamik dan tanda - Furosemide 40mg/24 jam/iv tidak ada dr. Aussie Fitriani Ghaznawie,
ada kesan berkurang, nyeri tidak ada III vital - Lisinopril 10mg/24jam/oral Sp.JP, FIHA
dada tidak ada, berdebar tidak JVP R+2 cmH2O - Chronic Coronary Sydrome - Balance cairan dan monitoring - Aspilet 80 mg/24 jam/oral
ada BP vesikuler, ronkhi di basal Clinical Scenario type IV urine output - Amlodipin 5 mg/24 jam/oral
hemithorax bilateral, - Coronary Arteri Disease 3 - Echocardiography Full Study - Nitrokaf Retard 2.5 mg/12
wheezing tidak ada Vessel Disease jam/oral
BJ I/II reguler, murmur tidak - Hypertensive Heart Disease - Simvastatin 20 mg/24 jam/oral
ada - Diabetes Mellitus type 2 Obese - Lactulosa syrup 30 cc/24 jam /
Edema extremitas inferior Oral
bilateral minimal, akral - ISDN 5 mg / SL Jika nyeri
hangat. dada

Urin output: 500 cc/24 jam

(0,31 cc/kg.BB/jam)

EKG (5/04/2023)
Sinus Rhythm, Heart Rate
94 bpm, Reguler, LAD, P
wave 0.08 sec, PR interval
0.16 sec, QRS duration
0.08s, qst elevasi AVR, st
depresi lead I, AVL, V5-V6,
R in lead aVL > 11 mm

Laboratorium (03/04/2023)
PT/INR/APTT: 16.1/ 1.34/
27.1
HbA1c: 12.3%
Ur/Cr: 21/0.5
GOT/GPT: 47/23
Kol.total: 229
Kol.HDL: 32
Kol.LDL: 183
Trigliserida: 170

Laboratorium (02/04/2023)
WBC : 8.300
Hb : 11.9
PLT : 235.000
Neut /Lymp : 62.6/24.5
GDS : 151
Na/K/Cl : 138/ 4.4/ 10
2023/04/02/000010 028979 PINDI RUSLAN 08/04/2023 07:26:19 36,7 143/81 101 22 157 60 97 15 Compos Mentis Diagnosa 1 Diagnosa 1 1. Nyeri akut b.d agen pencedera Diagnosa 1 Diagnosa 1 Diagnosa 1 Tidak ada Fitria Djamal, S.Kep., Ns.
Pasien mengatakan nyeri dada - Keadaan umum sedang fisiologis d.d mengeluh nyeri Menunjukkan tingkat nyeri Manajemen Nyeri - keluhan nyeri cukup
tembus ke belakang dirasakan - Nampak meringis jika nyeri 2. Pola napas tidak efektif b.d menurun dibuktikan dengan 1. Identifikasi lokasi, menurun (4/5) : masih
hilang timbul - VAS : 2/10 NPRS hambatan upaya napas d.d indikator karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri
P : proses penyakit - Nyeri sedang dispnea - keluhan nyeri cukup menurun kualitas, dan intesitas nyeri
Q : tertindih 3. Risiko jatuh d.d skor jatuh 35 (4/5) 2. Berikan teknik non- Diagnosa 2
R : dada tembus belakang Diagnosa 2: farmakologi untuk mengurangi - Dispnea cukup
S : 2/10 NPRS - Nampak menggunakan Diagnosa 2 rasa nyeri menurun (4/5) : masih
T : situasional oksigen 4 lpm Menunjukkan pola napas 3. Anjurkan memonitor nyeri sesak
- Nampak sesak membaik, dibuktikan dengan secara mandiri

4/8/23, 7:46 AM Page 1 of 3

No.Rawat No.R.M. Nama Pasien Tgl.Rawat Jam Suhu(C) Tensi Nadi(/mnt) Respirasi(/mnt)Tinggi(Cm) Berat(Kg) SpO2 GCS(E,V,M) Kesadaran Subjek Objek Asesmen Plan Instruksi Evaluasi Alergi Dokter/Paramedis
Diagnosa 2 - RR:22x/menit indikator : 4. Kolaborasi pemberian - jatuh dari tempat tidur
Pasien mengatakan sesak - Dispnea cukup menurun (4/5) analgetik, jika perlu menurun (5/5) : tidak ada
napas Diagnosa 3 5. Monitoring pemeriksaan kejadian jatuh selama
Faktor risiko Diagnosa 3 - GSD premeal pagi : 279 shift
Diagnosa 3 - Skor jatuh 35 Menunujukkan tingkat jatuh gr/dL, Siang:268 mg/dl,
- Terpasang connecta hari menurun, dibuktikan dengan malam:310 mg/dl monitoring pemeriksaan:
ke-2 indikator - Terlampir Hasil urine rutin - nebulizer farbiven 1
- Terpasang oksigen via - jatuh dari tempat tidur menurun - Terlampir hasil foto thorax amp/12 jam/inhalasi
nasal kanul 3 LPM (5/5) Diagnosa 2 - Terlampir hasil urin rutin
Manajemen jalan napas - Balance Cairan
1. Monitor pola napas :+1257,5
(frekuensi, kedalaman, usaha - Urin : 810
napas) - GDS Malam 310 mg/dl
2. Monitor saturasi oksigen
3. Posisikan semi- fowler atau
fowler
4. Berikan terapi oksigen
- Oksigen 3 LPM via Nasal
kanul

Diagnosa 3
Pencegahan Jatuh
1. Identifikasi faktor resiko jatuh
2. Pastikan roda tempat tidur
dan kursi roda selalu dalam
keadaan kondisi terkunci
3. Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah

2023/04/02/000010 028979 PINDI RUSLAN 08/04/2023 06:00:08 36,7
110/70 95 24 97 15 E4M6V5 Compos Mentis Sesak ada, nyeri dada hilang Anemis tidak ada, Ikterik -- Diabetes Mellitus type 2 Obese - Pantau hemodinamik dan tanda plain terapi dr.Hadriani tidak ada Dr. dr. Himawan Dharmayani,
timbul, berdebar tidak tidak ada - Hypertensive Heart Disease vital Levemir 0-0-10 iu/sc---0-0-14--- Interna Sp.PD, K-EMD
ada,lemas JVP R+2 cmH2O - Congestive Heart Failure NYHA - Balance cairan dan monitoring 0-0-14 082189595521
BP vesikuler, ronkhi basal III urine output novorapid 4-4-4iu/sc----8-8-8
bilateral minimal, wheezing - Chronic Coronary Sydrome - Echocardiography Full Study codein 10mg/8jam/oral
tidak ada Clinical Scenario type IV Nebu combiven
BJ I/II reguler, murmur tidak
- Coronary Arteri Disease 3 Urinalisis 05/04/23 : 1amp/12jam/nebu
ada Vessel Disease protein - div:cardio
Edema extremitas inferior leukosit 75 - Connecta
bilateral minimal, akral glucosa +1 - Furosemide 40 mg/12 jam/
hangat. keton - Intravena -> 40mg/24 jam/iv
Levemir 0-0-10 iu/sc---0-0- - Lisinopril 10mg/24jam/oral
EKG (2/04/2023) 18IU/SC - Aspilet 80 mg/24 jam/oral
Sinus Rhythm, Heart Rate novorapid 4-4-4iu/sc----8-8- - Amlodipin 5 mg/24 jam/oral
88 bpm, Reguler, LAD, P 8IU/SC - Nitrokaf Retard 2.5 mg/12
wave 0.08 sec, PR interval 03/04/23: P 177, S: M221 jam/oral
0.16 sec, QRS duration 04/04/23;P 175 S :271 M:252 - Simvastatin 20 mg/24 jam/oral
0.08s, qst elevasi AVR, st 05/04/23 :258 S : M :360 -- Lactulosa syrup 30 cc/24 jam
depresi lead I, AVL, V5-V6, 06-04-23 : p: 310 S :270 M :286 / Oral
R in lead aVL > 11 mm, 07-04-23 :P 279 S 268 M ISDN 5mg/bila nyeri
Poor R wave progression 310
08-04-23: P
Laboratorium (02/04/2023)
WBC : 8.300
Hb : 11.9
PLT : 235.000
Neut /Lymp : 62.6/24.5
GDS : 151
Na/K/Cl : 138/ 4.4/ 10

Foto thoraks (3/4/2023)

Kesan: Cardiomegaly

4/8/23, 7:46 AM Page 2 of 3

No.Rawat No.R.M. Nama Pasien Tgl.Rawat Jam Suhu(C) Tensi Nadi(/mnt) Respirasi(/mnt)Tinggi(Cm) Berat(Kg) SpO2 GCS(E,V,M) Kesadaran Subjek Objek Asesmen Plan Instruksi Evaluasi Alergi Dokter/Paramedis

Laporan CA di PJT (13-08-

2020)
- Left Main: Diffuse stenosis
50%
- Left Anterior Descending:
Proximal stenosis 90%, mid-
distal stenosis 60-70%
- Left Circumflex: proximal
stenosis 95%
- Right Coronary Artery:
Right Dominant, Proximal
stenosis 75%, mid stenosis
85s

Kesimpulan : Coronary
Artery Disease 3 Vessels
Disease
Saran :Konferensi bedah
untuk revaskularisasi

Echocardiography bedside
(02/04/2023)
- Mildly abnormal LV systolic
function EF 44% (TEICH)
- Normal RV systolic
function, TAPSE 2.1 cm
- Segmental Hypokinetic
- Normal cardiac chambers
- Normal Cardiac valves
- eRAP 8 mmHg (0.9/0.6
cm)
HBAIC "12.3
UR/CR :21/0.5
CHOL TOT :229
LDL/HDL:183/32
GOT/GPT :47/23

4/8/23, 7:46 AM Page 3 of 3