PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGKONOL
Jalan Raya Rangkasbitung KM.4 Pandeglang 42250
e-mail : puskesmas.bangkonol@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMEGANG KENDARAAN

No: / /PKM-BKL/I/2019

Yang bertandatangan dibawah ini saya Kepala UPT Puskesmas Bangkonol Kecamatan
Koroncong, Kabupaten Pandeglang.

Dengan ini memberikan keterangan nama Karyawan Puskesmas Bangkonol yang memegang
kendaraan dinas roda 2 (dua) atau roda 4 (empat).

No Nama Kendaraan Tahun No Polisi Keterangan

1 Dian YamahaYT 1996 A2509 K Baik
Rahadian 115 cc Sport

2 H.Usep Kawasaki 2016 A2316 J Baik

Saepullah KLX 150 G
S.ST
3 Yamaha 2005 A3087 K Baik
VEGA
4 Pepy Suzuki 2015 A9921 J Baik
(Ambulance)

Demikian Surat Keterangan Pemegang kendaraan ini di buat untuk dipergunakan sebagai
Mana mestinya.

Pandeglang, 5 Agustus 2019

Kepala UPT Puskesmas Bangkonol

Hj. ENI ROHANIAH. S.ST

NIP. 196806071988032005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGKONOL
Jalan Raya Rangkasbitung KM.4 Pandeglang 42250
e-mail : puskesmas.bangkonol@gmail.com

PENUNJUKAN PEMEGANG KENDARAAN DINAS

No: 800/023/PKM-BKL/I/2019

Yang bertandatangan dibawah ini kepala UPT Puskesmas Bangkonol, dengan ini
memberkuasa penuh kepada :
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN :
Untuk menggunakan kendaraan dinas milik pemerintah kabupaten pandeglang
dengan spesifikasi sebagai berikut:
Jenis Kendaraan : RODA DUA
Merk : YAMAHA
Type :T05ERD VEGA R
Nomor Rangka : MH34ST2105KO55432
Nomor Mesin : 4ST1414943
Tahun Pembuatan : 2005
Warna : PUTIH
Nomor Polisi : A3087K
Kondisi : BAIK

Yang Memberi Kuasa Ditetapkan di :Bangkonol

Kepala UPT Puskesmas Bangkonol Pada Tanggal :5 Agustus 2019

Hj. Eni Rohaniah S.ST

NIP 19680607 198803 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGKONOL
Jalan Raya Rangkasbitung KM.4 Pandeglang 42250
e-mail : puskesmas.bangkonol@gmail.com

PENUNJUKAN PEMEGANG KENDARAAN DINAS

No: 800/023/PKM-BKL/I/2019

Yang bertandatangan dibawah ini kepala UPT Puskesmas Bangkonol, dengan ini
memberkuasa penuh kepada :
NAMA : H. USEP SAEPULLAH . S.ST
NIP : 19800712200801
PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Muda TK 1
JABATAN : Perawat
Untuk menggunakan kendaraan dinas milik pemerintah kabupaten pandeglang
dengan spesifikasi sebagai berikut:
Jenis Kendaraan : RODA DUA
Merk : KAWASAKI
Type : KAWASAKI KLX/LX150G

Nomor Rangka : MH4L150CEW04929

Nomor Mesin : M12041491
Tahun Pembuatan : 2016
Warna : HIJAU
Nomor Polisi : A2316 J
Kondisi : BAIK

Yang Memberi Kuasa Ditetapkan di :Bangkonol

Kepala UPT Puskesmas Bangkonol PadaTanggal : 5 Agustus 2019

Hj. Eni Rohaniah S.ST H.Usep Saepullah. S.ST

NIP.19680607 198803 2 005 NIP. 19800712008011005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGKONOL
Jalan Raya Rangkasbitung KM.4 Pandeglang 42250
e-mail : puskesmas.bangkonol@gmail.com

PENUNJUKAN PEMEGANG KENDARAAN DINAS

No: 800/023/PKM-BKL/I/2019

Yang bertandatangan dibawah ini kepala UPT Puskesmas Bangkonol, dengan ini
memberi kuasa penuh kepada :
NAMA : Dian Rahadian
NIP : -
PANGKAT/GOLONGAN : -
JABATAN : TKK
Untuk menggunakan kendaraan dinas milik pemerintah kabupaten pandeglang
dengan spesifikasi sebagai berikut:
Jenis Kendaraan : RODA DUA
Merk : YAMAHA YT
Type : YAMAHA YT 115 CC SPORT

Nomor Rangka : MH33WL0035110741

Nomor Mesin : 3HB13053

Tahun Pembuatan : 1996
Warna : HITAM
Nomor Polisi : A2509K
Kondisi : BAIK

Yang Memberi Kuasa Ditetapkan di :Bangkonol

Kepala UPT Puskesmas Bangkonol PadaTanggal : 5 Agustus 2019

Hj. Eni Rohaniah S.ST DIAN RAHADIAN

NIP. 196806071988032005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGKONOL
Jalan Raya Rangkasbitung KM.4 Pandeglang 42250
e-mail : puskesmas.bangkonol@gmail.com

PENUNJUKAN PEMEGANG KENDARAAN DINAS

No: 800/023/PKM-BKL/I/2019

Yang bertandatangan dibawah ini kepala UPT Puskesmas Bangkonol, dengan ini
memberi kuasa penuh kepada :
NAMA : Pepy
NIP :-
PANGKAT/GOLONGAN :-
JABATAN : TKS
Untuk menggunakan kendaraan dinas milik pemerintah kabupaten pandeglang
dengan spesifikasi sebagai berikut:
Jenis Kendaraan : RODA EMPAT
Merk : APV
Type : YC415VAPSTDMT

Nomor Rangka : MHYGDN41VFZ400669

Nomor Mesin : G1541D358489

Tahun Pembuatan : 2015
Warna : PUTIH
Nomor Polisi : A9921 J
Kondisi : BAIK

Yang Memberi Kuasa Ditetapkan di :Bangkonol

Kepala UPT Puskesmas Bangkonol Pada Tanggal :5 Agustus 2019

Hj. EniRohaniahS.ST Pepy

NIP. 196806071988032005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
D I N A S K E S E H A T A N
PUSKESMAS BANGKONOL KECAMATAN KORONCONG
Jalan Raya Rangkasbitung Km. 4 Pandeglang

Nomor : /PKM-BKL/V/2017 Pandeglang,7 Desember 2017

Lampiran :- Keapada Yth :
Perihal : Amprahan Karcis Plt.Ibu Kepada Dinas Kesehatan
Cq. Bagian Umum
Di-
Pandeglang

AMPARAHAN KARCIS PUSKESMASBANGKONOL

NO JENIS JUMLAH
1. Karcis Retribusi 8000
2. Karcis Tindakan 3

Mengetahui :
KepalaPuskesmasBangkonol

Hj. ENI ROHANIAH, S.ST

NIP. 196806071988032005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
D I N A S K E S E H A T A N
P PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BANGKONOL KEC. KORONCONG
JALAN RAYA RANGKASBITUNG KM. 4 PANDEGLANG

PENUNJUKAN PEMEGANG KENDARAAN DINAS

Nomor : /TU/ /PKM. BANGKONOL/KEND/ /2017

Yang bertandatangandibawahinikepala UPT PuskesmasBangkonol, denganini member

kuasapenuhkepada :
NAMA : UCEP SAEFULLAH
NIP : 19800712200801
PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur/III B
JABATAN : Perawat
Untukmenggunakankendaraandinasmilikpemerintahkabupatenpandeglangdenganspesifik
asisebagaiberikut:
JenisKendaraan : RODA EMPAT
Merk : APV
Type : YC415VAPSTDMT

NomorRangka : MHYGDN41VFZ400669

NomorMesin : G1541D358489
TahunPembuatan : 2015
Warna : PUTIH
NomorPolisi : A9921
Kondisi : BAIK

Yang MemberiKuasa Ditetapkandi :Bangkonol

KepalaPuskesmasBangkonol PadaTanggal : 09 November 2017

Hj. EniRohaniah S.ST UsepSaefullah

NIP. 19806071983032005 NIP. 19800712200801

Mengetahui
KepalaDinasKesehatan

H. DidiMulyadi. SKM.M.KES
NIP. 1964081611985031004
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
D I N A S K E S E H A T A N
P PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BANGKONOL KEC. KORONCONG
JALAN RAYA RANGKASBITUNG KM. 4 PANDEGLANG

PENUNJUKAN PEMEGANG KENDARAAN DINAS

Nomor : /TU/ /PKM. BANGKONOL/KEND/ /2017

Yang bertandatangandibawahinikepala UPT PuskesmasBangkonol, denganini member

kuasapenuhkepada :
NAMA : UCEP SAEFULLAH
NIP : 19800712200801
PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur/III B
JABATAN : Perawat
Untukmenggunakankendaraandinasmilikpemerintahkabupatenpandeglangdenganspesifik
asisebagaiberikut:
JenisKendaraan : RODA EMPAT
Merk : APV
Type : YC415VAPSTDMT

NomorRangka : MHYGDN41VFZ400669

NomorMesin : G1541D358489
TahunPembuatan : 2015
Warna : PUTIH
NomorPolisi : A9921
Kondisi : BAIK

Yang MemberiKuasa Ditetapkandi :Bangkonol

KepalaPuskesmasBangkonol PadaTanggal : 09 November 2017

Hj. EniRohaniah S.ST UsepSaefullah

NIP. 19806071983032005 NIP. 19800712200801

Mengetahui
KepalaDinasKesehatan

HJ. Indah
NIP.