Kepada YTH :

Laporan Kasus Hidup 2

Hyperimmunoglobulin E dan Drug Reaction with

Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) Post ORIF

Nama : dr. Rahmeidia Audya Yusmi

NIM : 2150302221
Pembimbing : Dr. dr. Raveinal, Sp.PD KAI
Tanggal presentasi : 07 Agustus 2023
Chief : dr. Firman
Oponen : dr. Dhia Ulhaq

Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis I

Bagian Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
2023
 Hyperimmunoglobulin E dan Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms
(DRESS) Post ORIF
Rahmeidia Audya Yusmi, Raveinal
Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

ABSTRAK

Pendahuluan : Hyper-IgE syndrome (HIES) adalah penyakit keturunan yang mengenai beberapa
organ. Salah satu gejala utama adalah imunodefisiensi, yang menyebabkan infeksi bakteri dan jamur
berulang pada kulit dan paru-paru, sementara sindroma DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and
Systemic Symptoms) yang sering juga dikenal sebagai Drug Hypersensitivity Syndrome, atau
Hypersensitivity Syndrome Reaction (HSR) adalah kumpulan gejala dan merupakan reaksi idiosinkratik
yang terjadi pada pemberian obat dalam dosis terapi, yang ditandai adanya erupsi eritematous, demam,
kelainan hematologi terutama adanya eosinofilia dan adanya keterlibatan organ dalam seperti:
limfadenopati, hepatitis, pneumonitis, miokarditis, nefritis. Laporan Kasus: Dilaporkan pasien laki-laki
19 tahun dengan kulit bersisik di seluruh badan sejak 2 hari yang lalu. Awalnya bercak merah disadari
pada kedua tungkai yang terasa gatal, kemudian bercak merah ini meluas hingga ke dada, wajah,
punggung, kedua lengan dan kedua tungkai. Bercak merah disertai gelembung-gelembung kecil berisi
cairan berwarna putih, kemudian mengelupas dan bersisik sejak 2 hari ini. Dilakukan pemeriksaan fisik
dan penunjang, pasien didiagnosis dengan Hyperimmunoglobulin E dan Drug Reaction with Eosinophilia
and Systemic Symptoms. Kesimpulan: Diagnosis Hyperimmunoglobulin E dan Drug Reaction with
Eosinophilia and Systemic Symptoms dapat ditegakkan berdasarkan klinis dan pemeriksaan penunjang
dengan menggunakan kriteria skor Regi Scar dan skor grambacher. Perlu tatalaksana yang cepat dan tepat
pada pasien ini. Kata Kunci : Hyperimmunoglobulin E dan Drug Reaction with Eosinophilia and
Systemic Symptoms

Abstract

Introduction : Hyper-IgE syndrome (HIES) is a hereditary disease that affects several organs. One of the
main symptoms is immunodeficiency, which causes recurrent bacterial and fungal infections of the skin
and lungs, while DRESS syndrome (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), which is
often also known as Drug Hypersensitivity Syndrome, or Hypersensitivity Syndrome Reaction (HSR) is a
collection of symptoms and is an idiosyncratic reaction that occurs in the administration of drugs in
therapeutic doses, which is characterized by erythematous eruptions, fever, hematological abnormalities,
especially the presence of eosinophilia and involvement of internal organs such as: lymphadenopathy,
hepatitis, pneumonitis, myocarditis, nephritis.Case Report: Reported male patient 19 years with scaly
skin all over the body since 2 days ago. Initially, the red spots were noticed on both legs which felt itchy,
then these red spots spread to the chest, face, back, arms and legs. Red spots accompanied by small
bubbles filled with white liquid, then peeling and scaly for the past 2 days. Physical and supporting
examinations were carried out, the patient was diagnosed with Hyperimmunoglobulin E and Drug
Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms.Conclusion: The diagnosis of Hyperimmunoglobulin
E and Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms can be established based on clinical and
supporting examinations using the Regi Scar score criteria and the Grambacher score. Need prompt and
appropriate management of this patient.

Keyword : system Hyperimmunoglobulin E and Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms
Hyper Imunoglobuline E Syndrome
(HIES)
PENDAHULUAN
Hyper-IgE syndrome (HIES) adalah
penyakit keturunan yang mengenai
beberapa organ. Salah satu gejala utama
adalah imunodefisiensi, yang menyebabkan
infeksi bakteri dan jamur berulang pada kulit
dan paru-paru. Penelitian terbaru
menunjukkan bahwa mutasi dominan terjadi
pada sinyal tranduser dan aktivator
transkripsi 3 (STAT 3), sedangkan defisiensi
gen tirosin kinase 2 (TYK2) menyebabkan
HIES autosomal resesif terkait dengan virus
dan infeksi mikrobakteri.1,2,3,4
Davis dan Wedgwood pertama kali
menjelaskan penyakit ini pada tahun 1996,
pada dua gadis yang menderita abses
Staphylococcus berulang, radang paru- paru,
dan eksim. Pada laporan kasus ini
mengidentifikasi adanya peningkatan IgE
serum. Sindrom ini diteliti lebih lanjut oleh
Buckley yang menemukan bahwa abses
Staphylococcus berulang dan eksim kronis
berkaitan erat dengan tingginya konsentrasi
serum IgE.2,5
Manifestasi Klinis
HIES adalah penyakit multisistem
dengan manifestasi klinis yang bervariasi.
Individu yang terkena mungkin memiliki
beberapa ciri-ciri dari HIES, tapi tidak
semua gejala muncul, tergantung pada usia.
Hampir semua pasien dengan HIES
menderita infeksi Staphylococcus berulang,
dimulai pada watu bayi dan sering
melibatkan kulit dan paru-paru. Berbeda
dengan penyakit gralumatosis dimana
infeksi Staphylococcus terjadi di berbagai
organ, termasuk paru-paru, kelenjar getah
bening, kulit, hati, saluran pencernaan, ginjal
dan otak.2,5
Staphylococcus aureus adalah bakteri
yang paling sering terisolasi pada pasien
HIES namun Sterptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenza, dan bakteri gram
negatif juga ditemukan pada pasien HIES.
Infeksi jamur, termasuk candidiasis
mukokutan dan aspergillosis paru, juga
sering ditemukan pada HIES. Dermatitis
atopi biasanya dimulai selama periode
neonatal, sebelum timbulnya dermatits
atopik. Pasien dengan HIES menderita
dermatitis atopi terkait dengan sangat tinggi
tingkat IgE serum dan eosinofilia, tetapi
biasanya bebas dari manifestasi alergi
lainnya, seperti rhinitis,urtikaria, dan reaksi
anafilaksis. 2,4
Patogenesis
Pengetahuan tentang patogenesis HIES
dengan mutasi STAT 3 masih terbatas,
meskipun penemuan dari etiologi molekul
HIES. Beberapa besar pertanyaan belum
terjawab yaitu molekul apa yang mendasari
dermatitis atopi dan IgE serum yang tinggi.
Sel TH 17 adalah substrat baru diidentifikasi
dari sel T helper terkait dengan eksaserbasi
autoimun berbagai gangguan termasuk
penyakit radang usus, multiple sklerosis,
psoriasis, dan rheumatoid arthritis. Sel TH
17 menghasilkan sitokin TH 17, termasuk
IL-17 (IL-17A), IL-17F dan IL-22.
Fungsinya dalam tubuh manusia belum
jelas, tetapi sel TH 17 memainkan peran
penting dalam pengambilan neutrofil dan
memproduksi peptida antimikroba.2,3,4
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan
kecurigaan klinis berupa dermatitis atopi,
eosinofilia dan peningkatan IgE serum yang
sangat tinggi melebihi > 2000 kU/L. Sistem
scoring yang diciptakan Gimbacher et al dan
telah diterima oleh National Institute of
Health (NIH) dapat digunakan dalam
membantu menegakkan diagnosis HIES.7
Penatalaksanaan
Pilihan terapi untuk HIES saat ini
berupa pencegahan dan pengobatan infeksi
kulit dan komplikasi lain yang
ditimbulkannya. Pentingnya mengetahui
jenis bakteri dan jamur secara dini dan
pemberian pengobatan, karena tidak banyak
yang menunjukkan gejala infeksi. Tidak ada
pengobatan khusus untuk HIES, apabila
terjadi eksim yang luas pada kulit dapat
diberikan emolien dan steroid topikal,
Profilak terapi dapat diberikan
trimethoprim-sulfamethoxazole. Terapi
Infeksi yang disebabkan oleh bakteri dapat
diberikan antibiotik yang sesuai. Pemberian
immunosupresan seperti kortikosteroid dan
siklofofamid dapat diberikan pada pasien
HIES.2,3,5
Sindroma DRESS (Drug Reaction with
Eosinophilia and Systemic Symptoms)
Definisi
Sindroma DRESS (Drug Reaction with
Eosinophilia and Systemic Symptoms) yang
sering juga dikenal sebagai Drug
Hypersensitivity Syndrome, atau
Hypersensitivity Syndrome Reaction (HSR)
adalah kumpulan gejala dan merupakan
reaksi idiosinkratik yang terjadi pada
pemberian obat dalam dosis terapi, yang
ditandai adanya erupsi eritematous, demam,
kelainan hematologi terutama adanya
eosinofilia dan adanya keterlibatan organ
dalam seperti: limfadenopati, hepatitis,
pneumonitis, miokarditis, nefritis.6.7
Epidemiologi
Insiden sindrom DRESS bervarasi, 1
diantara 1000 sampai 1 diantara 10.000
yang terpapar obat. Lebih sering mengenai
dewasa dan kebanyakan kasus sporadik
tanpa perbedaan jenis kelamin. Angka
kematian akibat sindrom DRESS dapat
mencapai 10 % sehingga membutuhkan
pengenalan awal dan terapi yang tepat.8
Etiologi
Sindrom DRESS disebabkan oleh obat
seperti trimetropim, allopurinol,
metronidazol, dapson dan abacavir, juga
dapat terjadi akibat reaksi silang obat,
seperti obat anti konvulsan (carbamazepin,
fenitoin, fenobarbital) dan obat anti
inflamasi non steroid (piroksikam). Pasien
yang mengalami hipersensitivitas terhadap
obat-obat tersebut, memiliki kemungkinan
untuk bereaksi terhadap obat lainnya
sebesar 75 %. Penyebab lainnya adalah
keterlibatan koinfeksi virus yaitu reaktivasi
dari Human Herpes Virus-6 (HHV-6).9
Sindroma DRESS yang disebabkan
oleh obat antituberkulosis sangat jarang
terjadi. Satu studi kohort yang dilakukan di
korea dari tahun 2006 - 2010 terhadap 1,253
pasien yang menggunakan OAT, 15 orang
diantaranya mengalami DRESS syndrome
(1.2%).10
Patogenesis
Patogenesis sindrom DRESS
dipengaruhi faktor farmakologi, imunologi,
dan genetik. Sel T yang spesifik untuk obat
tertentu dapat menginduksi dan merangsang
pelepasan sitokin dan kemokin yang
berbeda. Pada lesi kulit terlihat adanya
interferon γ dan IL-5. Peningkatan IL-5
merupakan faktor yang berperan pada
pertumbuhan, diferensiasi, dan aktivasi dari
eosinofil. Pada reaksi ini biasanya terdapat
peningkatan dari eosinofil.9,11
Pada pasien yang mengalami sindrom
DRESS memiliki sel limfosit T yang
tereaktivasi dalam sirkulasinya. Beberapa
jenis obat dapat langsung berikatan dengan
reseptor pada sel T. Interaksi antara obat
dengan sel T akan mengaktifkan respon
imun. Oleh karena itu terkadang reaksi yang
timbul tidak mengikuti kaidah respon imun
yang ada, yaitu reaksi dapat terjadi pada
paparan pertama tanpa memerlukan proses lesi kulit. Apabila tidak ada perbaikan
sensitisasi sebelumnya.9,11 dengan steroid oral atau terdapat
keterlibatan organ viseral yang berat, dapat
Manifestasi Klinis berikan metilprednisolon pulse doses 30
mg/kg intravena selama 3 hari.17
Pada sindrom DRESS dikenal trias
demam, erupsi kulit, dan keterlibatan organ
LAPORAN KASUS
internal atau kelainan sistemik. Demam dan
Seorang laki-laki, usia 19 tahun
malaise biasanya merupakan tanda yang
datang dengan kulit bersisik di seluruh
pertama kali muncul. Demam dapat terjadi
badan sejak 2 hari yang lalu. Awalnya
2-3 hari sebelum atau bersamaan dengan
bercak merah disadari pada kedua tungkai
erupsi kulit. Keterlibatan mukosa jarang
yang terasa gatal, kemudian bercak merah
ditemukan, tetapi seandainya ada biasanya
ini meluas hingga ke dada, wajah,
hanya berupa stomatitis atau faringitis yang
punggung, kedua lengan dan kedua tungkai.
ringan.12,13
Bercak merah disertai gelembung-
Kelainan sistemik atau keterlibatan
gelembung kecil berisi cairan berwarna
organ dalam pada sindrom DRESS dapat
putih, kemudian mengelupas dan bersisik
asimptomatik atau dapat timbul setelah 1
sejak 2 hari ini. Demam meningkat sejak 2
sampai 2 minggu. Kelainan sistemik yang
hari yang lalu. Buang air besar encer sejak
sering ditemukan adalah gangguan pada
10 hari yang lalu. Riwayat luka operasi
hati, berupa hepatitis, nekrosis hati dan
bernanah pada tungkai kanan sejak 2
gagal hati.14,15
minggu yang lalu, saat ini sudah tidak
Diagnosis
bernanah. Pasien post ORIF 2 bulan yang,
Terdapat tiga macam kriteria diagnosis kemudia pasien konsul ke spesialis
yang dipakai untuk mendiagnosis sindrom orthopedi dan mendapatkan obat cefadroksil,
DRESS yaitu kriteria Bocquet, RegiSCAR cetirizine dan parasetamol
(The European Registry of Severe
Cutaneous Adverse Reaction study group) Pada pemeriksaan fisik didapatkan
dan J-SCAR (Japanese Research Committee suhu 38.8 derajat celcius. Pada pemeriksan
on Severe Cutaneous Adverse Reaction mata dengan konjungtiva anemis.
group).16 Ditemukan stomatitis pada pasien ini. Pada
palpasi abdomen didapatkan hepatomegaly
Tatalaksana dan plenomegali. Pada status
dermatologikus didapatkan pada wajah,
Pengenalan sindrom DRESS sejak awal
leher, dada, punggung, perut, kedua lengan
sangatlah penting dan segera menghentikan
dan kedua tungkai ditemukan plak eritem,
obat yang dicurigai menjadi penyebab.
skuama kuning kasar. Hasil pemeriksaan
Untuk menstabilkan kondisi pasien dapat
laboratorium didapatkan kadar hemoglobin
diberikan terapi suportif seperti antipiretik
9.2 gr/dl, leukosit 21.1700/mm3, hematokrit
untuk mengurangi gejala demam, steroid
28%, trombosit 281.000/mm3, LED
topikal untuk mengurangi gejala kulit.12
13mm/jam, hitung jenis leukosit
Terapi kortikosteroid sistemik telah
0/40/4/38/12/6. SGOT 108 u/l, SGPT 157
diberikan secara luas untuk terapi sindrom
u/l, ureum 45 mg/dl, creatinin 1.5 mg/dl ,
DRESS. Terapi steroid sistemik dimulai
eosinophilia total 9284 mm dan IgE total
dengan dosis minimal 1 mg/KgBB/hari
>10.000. Hasil pemeriksaan feses dalam
prednison atau yang setara. Kortikosteroid
batas normal. Pemeriksaan USG thoraks
topikal diberikan untuk memperbaiki gejala
didapatkan efusi pleura bilateral, sedangkan
pemeriksaan USG ginjal didapatkan nefritis
akut. diberikan terapi metilprednisolon 3x
16-16-8 mg (po), kalsium laktat 2x500 mg
(po), Lansoprazole 1x30 mg (po), Attalpugit
3x600 mg, Parasetamol 3x500 mg,
Ursodeoxycholic Acid 3x250 mg, Cetirizine
1x10 mg, vaselin albumin 2x sehari, 30
menit sebelum mandi pada kulit bersisi,
mometason furoat 0.1% krim, pagi :
pinggang ke atas, sore : pinggang ke bawah
dan Tupepe krim 2x sehari pada kulit kering,
segera setelah mandi di lap dan dioleskan.
DISKUSI
Diagnosis pada pasien ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang. Pasien
didiagnosis dengan Hyperimunoglobulin E
(HIE) berdasarkan kriteria Grimbacher et al.
Pada pasien didapatkan skor 24 yaitu terdiri
dari adanya peningkatan serum IgE Total,
abses kulit, peningkatan eosinofil, eksema
pada seluruh tubuh, dan infeksi saluran
pernapasan atas. Konsentrasi tinggi IgE
menyebabkan reaksi atopik khususnya
eksim yang parah. Mutasi pada gen STAT3
bertanggung jawab untuk terjemahkan
kekurangan sinyal sitokin dalam respon
imun yang efektif. Pasien rentan dengan
infeksi staphylococcal pada kulit dan paru-
paru, seringkali dengan gejala klinis yang
sedikit. Untuk menegakkan diagnosis
definitif HIE adalah melalui pemeriksaan
mutasi gen.
Didapatkan kadar IgE serum total
yang tinggi >10.000 IU/ml. Rentang kadar
IgE total normal adalah 2-373 IU/ml pada
manusia dewasa. Pasien belum
dikategorikan kepada suatu Hyper IgE
syndrome karena tanpa adanya infeksi kulit
dan paru yang rekuren.19
Pengobatan pada pasien ini dilakukan
perawatan kulit, pencegah infeksi sekunder
dan diberikan kortikosteroid. Tidak ada
pengobatan spesifik untuk HIE, hanya untuk
pengobatan simptomatik. Apabila terjadi
eksim yang luas pada kulit dapat diberikan
emolien dan steroid topikal. Pada pasien
diberikan terapi methylprednisolone 3x16-
16-8 mg, cetirizine 1x10 mg, vaselin
albumin, mometason furoat 0.1%, tupepe
krim, didapatkan respon pengobatan yang
cukup baik, dengan adanya perbaikan gejala
pada pasien.
Pasien ini juga diteggakkan dengan
Drug Reaction with Eosinophilia and
Systemic Symptoms (DRESS) berdasarkan
dari anamnesis adanya keluhan kulit berupa
kulit kasar dan mengelupas disertai rasa
gatal pada badan, wajah, kedua lengan, dan
tungkai sejak 10 hari yang lalu. Demam
telah dirasakan sejak 10 hari yang lalu.
Pasien post ORIF karena patah tulang kaki
kanan 2 bulan yang lalu, kemudian dalan 2
minggu ini mengalami luka infeksi disertai
nanah. Pasien mendapat pengobat cetirizin,
parasetamol dan cefadroksil. Setelah 4 hari
mengkonsumsi obat, muncul ruam di
seluruh badan.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan
adanya demam dengan suhu 38,80C.
Ditemukan kulit bersisik pada seluruh tubuh.
Dari pemeriksaan laboratorium dijumpai
adanya peningkatan leukosit (21.170/mm3)
dan eosinofilia (40) dengan eosinofil total
9284, peningkatan SGOT (108 U/L), SGPT
(157 U/L), Dari pemeriksaan USG Ginjal
ditemukan kesan nefritis akut. Berdasarkan
dari data - data diatas pasien memenuhi
kriteria diagnosis DRESS berdasarkan skor
RegiSCAR 4, yaitu adanya demam dengan
suhu 38,80C, ruam kemerahan pada kulit
dengan luas >50%, eosinofilia, dan
keterlibatan organ hepar dan ginjal.
Eosinofilia terjadi ditemukan pada 60- 70%
kasus dengan awitan setelah 1-2 minggu
gejala muncul.
Pada sindroma DRESS dikenal trias
klasik berupa demam, erupsi kulit, dan
keterlibatan organ dalam. Demam dan
malaise biasanya merupakan tanda yang
pertama kali muncul. Demam dapat terjadi
2-3 hari sebelum atau bersamaan dengan
erupsi kulit. Demam berkisar antara 38 - 39
0C. Erupsi kulit muncul antara 1 sampai 8
minggu setelah terapapar dengan obat
penyebab atau 2 bulan pertama dimana ruam
kulit melibatkan setengah dari permukaan
tubuh bahkan bisa berkembang menjadi
eritroderma. Erupsi kulit bervariasi, dapat
menyerupai makulopapular pada hampir 95
% kasus, vesikobulosa, papulopustular,
eritroderma atau dermatitis eksfoliatif dan
biasanya selalu disertai gejala gatal.
Keterlibatan mukosa jarang ditemukan,
tetapi seandainya ada biasanya hanya berupa
stomatitis atau faringitis yang ringan.20
Pada kasus ini diduga penyebab
timbulnya PEGA ialah beberapa obat yakni
parasetamol, cetirizine dan cefadroksil,
karena pada anamnesis didapatkan beberapa
hari sebelumnya pasien sempat
mengonsumsi obat-obat tersebut. Sementara
itu, kasus sindrom DRESS akibat penggunaan
cefadroxil pernah dikonfirmasi melalui
pemeriksaan uji tempel pada pasien laki-laki 51
di RS Dr. Sardjito Yogyakarta pada tahun
2007.21
Kelainan sistemik atau keterlibatan
organ dalam pada sindrom DRESS dapat
asimptomatik atau dapat timbul setelah 1
sampai 2 minggu. Kelainan sistemik yang
sering ditemukan adalah gangguan pada
hati, berupa hepatitis (terjadi sekitar 75 –
94%), nekrosis hati dan gagal hati.20
Insiden DRESS berkisar 1:100
hingga 1:10000 setelah konsumsi obat,
dengan angka mortalitas 10%. Dua studi
menunjukkan predileksi lebih sering pada
wanita, dengan rasio laki-laki : perempuan
0,8:1.3 Selain gejala yang timbul pada kulit,
menurut Husain et al., organ yang sering
terkena adalah hati, mencapai 70%. Ginjal
juga cukup sering terkena yaitu skitar 37%.
Efek pada ginjal dapat terlihat sebagai
hematuria, proteinuria, dan peningkatan
BUN dan kreatinin. Adanya eosinofil urin
juga bisa mengindikasikan bahwa terjadi
nefritis interstitial akut pada pasien.22
Acute Interstitial Nephritis (AIN)
merupakan kerusakan parenkim ginjal akibat
cedera langsung oleh obat, reaksi terhadap
infeksi sitemik, infeksi ginjal langsung
(virus dan bakteri), respon imun humoral
(anti-tubular basement membran), ataupun
reaksi hipersentivitas akibat DRESS.
Manifestasi klinis yang klasik (nyeri sendi,
ruam kulit, eosinofilia) hanya terjadi pada 5-
10% pasien dan lebih sering disebabkan oleh
obat. Tidak ada gejala klinis atau tanda
definitif yang cukup sensitif atau spesifik.
Hasil laboratorium yang paling sering
ditemukan adalah peningkatan secara pelan
dan pasti BUN dan kreatinin serum.
Eosinofilia sering ditemukan pada AIN yang
disebabkan obat. Proteinuria (+1 atau +2)
dan leukosituria ringan sering ditemukan
pada pasien. Proteinuria kuantitatif
umumnya <1gr/24jam. 12 Hematuria juga
dapat menyebabkan proteinuria false-
positive. Hal ini disebabkan oleh pecahnya
sel eritrosit menyebabkan pelepasan
hemoglobin ke dalam urin. Implikasi
diagnostik dan prognostik dari proteinuria
klinis pada pasien hematuria dapat menjadi
signifikan. Sehingga pada pasien dengan
gross hematuria, elektroforesis protein urin
harus dilakukan untuk menilai keterlibatan
hemoglobin terhadap penentuan protein
total.23
Patogenesis sindrom DRESS
dipengaruhi faktor farmakologi, imunologi,
dan genetik. Sel T yang spesifik untuk obat
tertentu dapat menginduksi dan merangsang
pelepasan sitokin dan kemokin yang
berbeda. Pada lesi kulit terlihat adanya
interferon γ dan IL-5. Peningkatan IL-5
merupakan faktor yang berperan pada
pertumbuhan, diferensiasi, dan aktivasi dari
eosinofil. Pada reaksi ini biasanya terdapat
peningkatan dari eosinofil.9,11
Pada pasien yang mengalami sindrom
DRESS memiliki sel limfosit T yang
tereaktivasi dalam sirkulasinya. Beberapa
jenis obat dapat langsung berikatan dengan
reseptor pada sel T. Interaksi antara obat
dengan sel T akan mengaktifkan respon
imun. Oleh karena itu terkadang reaksi yang
timbul tidak mengikuti kaidah respon imun
yang ada, yaitu reaksi dapat terjadi pada
paparan pertama tanpa memerlukan proses
sensitisasi sebelumnya.9,11
Terapi steroid sistemik harus dimulai
dengan dosis minimal 1,0 mg/kg/hari
prednison atau setara. Tappering off selama
3 sampai 6 bulan setelah stabilisasi klinis
dan laboratorium dianjurkan untuk
menghindari kekambuhan. Seringkali ada
perbaikan gejala dan kelainan laboratorium
yang signifikan dalam beberapa hari setelah
memulai pengobatan steroid. Dalam kasus di
mana tidak ada perbaikan atau eksaserbasi
gejala dengan kortikosteroid oral atau
keterlibatan visceral yang signifikan, pasien
dapat diobati dengan pulsed dose
metilprednisolon intravena 30 mg / kg
secara intravena selama 3 hari. 12 Sebuah
studi retrospektif besar oleh Mockenhaupt et
al (2019) di Perancis dan Jerman
menemukan bahwa kortikosteroid secara
positif mempengaruhi hasil reaksi kulit yang
parah jika diberikan secara singkat dalam
dosis sedang hingga tinggi (100-500 mg)
pada awal reaksi.21
Indikator prognostik yang buruk
terkait dengan mortalitas yang lebih tinggi
pada pasien dengan sindrom DRESS antara
lain jumlah eosinofil absolut yang tinggi
(>6000/uL), trombositopenia, pansitopenia,
riwayat insufisiensi ginjal kronis,
keterlibatan multiorgan, dan beberapa
penyakit yang mendasari. Dalam studi
retrospektif faktor prognostik pada sindrom
DRESS, Wei et al (2011) menyebutkan
bahwa takikardia, leukositosis, takipnea,
koagulopati, perdarahan gastrointestinal, dan
sindrom respon inflamasi sistemik dikaitkan
dengan prognosis yang buruk.17
Pada pasien ini dicurigai karena
adanya penyakit dasar pada pasien ini, yaitu
DRESS, pemeriksaan fisik dan laboratorium
yang menunjang kearah DRESS yaitu
hepatomegaly dan adanya gangguan faal
hepar yang belum diketahui penyebabnya.
Pada pemeriksaan virus hepatitis A, B, dan
C didapatkan hasil non reaktif, dan pada
pemeriksaan usg abdomen tidak didapatkan
kelainan yang mengarah obstruktif. Maka
diperlukan pemeriksaan penunjang lainnya
untuk diagnosis pasti yaitu pemeriksaan Anti
Smooth Muscle Antibody (Anti SMA), Anti
liver kidney microsomal antibody (Anti-
LKM) serta Biopsi Hati. Follow up fungsi
hati dilakukan untuk menilai respon terapi
pada pasien ini.24
Pada pasien ditegakan diagnosis
anemia ringan normositik normokrom yang
diperkirakan disebabkan oleh defisiensi FE.
Hal ini berdasarkan dari anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. Dari anamnesis didapatkan
keluhan lemah letih disertai pucat yang
memberat sejak 1 minggu yang lalu, tidak
adanya perdarahan akut, kemudian dari
pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva
anemis, kemudian dipertegas dengan
ditemukan gambaran anemia mikrositik
hipokrom pada sediaan darah tepi.
Pasien didiagnosis Acute Kidney
Injury stage 1 ec prerenal ec dehidrasi
berdasarkan kriteria KDIGO 2012 yaitu
didapatkannya peningkatan creatinine >1,5-
2 kali lipat dari nilai normal serta penurunan
volume urin pasien pada 6-12 jam dibawah
0,5 cc/kg/jam. Terapi yang diberikan pada
pasien berupa rehidrasi dengan kristaloid 6
jam/kolf dengan target balance positif.
Didapatkan perbaikan fungsi ginjal pada
pasien setelah rehidrasi.25
Acute Generalized Exanthematosus
Pustulosis (AGEP) merupakan salah satu
jenis erupsi obat alergi tipe berat. Insidens
AGEP sekitar 1-5 kasus per 1 juta kasus. Di
eropa, PEGA menyerang usia dekade 50-an
sedangkan di Israel dan Taiwan pada dekade
40-an.Di Asia, laporan mengenai insidens
AGEP dan obat penyebabnya masih sangat
terbatas.26
Pustulosis eksantema generalisata akut
paling sering disebabkan oleh obat, dan yang
paling umum ialah antibiotik β laktam,
makrolid, antikonvulsan, dan CCB. Obat-
obat lain yang diketahui dapat menyebabkan
AGEP antara lain non steroid anti
inflammatory drug (NSAID), pseudoefedrin,
kaptopril, ketokonazol, propanolol,
simetidin, metronidazol, dan sefalosporin.
Pernah dilaporkan AGEP yang disebabkan
oleh infeksi bakteri dan virus tetapi
hubungan kausalnya belum diyakini benar.
Pada pasien tidak ditemukan tanda-
tanda infeksi sistemik dan tindak lanjut
harian, sehingga dapat disimpulkan bahwa
peningkatan leukosit pada pasien ini
merupakan akibat reaksi inflamasi dan
bukan karena infeksi bakteri, oleh karena itu
penggunaan antibiotik dipertimbangkan
untuk dihentikan.
Pemeriksaan penunjang untuk AGEP
antara lain darah lengkap rutin, IgE total,
dan histopatologik. Pada pasien ini
dilakukan pemeriksaan histopatologik,
pemeriksaan histopatologik akan
menunjukkan pustul spongiform
intraepidermal dan/ atau subkorneal, edema
papil, dan campuran infiltrat inflamasi
perivaskular eosinofil atau neutrofil di
bagian atas dermis, berdasarkan acuan
pustaka hasil histopatologik ini sesuai
dengan AGEP.26
Ureum dan kreatinin darah pada
pasien ini sedikit meningkat namun hasil
urinalisis dalam batas normal. Pada
beberapa acuan pustaka dinyatakan pada
32% kasus ditemukan transient renal
dysfunction. Namun tidak ada penjelasan
yang detail mengenai penyebab keterlibatan
ginjal. Nefritis intertitial akut ialah
mekanisme yang diyakini terjadi akibat
reaksi obat yang merugikan ginjal.25
Pasien mengalami luka bernanah 2
bulan setelah pemasangan ORIF, pasien
berobat ke bedah orthopedi. Implan ORIF
diduga menyadi penyebab kelanian kulit
pasien ini. Implan logam bedah memiliki
beragam kegunaan terapeutik. Dalam bedah
ortopedi, implan ini digunakan dalam
artroplasti, augmentasi tulang, dan fiksasi
tulang termasuk patah tulang, osteotomi, dan
fusi (misalnya pelat, sekrup, batang).
Banyak logam aktif secara imunologi dan
menyebabkan reaksi alergi
(hipersensitivitas). Reaksi ini telah
dilaporkan dalam ortopedi, kedokteran gigi,
ginekologi, kardiologi, dan urologi yang
lebih jarang. Bentuk paling umum dari
semua hipersensitivitas logam adalah
dermatitis kontak alergi (ACD) yang
disebabkan oleh nikel. Sebagian besar reaksi
hipersensitivitas logam (MHS) pada implan
ortopedi adalah reaksi hipersensitivitas tipe
IV/tipe lambat.27
Reaksi MHS implan menghadirkan
tantangan diagnostik dan terapeutik. Antara
10% dan 15% orang menunjukkan kepekaan
kulit terhadap logam.Bentuk
hipersensitivitas logam yang paling umum
yang disebabkan oleh nikel. Diperkirakan
reaksi hipersensitivitas kulit terhadap nikel,
kobalt, dan kromium pada populasi umum
adalah antara 10% dan 15%, dengan nikel
tertinggi sekitar 14%.27
Pustulosis eksantema generalisata
akut memiliki prognosis yang baik karena
penyakit ini cepat mengalami resolusi
setelah mendapat pengobatan dan
penghentian obat penyebab. Prognosis yang
buruk seringkali berkaitan dengan demam
tinggi pada pasien usia lanjut dan adanya
infeksi sistemik. Pasien ini memiliki
prognosis quo ad vitam, fungsionam et
sanationam dubia ad bonam karena tidak
terbukti disertai infeksi sistemik dan lesi
yang cepat mengalami resolusi.26
DAFTAR PUSTAKA
1. Woellner C, Schaffer A, Puck J
 (2007) The Hyper-IgE syndrome and Clinical Features of Drug
andmutations in TYK2. Immunity Reactions With Eosinophilia and
26;535 Systemic Symptoms Syndrome
Caused by Antituberculosis Drugs: A
2. Minegishi Y, Saito M, Tsuchiya S, et
Retrospective Cohort Study. AAIR.
al. Dominant-negative mutations in
2018:10; 4168
the DNA-binding domain of STAT3
11. Obermoser G, Zelger B. Fever,
cause hyper- IgE syndrome. Nature
Eosinophilia, Rash. Jurnal of the
2007;448:1058-62
American Academy of Dermatology;
3. Holland SM, Deleo FR, Elloumi HZ, 2006. 54 : 913-4.
et al. STAT3 mutation in the hyper 12. Pinana E, Lei SH, Merino R, et al.
IgEsyndrome. N Engl J Med DRESS-syndrome on sulfasalazine
2007;357:1608-19 and naproxen treatment for juvenile
idiopathic arthritis and reactivation of
4. Scarabelli T Amino acid
human herpes virus 6in an 11 yearold
supplementaton differentially
Caucasian boy. J Clin Pharm Ther;
modulates STAT1and STAT3
2015. 35 : 365-70.
actication in the myocardium exposed
13. Harper J, Oranje A, Prose N.
to ischemia/referfusion. Am J Cardiol
Exanthematous eruptions, Drug
2008;101:63E-68E
Hypersensitivity Syndrome (DHS).
5. Davis SD, Schaller J, Wedgwood RJ.
Textbook of Pediatric Dermatology.
Job's Syndrome.Recurrent, “cold”,
2nd ed. Oxford: Blackwell; 2006;
staphylococcal abscesses.
p.262-89
Lancet1966; 1: 1013-5
14. Kano Y, Ishida T, Hirahara K,
6. Vanini A, Hutomo M. Manifestasi
Shiohara T. Visceral involvements and
Klinis Sindroma DRESS (Drug
long-term sequelae in drug-induced
Reaction with Eosinophilia and
hypersensitivity syndrome. Med Clin
Systemic Symptom). Berkala Ilmu
North Am 2010; 94: 743-59.
Kesehatan kulit dan Kelamin. 2010;
15. Shiohara T, Takahashi R, Kano Y.
22: 1
Drug-induced hypersensitivity
7. Roujeau JC, Mockenhaup M, Corona
syndrome and viral reactivation. In:
R. Drug reaction with eosinophilia
Pitchler WJ, editor. Drug
and systemic symptoms (DRESS).
hypersensitivity. Basel: Karger; 2007.
Uptodate. 2018
P. 251- 66.
8. Arthur CH. Hypersensitivity
16. Roujeau JC et al. Severe Cutaneus
Syndrome (DRESS). Dermatol Online
Adverse Reaction to Drugs (SCAR):
J 8(1), 2002. Available from URL:
Definitions, Diagnostic criteria,
www.medscape.com/viewarticle/4404
Genetic Predisposition. Dermatol
04_3. Accessed on 5 may 2019
Sinica, Dec 2009.
9. Pichler WJ. Drug hypersensitivity
17. Husain Z, Reddy BY, Schwartz RA.
reactions: Classification and
DRESS syndrome: Part II.
relationship to T-Cell Activation. In:
Management and therapeutics. J Am
Pitchler WJ, editor. Drug
Acad Dermatol. (2013) 68:709-32.
Hypersensitivity. Basel: Karger;2007.
18. Chiuo CC, Yang LC, Hung SI, et al.
p.168-89.
Clinicopathological features and
10. Jung HY, Park S, Shin B , Lee JH ,
prognosis of drug rash with
Lee SJ , Lee MK, et al. Prevalence
 eosinophilia and systemic symptoms :
a study of 30 cases in Taiwan. J Eur
Acad Dermatol Venereol (2008) 22 :
1044-49
19. Freeman FA, Holland SM. The hyper
IgE syndromes. Immunol Allergy
Clin North Am. 2008; 28 (2): 277-8
20. Kano Y, Ishida T, Hirahara K,
Shiohara T. Visceral involvements
and long-term sequelae in drug-
induced hypersensitivity syndrome.
Med Clin North Am. 2010;94:743-59.
21. Suswadana, Hernanto M, Yudani
BAD,Pudjiati SR, Indrastuti N.
DRESS syndrome from cefadroxil
confirmed by positive patch test.
Allergy net. 2007; 62(1): 1215-6
22. Mockenhaupt, M. Severe drug-
induced skin reactions: clinical
pattern, diagnostics and therapy.
Journal Der Deutschen
Dermatologischen Gesellschaft.
2009;7(2):142-162.
23. Teufel A, Weinmann A, Kahaly GJ.
Concurrent autoimmune in patients
with autoimmune hepatitis. J Clon
Gastroenterol. 2010;1:1-4
24. Longmore MB, Wilkinson IB,
Davidson EH, Foulkes A, Mafi AR.
Autoimmune Hepatitis (AIH). Oxford
Handbook of Clinical Medicine. 8th
ed. New York: Oxford Univ Press
2010.p.268-9.
25. Kidney Disease Improving Global
Outcome (KDIGO). KDIGO Clinical
Practice Guideline for Acute Kidney
Injury. Kidney International
Supplements 2012. Vol.2. 19-36
26. Baumanna and Crist B. Nickel
allergy to orthopaedic implants: A
review and case series. J Clin Orthop
Trauma. 2020 Jul; 11 : S596–S603
 BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA

1. Hyper Imunoglobuline E Syndrome (HIES)

1.1 Definisi

Hyper-IgE syndrome (HIES) adalah penyakit keturunan yang mengenai

beberapa organ. Salah satu gejala utama adalah imunodefisiensi, yang menyebabkan
infeksi bakteri dan jamur berulang pada kulit dan paru-paru. Kelainan non imun yang
terjadi termasuk tampilan wajah yang khas, fraktur setelah truma ringan, skoliosis,
hiperextensive sendi, dan retensi gigi sulung. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa
mutasi dominan terjadi pada sinyal tranduser dan aktivator transkripsi 3 (STAT 3),
sedangkan defisiensi gen tirosin kinase 2 (TYK2) menyebabkan HIES autosomal
resesif terkait dengan virus dan infeksi mikrobakteri. Dalam kedua kondisi tersebut,
sinyal transduksi untuk beberapa toksin, termasuk IL-6 dan IL-23 adalah cacat,
sehingga fungsi TH17 terganggu. Temuan ini menunjukkan bahwa cacat dalam sinyal
sitokin merupakan dasar molekuler untuk kelainan imunologi dan nonimunologi yang
diamati pada HIES.1,2,3,4

Davis dan Wedgwood pertama kali menjelaskan penyakit ini pada tahun 1996,
pada dua gadis yang menderita abses Staphylococcus berulang, radang paru- paru,
dan eksim. Pada laporan kasus ini mengidentifikasi adanya peningkatan IgE serum.
Sindrom ini diteliti lebih lanjut oleh Buckley yang menemukan bahwa abses
Staphylococcus berulang dan eksim kronis berkaitan erat dengan tingginya
konsentrasi serum IgE. Mereka juga menunjukkan bahwa konsentrasi
immunoglobulin serum lainnya (IgG, IgA, IgM, IgD). Sifat multisistem dari HIES
meliputi kelainan sistem kekebalan tubuh, kelainan jaringan tulang dan jaringan ikat,
seperti skoliosis, Fraktur osteoporosis, truma minor, hyperextensive sendi, dan retensi
gigi sulung. Pada tahun 2004 ditemukan bentuk HIES autosomal resesif.2,5
 Pada tahun 2006 defisiensi tirosin kinase 2 (TYK 2) diidenfikasikan pada pasien
HIES autosomal resesif. Pada tahun 2007 mutasi dominan-negatif pada sinyal
tranduser dan aktivator gen transkripsi 3 (STAT 3) yang diidentifikasi sebagai
molekul utama HIES.2,3,4

1.2 Manifestasi Klinis

HIES adalah penyakit multisistem dengan manifestasi klinis yang bervariasi.

Individu yang terkena mungkin memiliki beberapa ciri-ciri dari HIES, tapi tidak
semua gejala muncul, tergantung pada usia. Hampir semua pasien dengan HIES
menderita infeksi Staphylococcus berulang, dimulai pada watu bayi dan sering
melibatkan kulit dan paru-paru. Berbeda dengan penyakit gralumatosis dimana
infeksi Staphylococcus terjadi di berbagai organ, termasuk paru-paru, kelenjar getah
bening, kulit, hati, saluran pencernaan, ginjal dan otak.2,5

Staphylococcus aureus adalah bakteri yang paling sering terisolasi pada pasien
HIES namun Sterptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, dan bakteri gram
negatif juga ditemukan pada pasien HIES. Infeksi jamur, termasuk candidiasis
mukokutan dan aspergillosis paru, juga sering ditemukan pada HIES. Dermatitis atopi
biasanya dimulai selama periode neonatal, sebelum timbulnya dermatits atopik.
Pasien dengan HIES menderita dermatitis atopi terkait dengan sangat tinggi tingkat
IgE serum dan eosinofilia, tetapi biasanya bebas dari manifestasi alergi lainnya,
seperti rhinitis,urtikaria, dan reaksi anafilaksis. Kelainan kraniofasial pada pasien
HIES memiliki penampilan wajah yang khas yang berkembang pada masa anak-anak
dan remaja, ditandai dengan asimetris, hidung lebar, dan mata cekung dengan dahi
menonjol. Kulit wajah sering memiliki tekstur kasar, berpori.2,4

Kelainan muskulosketal berupa skoliosis, patah tulang pada trauma minimal,

osteopenia, hiperextensibiltas dan penyakit sendi degeneratif. Skoliosis sering muncul
pada masa remaja. Fraktur trauma minimal terjadi pada 50% pasien dengan HIES
dimana osteopenia dan osteiporosis juga terjadi. Osteoklas dimediasi reabsorpsi
tulang yang tidak normal pada HIES dan kemungkinan berhubungan dengan
osteopenia dan patah tulang. Kelainan gigi pada HIES adalah gigi sulung yang sulit
tanggal dan memerlukan ekstaksi pembedahan. Karakteristik variasi mukosa mulut,
lidah, langit-langit mulut dan pipi termasuk lidah yang mungkin berhubungan dengan
infeksi candida.2,4

Kelainan vaskuler yang terjadi pada HIES biasanya berupa aneurisma arteri
koroner mengakibatkan infark miokard, aneurisma bilateral karotis, mikosis arteri
serebral, dan kelainan pembuluh darah kecil. Keganasan pada HIES dikaitkan dengan
tingkat kejadian limfoma non hodgkin yang sebagian besar berasal dari sel B.2,4

1.3 Klasifikasi

HIES diklasifikasikan menjadi dua kategori:4,5

A. Tipe 1

Bentuk yang paling umum dan merupakan jenis yang disajikan oleh kasus
yang dilaporkan oleh Davis dan Buckley. Dalam jenis ini pneumonia sering
diikuti dengan pembentukan kista paru, kelainan pada beberapa sistem dari
tubuh, termasuk tulang dan gigi.

B. Tipe 2

Memiliki kelainan terbatas pada sistem kekebalan tubuh. Pada pasien HIES
tipe 2 tidak memiliki kelainan tulang, tetapi menderita berulang infeksi virus ,
seperti moluskum kontangiosum dan herpes simplek virus (HSV). Kebanyakan
HIES tipe 2 dijumpai memiliki cacat ringan pada tranduksi sinyal hilir dari
reseptor sel T yang kompleks.

1.4 Patogenesis

Pengetahuan tentang patogenesis HIES dengan mutasi STAT 3 masih terbatas,

meskipun penemuan dari etiologi molekul HIES. Beberapa besar pertanyaan belum
terjawab yaitu molekul apa yang mendasari dermatitis atopi dan IgE serum yang
tinggi. Sel TH 17 adalah substrat baru diidentifikasi dari sel T helper terkait dengan
eksaserbasi autoimun berbagai gangguan termasuk penyakit radang usus, multiple
sklerosis, psoriasis, dan rheumatoid arthritis. Sel TH 17 menghasilkan sitokin TH 17,
termasuk IL-17 (IL-17A), IL-17F dan IL-22. Fungsinya dalam tubuh manusia belum
jelas, tetapi sel TH 17 memainkan peran penting dalam pengambilan neutrofil dan
memproduksi peptida antimikroba.2,3,4

1.5 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan kecurigaan klinis berupa dermatitis atopi,

eosinofilia dan peningkatan IgE serum yang sangat tinggi melebihi > 2000 kU/L.
Sistem scoring yang diciptakan Gimbacher et al dan telah diterima oleh National
Institute of Health (NIH) dapat digunakan dalam membantu menegakkan diagnosis
HIES.

Tabel 1. Skoring Hyper IgE Syndrome menurut Grimbacher et al

Dari tabel diatas dijelaskan bahwa pasien dengan skor lebih dari 15 mungkin
didiagnosis dengan HIES sedangkan skor kurang dari 10 tidak mungkin menderita
HIES, namun diagnostik pasti pada HIES dengan pengujian mutasi gen.1,2

1.6 Terapi

Pilihan terapi untuk HIES saat ini berupa pencegahan dan pengobatan infeksi
kulit dan komplikasi lain yang ditimbulkannya. Pentingnya mengetahui jenis bakteri
dan jamur secara dini dan pemberian pengobatan, karena tidak banyak yang
menunjukkan gejala infeksi. Tidak ada pengobatan khusus untuk HIES, apabila
terjadi eksim yang luas pada kulit dapat diberikan emolien dan steroid topikal,
Profilak terapi dapat diberikan trimethoprim-sulfamethoxazole. Terapi Infeksi yang
disebabkan oleh bakteri dapat diberikan antibiotik yang sesuai. Pemberian
immunosupresan seperti kortikosteroid dan siklofofamid dapat diberikan pada pasien
HIES.2,3,5

2. Sindroma DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic

Symptoms)
2.1 Definisi

Sindroma DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)

yang sering juga dikenal sebagai Drug Hypersensitivity Syndrome, atau
Hypersensitivity Syndrome Reaction (HSR) adalah kumpulan gejala dan merupakan
reaksi idiosinkratik yang terjadi pada pemberian obat dalam dosis terapi, yang
ditandai adanya erupsi eritematous, demam, kelainan hematologi terutama adanya
eosinofilia dan adanya keterlibatan organ dalam seperti: limfadenopati, hepatitis,
pneumonitis, miokarditis, nefritis.6.7
1.1 Epidemiologi

Insiden sindrom DRESS bervarasi, 1 diantara 1000 sampai 1 diantara 10.000

yang terpapar obat. Lebih sering mengenai dewasa dan kebanyakan kasus sporadik
tanpa perbedaan jenis kelamin. Angka kematian akibat sindrom DRESS dapat
mencapai 10 % sehingga membutuhkan pengenalan awal dan terapi yang tepat.8
1.2 Etiologi

Sindrom DRESS disebabkan oleh obat seperti trimetropim, allopurinol,

metronidazol, dapson dan abacavir, juga dapat terjadi akibat reaksi silang obat,
seperti obat anti konvulsan (carbamazepin, fenitoin, fenobarbital) dan obat anti
inflamasi non steroid (piroksikam). Pasien yang mengalami hipersensitivitas
terhadap obat-obat tersebut, memiliki kemungkinan untuk bereaksi terhadap obat
lainnya sebesar 75 %. Penyebab lainnya adalah keterlibatan koinfeksi virus yaitu
reaktivasi dari Human Herpes Virus-6 (HHV-6).9
Sindroma DRESS yang disebabkan oleh obat antituberkulosis sangat jarang
terjadi. Satu studi kohort yang dilakukan di korea dari tahun 2006 - 2010 terhadap
1,253 pasien yang menggunakan OAT, 15 orang diantaranya mengalami DRESS
syndrome (1.2%).10
1.3 Patogenesis

Patogenesis sindrom DRESS dipengaruhi faktor farmakologi, imunologi, dan

genetik. Sel T yang spesifik untuk obat tertentu dapat menginduksi dan
merangsang pelepasan sitokin dan kemokin yang berbeda. Pada lesi kulit terlihat
adanya interferon γ dan IL-5. Peningkatan IL-5 merupakan faktor yang berperan pada
pertumbuhan, diferensiasi, dan aktivasi dari eosinofil. Pada reaksi ini biasanya
terdapat peningkatan dari eosinofil.9,11
Pada pasien yang mengalami sindrom DRESS memiliki sel limfosit T yang
tereaktivasi dalam sirkulasinya. Beberapa jenis obat dapat langsung berikatan dengan
reseptor pada sel T. Interaksi antara obat dengan sel T akan mengaktifkan respon
imun. Oleh karena itu terkadang reaksi yang timbul tidak mengikuti kaidah respon
imun yang ada, yaitu reaksi dapat terjadi pada paparan pertama tanpa memerlukan
proses sensitisasi sebelumnya.9,11
1.4 Manifestasi Klinis

Pada sindrom DRESS dikenal trias demam, erupsi kulit, dan keterlibatan organ
internal atau kelainan sistemik. Demam dan malaise biasanya merupakan tanda yang
pertama kali muncul. Demam dapat terjadi 2-3 hari sebelum atau bersamaan dengan
erupsi kulit. Demam berkisar antara 38 sampai 39 0C. Erupsi kulit muncul antara 1
sampai 8 minggu setelah terapapar dengan obat penyebab atau 2 bulan pertama.
Erupsi kulit bervariasi, dapat menyerupai makulopapular pada hampir 95 % kasus,
vesikobulosa, papulopustular, eritroderma atau dermatitis eksfoliatif dan biasanya
selalu disertai gejala gatal. Keterlibatan mukosa jarang ditemukan, tetapi seandainya
ada biasanya hanya berupa stomatitis atau faringitis yang ringan.12,13
Kelainan sistemik atau keterlibatan organ dalam pada sindrom DRESS dapat
asimptomatik atau dapat timbul setelah 1 sampai 2 minggu. Kelainan sistemik yang
sering ditemukan adalah gangguan pada hati, berupa hepatitis, nekrosis hati dan
gagal hati.14,15
1.5 Diagnosis

Terdapat tiga macam kriteria diagnosis yang dipakai untuk mendiagnosis

sindrom DRESS yaitu kriteria Bocquet, RegiSCAR (The European Registry of
Severe Cutaneous Adverse Reaction study group) dan J-SCAR (Japanese Research
Committee on Severe Cutaneous Adverse Reaction group).16

Tabel 1. Perbedaan kriteria diagnosis sindrom DRESS.16

Bocquet RegiSCAR J-SCAR

Erupsi obat pada kulit Acute rash Makulopapular rash yang
timbul > 3 minggu
pemberian obat
Kelainan hematologi: Reaksi akibat obat Gejala klinis memanjang
Demam suhu > 38 0C walaupun obat penyebab
-Eosinofil > 1.500/mm3
dihentikan
-Limfosit atipikal 0
Demam suhu > 38 C
Kelainan faal hati (ALT >
100 u/l) atau kerusakan

organ lain
 Mempengaruhi organ Pembesaran KGB ≥ 2 Kelainan leukosit (≥ 1):
sistemik: tempat, mempengaruhi ≥
-Leukositosis (> 11 x
-Adenopati: diameter 1 organ dalam
109/l)
KGB ≥ 2 cm Kelainan hematologi:
-Limfosit atipikal (>5%)
-Hepatitis (transaminase
-Limfosit diatas/dibawah
-Eosinofilia
≥ 2 x nilai normal) batas normal
(>1.500/mm3)
-Eosinofil diatas nilai
-Nefritis interstisial -Limfadenopati
normal
-Pneumonitis interstisial -Reaktivasi Human
-Trombositopenia
Herpes Virus-6 (HHV-6)
-Karditis

1.6 Tatalaksana

Pengenalan sindrom DRESS sejak awal sangatlah penting dan segera

menghentikan obat yang dicurigai menjadi penyebab. Untuk menstabilkan kondisi
pasien dapat diberikan terapi suportif seperti antipiretik untuk mengurangi gejala
demam, steroid topikal untuk mengurangi gejala kulit.12
Terapi kortikosteroid sistemik telah diberikan secara luas untuk terapi sindrom
DRESS. Terapi steroid sistemik dimulai dengan dosis minimal 1 mg/KgBB/hari
prednison atau yang setara. Kortikosteroid topikal diberikan untuk memperbaiki
gejala lesi kulit. Apabila tidak ada perbaikan dengan steroid oral atau terdapat
keterlibatan organ viseral yang berat, dapat berikan metilprednisolon pulse doses 30
mg/kg intravena selama 3 hari.17
Sindrom DRESS sendiri dapat diberikan terapi kombinasi N-asetil
sistein, prednison, dan valgansiklovir. Pemberian N-asetil sistein pada sindrom
DRESS dapat menetralisir metabolit reaktif yang berperan pada formasi protein dan
stimulasi sel T spesifik serta meningkatkan penyimpanan glutation yang dapat
mengeliminasi stres oksidatif. Sedangkan prednison dapat menghambat proliferatif
limfosit. Valgansiklovir sendiri dapat mencegah komplikasi yang berhubungan
dengan reaktivasi HHV-6 (Human Herpes Virus-6).18
 =BAB 2

ILUSTRASI KASUS

Telah dirawat seorang pasien laki-laki, 19 tahun, di bangsal penyakit dalam

RSUP dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 21 Mei 2023, jam 07.00 WIB dengan
Keluhan utama :

Kulit bersisik di seluruh badan sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

• Kulit bersisik di seluruh badan sejak 2 hari yang lalu. Awalnya bercak merah
disadari pada kedua tungkai yang terasa gatal, kemudian bercak merah ini
meluas hingga ke dada, wajah, punggung, kedua lengan dan kedua tungkai.
Bercak merah disertai gelembung-gelembung kecil berisi cairan berwarna
putih, kemudian mengelupas dan bersisik sejak 2 hari ini
• Demam meningkat sejak 2 hari yang lalu, terus menerus. Demam sudah
dirasakan sejak 10 hari yang lalu hilang timbul, tidak disertai keringat malam
dan menggigil
• Buang air besar encer sejak 10 hari yang lalu, frekuensi >5x dalam sehari,
sebanyak ½ gelas, air sama dengan ampas, tidak disertai darah dan lendir
• Penurunan nafsu makan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien makan dua kali
sehari tetapi hanya menghabiskan ¼-½ porsi setiap makan
• Tampak pucat sejak 1 minggu yang lalu
• Lemah dan letih dirasakan sejak 1 minggu yang lalu
• Mual dan muntah tidak ada
• Nyeri perut tidak ada
• Riwayat perdarahan seperti perdarahan hidung dan gusi tidak ada
• Sesak napas tidak ada
• Riwayat bersin pada pagi hari tidak ada
• Tampak kuning tidak da
• Riwayat nyeri dada tidak ada

12
• Benjolan tidak ada
• Pandangan kabur tidak ada, nyeri kepala hebat tidak ada
• Riwayat kejang tidak ada
• Riwayat kulit berulang seperti ini sebelumnya tidak ada
• Riwayat batuk berulang tidak ada
• Buang air kecil warna, volume dan frekuensi dalam batas normal. Nyeri saat
buang air kecil tidak ada, buang air kecil keruh dan berpasir tidak ada
• Riwayat luka operasi bernanah pada tungkai kanan sejak 2 minggu yang lalu,
saat ini sudah tidak bernanah. Pasien post ORIF 2 bulan yang, kemudia
pasien konsul ke spesialis orthopedi dan mendapatkan obat cefadroksil,
cetirizine dan parasetamol

Riwayat Penyakit Dahulu:

• Riwayat asma, alergi makanan, alergi debu, alergi obat, alergi serbuk sar
tidak ada
• Riwayat penyakit kulit sebelumnya tidak ada
• Riwayat penyakit autoimun tidak ada
• Riwaayat diabetes mellitus tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

• Riwayat asma, alergi makanan, alergi debu, alergi obat, alergi serbuk sari
tidak ada
• Riwayat anggota keluarga dengan penyakit kulit dengan keluhan yang sama
tidak ada
• Riwayat anggota keluarga dengan penyakit autoimun tidak ada
• Riwayat diabetes mellitus tidak ada

Riwayat Pengobatan :
• Pasien mengkonsumsi obat cetirizine 1x10 mg, parasetamol 3x500 mg dan
cefadroksil 2x500 mg yang didapatkan 2 minggu yang lalu karena infeksi
luka post ORIF

13
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, dan Kebiasaan

• Pasien saat ini tidak berkerja, baru menyelesaikan Sekolah Menegah

Kejurusan
• Pasien belum menikah. Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara,
pasien tinggal bersama dengan kedua orang tuanya dan saudarnya
• Pasien bertempat tinggal di lingkungan padat penduduk, rumah permanen,
ventilasi dan pencahayaan cukup
• Pasien tergolong keluarga dengan sosial ekonomi menegah kebawah
• Riwayat merokok ada
• Riwayat konsumsi minuman beralkohol tidak ada

Pemeriksaan Umum

Kesadaraan : Komposmentis kooperatif

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 100 kali/menit, denyut teratur, pengisian cukup

Frekuensi nafas : 20 kali/menit

Suhu : 38.80C

BB : 52 kg

TB : 165 cm

BMI : 19.1 (normoweight)

Sianosis : (-)

Anemis : (+)

Ikterus : (-)

Edema : (-)

Kelenjar getah bening : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

14
Kepala : Normocephal
Rambut : Rambut hitam,tidak mudah rontok, alopesia (-)

Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), reflek

cahaya (+/+), ø 3mm/3mm

Telinga : Deformitas (-)

Hidung : Deformitas (-), deviasi septum nasi (-), tanda-
tanda radang (-)
Tenggorok : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak
hiperemis Gigi dan Mulut : Caries (+), Oral thrush (-), hipertropi gingiva (-),
atrofi papil (-)
Leher : JVP 5-2 cmH20, kelenjar tiroid tidak membesar,
Kaku kuduk (-)
Thorak

Paru

Depan

Inspeksi
Statis : Normochest
Dinamis : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus normal kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor, batas pekak hepar setinggi RIC V kanan
Auskultasi : Vesikuler, ronki tidak ada, wheezing tidak ada

Belakang

Inspeksi
Statis : Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-), massa (-),
Dinamis : gerak dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus normal kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor, peranjakan paru 2 jari kiri dan kanan
Auskultasi : Vesikuler, ronki tidak ada, wheezing tidak ada
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

15
 Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V, luas 1
jari
Perkusi : Batas jantung kanan : linea sternalis dextra,
atas : RIC II, Batas jantung kiri: 1 jari medial
LMCS RIC V, Pinggang jantung (+)
Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama jantung reguler,
M1>M2, P2<A2, bising tidak ada, gallop tidak
ada
Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak membuncit, skuama kasar (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, hepar teraba 1 jari di bawah arcus
costarum, teraba 1 jari d bawah prosesus
xypoideus, batas tajam, reguler dan permukaan
kenyal. Lien teraba S1, nyeri tekan tidak ada,
nyeri lepas tidak ada
Punggung : Nyeri tekan dan nyeri ketok pada sudut CVA
tidak
ada
Alat kelamin : Tidak ada kelainan
Anus : Tidak ada kelainan
Anggota gerak : Reflek fisiologis (+/+), reflek patologis (-/-),
edema (-/-)

Status Dermatologikus
Lokasi : wajah, leher, dada, punggung, perut, kedua lengan,
kedua tungkai bawah
Distribusi : generalisata
Bentuk : tidak khas
Batas : tidak tegas
Ukuran : Plakat

16
 Efloresensi : plak eritem, skuama kuning kasar

Pemeriksaan Laboratorium

Darah Rutin
Hemoglobin 9.2 gr/dl Neutrofil Batang 4%
Hematokrit 28 % Neutrofil segmen 38%
Leukosit 21.170 /mm3 Limfosit 12%

Trombosit 281.000/mm3 Monosit 6%

Basofil 0% LED 13 mm/jam

Eosinofil 40%

Gambaran darah tepi

Eritrosit Mikrositik hipokrom, cigar cell (+), fragmentosit (+)

Leukosit jumlah meningkat, eosinophilia

Trombosit jumlah cukup, morfologi normal

Kesan Anemia mikrositik hipokrom, Cigar Cell (+), Fragmentosit

(+), Leukositosis, Eosinofilia, LED meningkat

Urinalisis

Makroskopis Mikroskopis Kimia

Warna Kuning Leukosit 0-1/LPB Bakteri Negatif
Kekeruhan positif Eritrosit 0-1/LPB Protein Negatif
BJ 1.023 Silinder Negatif Glukosa Negatif

pH 6.0 Kristal Negatif Bilirubin Negatif

Epitel (+) Gepeng Urobilin Negatif
Kesan : Hasil dalam batas normal

17
Feses rutin

Makroskopis Mikroskopis
Warna Coklat Leukosit 0-1
Konsistensi Lunak Eritrosit 0-1
Darah Negatif Amuba Negatif
Lendir Negatif Telur cacing Negatif
Kesan : Hasil dalam batas normal

EKG

Irama Sinus rhythm

Frekuensi 100 x / menit
Axis Normal
Gelombang P Normal
PR interval 0.16 detik
QRS Kompleks 0.04 detik
ST segmen Isoelektrik
Gel T Normal
SV1 + RV5 <35 mm
R/S V1 < 1 mm
Kesan : Sinus Rhythm

18
Skor RegiSCAR
Skor RegiSCAR untuk Diagnosis Sindrom DRESS
Tampilan Klinis Tidak Ada TIdak
diketahui
Demam (≥38C) -1 0 -1
Pembesaran KGB (≥2 tempat, ≥1 0 1 0
cm)
Limfosit atipikal 0 1 0
Eosinofilia 0 0
- 700-149 atau 10%-19% 1
- ≥1500 atau ≥20% 2
Kemerahan pada kulit 0 0
- Luas >50% 0 1 0
- Sedikitnya terdapat 2 berikut : -1 1 0
edema, infiltasi, purpura, scaling
- Diduga DRESS dari hasil biposi -1 0 0
Mengenai organ dalam 0 0
- Satu 1
- Dua atau lebih 2
Resolusi lebih dari 15 hari -1 0 -1
Sedikitnya terdapat 3 proses biologi 0 1 0
yang ditemukan dan negative untuk
diagnosis alternative yang diekslusi
Penilaian : skor <2 = Bukan, 2-3 = Mungkin, 4-5 = disangka, >5 = Definitf

Skor Regi Scar: 4 (disangka)

Daftar masalah

• Kulit bersisik

• Demam

• BAB Encer

19
• Post ORIF tungkai kanan

• Hepatomegali

• Splenomegali

• Anemia

• Leukositosis

• Eosinofilia

• Leukosituria

Diagnosis kerja:

• Primer : Probable Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptom

• Sekunder

• Anemia ringan mikrositik hipokrom ec defisiensi FE

• Diare akut tanpa dehidrasi

Diagnosis banding

• Hyper IgE ec alergi obat ec antibiotic post ORIF

• Hyper IgE ec alergi implant ORIF

• Toxic epidermal necrolysis

• Eritroderma

• Anemia ringan mikrositik hipokrom ec perdarahan kronik

Terapi
• Istirahat/makanan biasa 2282 kkal (karbohidrat 1370 kkal, protein 570
kkal, lemak 342 kkal)
• IVFD NaCl 0,9 % 8 jam/kolf
• Metilprednisolon 3x16-16-8 mg (po)
• Kalsium laktat 2x500 mg (po)
• Lansoprazole 1x30 mg (po)

20
• New diatab 3x600 mg
• Asam folat 1x1 mg (po)
• Parasetamol 3x500 mg
• Cetirizine 1x10 mg

Pemeriksaan anjuran:
• Cek MCV, MCH, MCHC, retikulosit
• Cek SGOT, SGPT, albumin, globulin,
• Cek ureum, kreatinin
• Cek natrium, kalium, chlorida
• Cek eosinophilia total
• Cek SI, TIBC, Ferritin
• Chest x-ray
• Konsul spesialis Dermatovenerology

Follow up

Tanggal 22 Mei 2023, pukul 07.00

S/ Lemah letih (+), kulit bersisik pada badan (+), gatal (+), demam (+), BAB
encer ada, frekuensi 2x, air=ampas, tidak disertai darah dan lendir
O/
KU Kesadaran TD Nadi Nafas Temp

Sedang Composmentis 120/70 78 x/i 20 x/i 38 ° C

cooperative
mmHg

21
 Hasil laboratorium

MCV/MCH/MCHC 59/19/32 Chlorida 94 mmol/L

Retikulosit 1.18% Eosinofilia total 9284 mm3
SGOT 108 u/l Ureum 45 mg/dl
SGPT 157 u/l Creatinin 1.5 mg/dl
Albumin 3.1 g/dl Gula Darah Sewaktu 125 mg/dl
Globulin 3.1 g/dl Serum Iron 110 ug/dl
Natrium 129 mmol/L TIBC 123
Kalium 3.6 mmol/L Ferritin 1479

Kesan : SGOT dan SGPT meningkat, hiponatremia, hiperesinofilia, kreatinin

meningkat, TIBC menurun, ferritin meningkat

Keluar hasil ekspertise chest xray

• Trakea ditengah

• Mediastinum superior tidak melebar, aorta baik

• Jantung posisi normal, ukuran tidak membesat (CTR <50%)

• Kedua hilus tidak menebal/melebar

• Corokan bronkovesikuler kedua lapangan paru baik

22
 • Tidak tampak infiltrate

• Diafragma kanan dan kiri licin

• Sudut kostofrenikus kiri dan kanan tumpul

Kesan : Efusi pleura bilateral

Konsul Konsultan Alergi Imunologi

Kesan :

• Probable Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptom

Diagnosis Banding

• Hyper IgE ec alergi obat ec antibiotic post ORIF

• Hyper IgE ec alergi implant ORIF

Advise

• Metilprednisolon 3x16-16-8 mg (po)

• Kalsium laktat 2x500 mg (po)

• Lansoprazole 1x30 mg (po)

• Parasetamol 3x500 mg

• Cetirizine 1x10 mg

• Cek serum IgE total

• Konsul spesialis Dermatovenerology

• Konsul konsultan Orthopedi

• Biopsi kulit

Konsul Konsultan Hematologi-Onkologi Medik

Kesan :

• Anemia ringan mikrositik hipokrom ec defisiensi FE

23
Advis :

• Transfusi Packed Red Cell 2 unit

• Cek darah rutin post transfusi

Konsul Konsultan Penyakit Tropik dan Infeksi

Kesan :

• Diare akut tanpa dehidrasi

Advis :

• Attalpugit 3x600 mg

Konsul Konsultan Ginjal Hipertensi

Kesan :

• AKI stage I ec renal ec nefritis

Diagnosis banding

• AKI satge I ec prerenal ec dehidrasi

Advis :

• IVFD Nacl 0.9% 6 jam/kolf

• USG Ginjal

• Balance cairan positif

Konsul Konsultan Gastroenterohepatologi

Kesan :

• Gangguan faal hepar ec DRESS

Advis :
• Ursodeoxycholic Acid 3x250 mg
• Cek SGOT/SGPT/3 hari

24
 • Cek HBsAg, anti HCV
• USG Abdomen

Konsul Konsultan Pulmonologi

Kesan :

• Efusi pleura bilateral

Advis :
• USG Thoraks

Konsul Konsultan Dermatovenerology

Status Dermatologikus

Lokasi : Seluruh tubuh

Distribusi : generalisata

Bentuk : Tidak khas

Batas : Tidak tegas

Efloresensi : Plak eritem, skuama kuning kasar

Kesan :

• Acute Gemeralized Exanthematosus Pustulosis ec alergi implant ORIF

Diagnosis Banding

• Acute Gemeralized Exanthematosus Pustulosis ec susp erupsi obat

alergi ec antibiotic post ORIF

Advis :

⚫ Vaselin albumin 2x sehari, 30 menit sebelum mandi pada kulit bersisik

⚫ Mometason furoat 0.1% krim, pagi : pinggang ke atas, sore : pinggang

ke bawah

25
 ⚫ Tupepe krim 2x sehari pada kulit kering, segera setelah mandi di lap
dan dioleskan

⚫ Biopsi Kulit

Konsul Konsultan Orthopedi

Kesan :

• Post ORIF a.i fraktur cruris (D)

Advis :
• Rontgen cruris (D) AP, Lateral

A/

⚫ Probable Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptom

⚫ Gangguan faal hepar ec DRESS

⚫ Anemia ringan mikrositik hipokrom ec defisiensi FE

⚫ Diare akut tanpa dehidrasi

⚫ Efusi pleura bilateral

⚫ AKI stage I ec renal ec nefritis

⚫ Acute Gemeralized Exanthematosus Pustulosis ec susp erupsi obat

alergi ec antibiotic post ORIF

⚫ Post ORIF a.i fraktur cruris (D)

Diagnosis banding

• Hyper IgE ec alergi implant ORIF

• Hyper IgE ec alergi obat ec antibiotik post ORIF

• AKI Stage I ec prerenal ec dehidrasi

• Acute Gemeralized Exanthematosus Pustulosis ec alergi ORIF

26
Terapi :
• Istirahat/makanan biasa 2282 kkal (karbohidrat 1370 kkal, protein 570
kkal, lemak 342 kkal)

• IVFD NaCl 0,9 % 6 jam/kolf

• Metilprednisolon 3x 16-16-8 mg (po)

• Kalsium laktat 2x500 mg (po)

• Lansoprazole 1x30 mg (po)

• Attalpugit 3x600 mg

• Parasetamol 3x500 mg

• Ursodeoxycholic Acid 3x250 mg

• Cetirizine 1x10 mg

• Vaselin albumin 2x sehari, 30 menit sebelum mandi pada kulit bersisik

• Mometason furoat 0.1% krim, pagi : pinggang ke atas, sore : pinggang

ke bawah

• Tupepe krim 2x sehari pada kulit kering, segera setelah mandi di lap
dan dioleskan

• Transfusi Packed Red Cell 2 unit

• Cek serum IgE total

• Cek SGO/SGPT tiap 3 hari

• Ced darah rutin post transfusi

• Cek HBsAg, anti HCV

• USG ginjal

• USG abdomen

• USG Thoraks

• Balance cairan positif

27
 • Biopsi kulit

• Rontgen cruris (D) AP, Lateral

Tanggal 23 Mei 2023, pukul 07.00

S/ Lemah letih (+), kulit bersisik pada badan (+), gatal (+), demam tidak ada,
BAB encer tidak ada

O/
KU Kesadaran TD Nadi Nafas Suhu

Sedang komposmentis 118/64 88 x/i 20 x/i 37.1° C

koperatif
mmHg

Balance Cairan

Input Output Balance

Infus Oral Total Urine Feces Muntah IWL Total
2000 1000 3000 1000 100 - 675 1775 + 1225

Hasil laboratorium
Hemoglobin 10 gr/dl HBsAg Negatif
Leukosit 7.900/mm3 Anti HCV Negatif
Hematokrit 30 %
Trombosit 356.000/mm3
Kesan Anemia ringan mikrositik hipokrom

Keluar hasil ekspertise cruris kanan proyeksi AP dan lateral

• Kedudukan tulang-tulang cruris baik, tidak tampak subluksasi,

dislokasi

28
 • Tampak fraktur 1/3 tengah os tibia dengan fiksasi interan
berkedudukan baik

• Densitas baik

• Tidak tampak pembentukan kalus

• Celah sendi dan permukaan sendi femorotibial ataupun sendi

talocrural terlihat baik

• Jaringan lunak sekitar region cruris terlihat baik

Kesan : fraktur 1/3 tengah os tibia kanan dengan fiksasi interna berkedudukan
baik

Keluar hasil USG Abdomen

Hati Tidak membesar, permukaan rata, parenkim
homogeny, pinggir tajam, vena tidak melebar,
ductus biliaris tidak melebar, vena portal
normal, asites ada
Kandung empedu Normal, dinding tebal, batu tidak ada, polip
tidak ada
Pankreas Normal, batu tidak ada
Lien Normal
Ginjal kiri dan kanan TIdak melebsr, batu tidak ada, hidronefrosis
tidak ada, kista tidak ada
Kesan : Efusi pleura bilateral minimal

Keluar hasil USG Ginjal

Ginjal kanan

• Bentuk/ukuran • Normal/10.65 cm
• Tepi • Reguler
• Echo densitas • Meningkat
• Cortex dan medulla • Dapat didiferensiasi
• Ukuran cortex • 10.9 mm

29
 • Piramida • Prominen
• Sistem pelvikalik • Dilatasi tidak ada
• Batu, kista • Tidak ada
Ginjal Kiri

• Bentuk/ukuran • Normal/12.06 cm
• Tepi • irreguler
• Echo densitas • Meningkat
• Cortex dan medulla • Dapat didiferensiasi
• Ukuran cortex • 15.8 mm
• Piramida • Prominen
• Sistem pelvikalik • Dilatasi tidak ada
• Batu, kista • Tidak ada
Kesimpulan : Nefritis akut

Keluar hasil USG thoraks

Penilaian Paru Kanan Paru Kiri
Pleura Penebalan (-), sliding (-), Penebalan (-), sliding (-),
kontur pleura normal kontur pleura normal
Parenkim Massa (-), abses (-), Massa (-), abses (-),
infiltrate (-), atelectasis (- infiltrate (-), atelectasis (-
) )
Rongga Pleura Efusi (+), fibrin/sekat (-) Efusi (+), fibrin/sekat (-)
Kesan : Efusi pleura bilateral minimal

Konsul Konsultan Ginjal Hipertensi

Kesan :

• AKI ec renal tage I ec DRESS

• Nefritis akut

Advis :

• Biopsi ginjal

30
Konsul Konsultan Pulmonologi
Kesan :

• Efusi pleura bilateral minimal

Advis :
• Terapi lanjut

Konsul Konsultan Orthopedi

Kesan :

• Post ORIF a.i fraktur cruris (D)

Advis :
• Saat ini tidak diperlukan tindakan dari bagian orthopedi

A/

⚫ Probable Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptom

⚫ Gangguan faal hepar ec DRESS

⚫ Anemia ringan mikrositik hipokrom ec defisiensi FE

⚫ Efusi pleura bilateral

⚫ AKI stage I ec renal ec nefritis

⚫ Acute Gemeralized Exanthematosus Pustulosis ec susp erupsi obat

alergi ec antibiotic post ORIF

⚫ Post ORIF a.i fraktur cruris (D)

Diagnosis banding

• Hyper IgE ec alergi implant ORIF

• Hyper IgE ec alergi obat ec antibiotik post ORIF

• AKI Stage I ec prerenal ec dehidrasi

• Acute Gemeralized Exanthematosus Pustulosis ec alergi ORIF

31
Terapi :
• Istirahat/makanan biasa 2282 kkal (karbohidrat 1370 kkal, protein 570
kkal, lemak 342 kkal)

• IVFD NaCl 0,9 % 6 jam/kolf

• Metilprednisolon 3x 16-16-8 mg (po)

• Kalsium laktat 2x 500 mg (po)

• Lansoprazole 1x30 mg (po)

• Parasetamol 3x500 mg

• Ursodeoxycholic Acid 3x250 mg

• Cetirizine 1x10 mg

• Vaselin albumin 2x sehari, 30 menit sebelum mandi pada kulit bersisik

• Mometason furoat 0.1% krim, pagi : pinggang ke atas, sore : pinggang

ke bawah

• Tupepe krim 2x sehari pada kulit kering, segera setelah mandi di lap
dan dioleskan

Tanggal 25 Mei 2023, pukul 07.00

S/ Lemah letih (+), kulit bersisik pada ka (+) berkurang, gatal (+), demam
tidak ada, BAB encer tidak ada

O/
KU Kesadaran TD Nadi Nafas Suhu

Sedang komposmentis 106/70 86 x/i 20 x/i 36.8° C

koperatif
mmHg

32
Keluar hasil laboratorium

Ureum 3.6 mg/dl Natrium 136

Kreatinin 1.2 mg/dl Kalium 3.9
SGOT 20 Klorida 111
SGPT 93 IgE total >10.000 IU/mL
Kesan Hyperimmunologlobulin E

Keluar Hasil Biopsi Kulit

Makroskopik :

Sepotong jaringan berkulit berambut putih kecoklatan kenyal padat ukuran

0.7x0.5x0.3 cm

Mikroskopik :

Dalam sediaan yang kami terima mikroskopik tampak potong jaringan dengan
permukaan dilapisi epitel berlapis gepeng berkeratin, yang mengalami akanthosis
ringan dan parakeratosis, setempat-setempat terdapat adanya mikroabses
intraepithelial (sub korneal) dan spongiosis ringan, pada lapisan dermis terdiri
atas stroma fibrokolagen serta sebukan dan kelompokan sel-sel limfosit dan
netropil subepidermal perivascular (vaskulitis) dan per adnesal

Gambaran mikroskopik ini dapat ditemukan pada Acute Generalized

Exanthematous Pustulosis

33
Skor Grambacher

0 1 2 3 4 5 6 7 8 10
Hasil igE Tertinggi <200 200- 501- 1001- >2000
500 1000 2000
Abses Kulit Tidak 1-2 3-4 >4
ada
Pneumonia Tidak 1 2 3 >3
ada
Abnormalitas Tidak Bronkiekt Pneumat
parenkim paru ada asis ocele
Gigi susu Tidak 1 2 3 >3
permanen ada
Scoliosis <10 10-14 15-20 >20
persentil
Fraktur dengan Tidak 1-2 >2
trauma minimal ada
Hasil eosinophil <700 700-800 >800
tertinggi
Karakteristik Tidak Ada
wajah ada
Anomali midline Tidak Ada
ada
Kulit kemerahan Tidak Ada
saat lahir ada
Ekzima Tidak Ringan Sedang Berat
ada
Infeksi saluran 1-2 kali 3 4-6
nafas atas/ tahun
Candidiasis Tidak Oral Jari Sistemik
ada kuku
Infeksi serius Tidak Berat
lainnya ada
Hyperextensibility Tidak Ada
ada
Limfoma Tidak Ada
ada
Palatum letak Tidak Ada
tinggi ada
Koreksi usia >5 2-5 1-2 <1
tahun tahun tahu tahun
n
Total score 27

Konsul Konsultan Alergi Imunologi

Kesan :

• Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptom

• Hyper IgE ec alergi obat ec antibiotic post ORIF

34
Diagnosis Banding

• Hyper IgE ec alergi implant ORIF

Advise

• Metilprednisolon 3x16 mg (po)

• Kalsium laktat 2x500 mg (po)

• Lansoprazole 1x30 mg (po)

• Parasetamol 3x500 mg

• Cetirizine 1x10 mg

• ACC Rawat jalan

Konsul Konsultan Dermatovenerology

Status Dermatologikus

Kesan :

• Acute Gemeralized Exanthematosus Pustulosis ec susp erupsi obat

alergi ec antibiotic post ORIF

Diagnosis Banding :

• Acute Gemeralized Exanthematosus Pustulosis ec alergi implant ORIF

Advis :

⚫ Anjuran Patch Test

A/

⚫ Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptom

⚫ Hyper IgE ec alergi obat ec antibiotic post ORIF

⚫ Acute Gemeralized Exanthematosus Pustulosis ec susp erupsi obat

35
 alergi ec antibiotic post ORIF

Diagnosis banding

• Hyper IgE ec alergi implant ORIF

• Acute Gemeralized Exanthematosus Pustulosis ec alergi implant ORIF

Terapi :
• Istirahat/makanan biasa 2282 kkal (karbohidrat 1370 kkal, protein 570
kkal, lemak 342 kkal)

• IVFD NaCl 0,9 % 6 jam/kolf

• Metilprednisolon 3x16-16-8 mg (po)

• Kalsium laktat 2x500 mg (po)

• Lansoprazole 1x30 mg (po)

• Parasetamol 3x500 mg

• Cetirizine 1x10 mg

• Vaselin albumin 2x sehari, 30 menit sebelum mandi pada kulit bersisik

• Mometason furoat 0.1% krim, pagi : pinggang ke atas, sore : pinggang

ke bawah

• Tupepe krim 2x sehari pada kulit kering, segera setelah mandi di lap
dan dioleskan

• Rencana Patch Test

• ACC Rawat jalan

Tanggal 10 Juli 2023, pukul 07.00

S/ kulit bersisik pada badan tidak ada, luka bernanah pada tungkai kaki
kanan (+), gatal (+), demam tidak ada

36
O/
KU Kesadaran TD Nadi Nafas Suhu

Sedang komposmentis 124/68 90 x/i 20 x/i 37° C

koperatif
mmHg

Kontrol Poli Konsultan Alergi Imunologi

Kesan :

• Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptom

• Hyper IgE ec alergi obat ec antibiotic post ORIF

Diagnosis Banding

• Hyper IgE ec alergi implant ORIF

Advise

• Metilprednisolon 3x8 mg (po)

• Kalsium laktat 2x500 mg (po)

• Lansoprazole 1x30 mg (po)

• Parasetamol 3x500 mg

• Cetirizine 1x10 mg

37
 BAB 3
DISKUSI

Telah dirawat seorang pasien laki-laki usia 19 tahun di Bagian Ilmu Penyakit
Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang dari dengan diagnosis akhir :
• Hyperimunoglobulin E ec suspek alergi obat ec antibiotic post ORIF
• Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptom
• Acute Generalized Exanthematosus Pustulosis ec suspek erupsi obat alergi
ec antibiptik post ORIF
• Anemia ringan mikrositik hipokrom ec defiensi FE
• Diare akut tanpa dehidrasi
• AKI Stage I ec ec renal ec DRESS
• Nefritis akut
• Efusi pleura bilateral
• Gangguan faal hepar ec DRESS
Pasien didiagnosis dengan Hyperimunoglobulin E (HIE) berdasarkan kriteria
Grimbacher et al. Pada pasien didapatkan skor 24 yaitu terdiri dari adanya
peningkatan serum IgE Total, abses kulit, peningkatan eosinofil, eksema pada seluruh
tubuh, dan infeksi saluran pernapasan atas. Konsentrasi tinggi IgE menyebabkan
reaksi atopik khususnya eksim yang parah. Mutasi pada gen STAT3 bertanggung
jawab untuk terjemahkan kekurangan sinyal sitokin dalam respon imun yang efektif.
Pasien rentan dengan infeksi staphylococcal pada kulit dan paru-paru, seringkali
dengan gejala klinis yang sedikit. Untuk menegakkan diagnosis definitif HIE adalah
melalui pemeriksaan mutasi gen.
Didapatkan kadar IgE serum total yang tinggi >10.000 IU/ml. Rentang kadar
IgE total normal adalah 2-373 IU/ml pada manusia dewasa. Pasien belum
dikategorikan kepada suatu Hyper IgE syndrome karena tanpa adanya infeksi kulit
dan paru yang rekuren.19
Pengobatan pada pasien ini dilakukan perawatan kulit, pencegah infeksi
sekunder dan diberikan kortikosteroid. Tidak ada pengobatan spesifik untuk HIE,
hanya untuk pengobatan simptomatik. Apabila terjadi eksim yang luas pada kulit
dapat diberikan emolien dan steroid topikal. Pada pasien diberikan terapi
methylprednisolone 3x16-16-8 mg, cetirizine 1x10 mg, vaselin albumin, mometason
furoat 0.1%, tupepe krim, didapatkan respon pengobatan yang cukup baik, dengan
adanya perbaikan gejala pada pasien.
Pasien ini juga diteggakkan dengan Drug Reaction with Eosinophilia and
Systemic Symptoms (DRESS) berdasarkan dari anamnesis adanya keluhan kulit
berupa kulit kasar dan mengelupas disertai rasa gatal pada badan, wajah, kedua
lengan, dan tungkai sejak 10 hari yang lalu. Demam telah dirasakan sejak 10 hari
yang lalu. Pasien post ORIF karena patah tulang kaki kanan 2 bulan yang lalu,
kemudian dalan 2 minggu ini mengalami luka infeksi disertai nanah. Pasien mendapat
pengobat cetirizin, parasetamol dan cefadroksil. Setelah 4 hari mengkonsumsi obat,
muncul ruam di seluruh badan.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya demam dengan suhu 38,80C.
Ditemukan kulit bersisik pada seluruh tubuh. Dari pemeriksaan laboratorium
dijumpai adanya peningkatan leukosit (21.170/mm3) dan eosinofilia (40) dengan
eosinofil total 9284, peningkatan SGOT (108 U/L), SGPT (157 U/L), Dari
pemeriksaan USG Ginjal ditemukan kesan nefritis akut. Berdasarkan dari data - data
diatas pasien memenuhi kriteria diagnosis DRESS berdasarkan skor RegiSCAR 4,
yaitu adanya demam dengan suhu 38,80C, ruam kemerahan pada kulit dengan luas
>50%, eosinofilia, dan keterlibatan organ hepar dan ginjal. Eosinofilia terjadi
ditemukan pada 60- 70% kasus dengan awitan setelah 1-2 minggu gejala muncul.
Pada sindroma DRESS dikenal trias klasik berupa demam, erupsi kulit, dan
keterlibatan organ dalam. Demam dan malaise biasanya merupakan tanda yang
pertama kali muncul. Demam dapat terjadi 2-3 hari sebelum atau bersamaan dengan
erupsi kulit. Demam berkisar antara 38 - 39 0C. Erupsi kulit muncul antara 1 sampai
8 minggu setelah terapapar dengan obat penyebab atau 2 bulan pertama dimana ruam
kulit melibatkan setengah dari permukaan tubuh bahkan bisa berkembang menjadi
eritroderma. Erupsi kulit bervariasi, dapat menyerupai makulopapular pada hampir 95
% kasus, vesikobulosa, papulopustular, eritroderma atau dermatitis eksfoliatif dan
biasanya selalu disertai gejala gatal. Keterlibatan mukosa jarang ditemukan, tetapi
seandainya ada biasanya hanya berupa stomatitis atau faringitis yang ringan.20
Pada kasus ini diduga penyebab timbulnya PEGA ialah beberapa obat yakni
parasetamol, cetirizine dan cefadroksil, karena pada anamnesis didapatkan beberapa
hari sebelumnya pasien sempat mengonsumsi obat-obat tersebut. Sementara itu, kasus
sindrom DRESS akibat penggunaan cefadroxil pernah dikonfirmasi melalui pemeriksaan uji
tempel pada pasien laki-laki 51 di RS Dr. Sardjito Yogyakarta pada tahun 2007.21
Kelainan sistemik atau keterlibatan organ dalam pada sindrom DRESS dapat
asimptomatik atau dapat timbul setelah 1 sampai 2 minggu. Kelainan sistemik yang
sering ditemukan adalah gangguan pada hati, berupa hepatitis (terjadi sekitar 75 –
94%), nekrosis hati dan gagal hati.20
Insiden DRESS berkisar 1:100 hingga 1:10000 setelah konsumsi obat, dengan
angka mortalitas 10%. Dua studi menunjukkan predileksi lebih sering pada wanita,
dengan rasio laki-laki : perempuan 0,8:1.3 Selain gejala yang timbul pada kulit,
menurut Husain et al., organ yang sering terkena adalah hati, mencapai 70%. Ginjal
juga cukup sering terkena yaitu skitar 37%. Efek pada ginjal dapat terlihat sebagai
hematuria, proteinuria, dan peningkatan BUN dan kreatinin. Adanya eosinofil urin
juga bisa mengindikasikan bahwa terjadi nefritis interstitial akut pada pasien.22
Acute Interstitial Nephritis (AIN) merupakan kerusakan parenkim ginjal akibat
cedera langsung oleh obat, reaksi terhadap infeksi sitemik, infeksi ginjal langsung
(virus dan bakteri), respon imun humoral (anti-tubular basement membran), ataupun
reaksi hipersentivitas akibat DRESS. Manifestasi klinis yang klasik (nyeri sendi,
ruam kulit, eosinofilia) hanya terjadi pada 5-10% pasien dan lebih sering disebabkan
oleh obat. Tidak ada gejala klinis atau tanda definitif yang cukup sensitif atau
spesifik. Hasil laboratorium yang paling sering ditemukan adalah peningkatan secara
pelan dan pasti BUN dan kreatinin serum. Eosinofilia sering ditemukan pada AIN
yang disebabkan obat. Proteinuria (+1 atau +2) dan leukosituria ringan sering
ditemukan pada pasien. Proteinuria kuantitatif umumnya <1gr/24jam. 12 Hematuria
juga dapat menyebabkan proteinuria false-positive. Hal ini disebabkan oleh pecahnya
sel eritrosit menyebabkan pelepasan hemoglobin ke dalam urin. Implikasi diagnostik
dan prognostik dari proteinuria klinis pada pasien hematuria dapat menjadi
signifikan. Sehingga pada pasien dengan gross hematuria, elektroforesis protein urin
harus dilakukan untuk menilai keterlibatan hemoglobin terhadap penentuan protein
total.23
Patogenesis sindrom DRESS dipengaruhi faktor farmakologi, imunologi, dan
genetik. Sel T yang spesifik untuk obat tertentu dapat menginduksi dan merangsang
pelepasan sitokin dan kemokin yang berbeda. Pada lesi kulit terlihat adanya
interferon γ dan IL-5. Peningkatan IL-5 merupakan faktor yang berperan pada
pertumbuhan, diferensiasi, dan aktivasi dari eosinofil. Pada reaksi ini biasanya
terdapat peningkatan dari eosinofil.9,11
Pada pasien yang mengalami sindrom DRESS memiliki sel limfosit T yang
tereaktivasi dalam sirkulasinya. Beberapa jenis obat dapat langsung berikatan dengan
reseptor pada sel T. Interaksi antara obat dengan sel T akan mengaktifkan respon
imun. Oleh karena itu terkadang reaksi yang timbul tidak mengikuti kaidah respon
imun yang ada, yaitu reaksi dapat terjadi pada paparan pertama tanpa memerlukan
proses sensitisasi sebelumnya.9,11
Terapi steroid sistemik harus dimulai dengan dosis minimal 1,0 mg/kg/hari
prednison atau setara. Tappering off selama 3 sampai 6 bulan setelah stabilisasi klinis
dan laboratorium dianjurkan untuk menghindari kekambuhan. Seringkali ada
perbaikan gejala dan kelainan laboratorium yang signifikan dalam beberapa hari
setelah memulai pengobatan steroid. Dalam kasus di mana tidak ada perbaikan atau
eksaserbasi gejala dengan kortikosteroid oral atau keterlibatan visceral yang
signifikan, pasien dapat diobati dengan pulsed dose metilprednisolon intravena 30 mg
/ kg secara intravena selama 3 hari. 12 Sebuah studi retrospektif besar oleh
Mockenhaupt et al (2019) di Perancis dan Jerman menemukan bahwa kortikosteroid
secara positif mempengaruhi hasil reaksi kulit yang parah jika diberikan secara
singkat dalam dosis sedang hingga tinggi (100-500 mg) pada awal reaksi.21
Indikator prognostik yang buruk terkait dengan mortalitas yang lebih tinggi
pada pasien dengan sindrom DRESS antara lain jumlah eosinofil absolut yang tinggi
(>6000/uL), trombositopenia, pansitopenia, riwayat insufisiensi ginjal kronis,
keterlibatan multiorgan, dan beberapa penyakit yang mendasari. Dalam studi
retrospektif faktor prognostik pada sindrom DRESS, Wei et al (2011) menyebutkan
bahwa takikardia, leukositosis, takipnea, koagulopati, perdarahan gastrointestinal, dan
sindrom respon inflamasi sistemik dikaitkan dengan prognosis yang buruk.17
Pada pasien ini dicurigai karena adanya penyakit dasar pada pasien ini, yaitu
DRESS, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang menunjang kearah DRESS yaitu
hepatomegaly dan adanya gangguan faal hepar yang belum diketahui penyebabnya.
Pada pemeriksaan virus hepatitis A, B, dan C didapatkan hasil non reaktif, dan pada
pemeriksaan usg abdomen tidak didapatkan kelainan yang mengarah obstruktif. Maka
diperlukan pemeriksaan penunjang lainnya untuk diagnosis pasti yaitu pemeriksaan
Anti Smooth Muscle Antibody (Anti SMA), Anti liver kidney microsomal antibody
(Anti- LKM) serta Biopsi Hati. Follow up fungsi hati dilakukan untuk menilai respon
terapi pada pasien ini.24
Pada pasien ditegakan diagnosis anemia ringan normositik normokrom yang
diperkirakan disebabkan oleh defisiensi FE. Hal ini berdasarkan dari anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan keluhan
lemah letih disertai pucat yang memberat sejak 1 minggu yang lalu, tidak adanya
perdarahan akut, kemudian dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis,
kemudian dipertegas dengan ditemukan gambaran anemia mikrositik hipokrom pada
sediaan darah tepi.
Pasien didiagnosis Acute Kidney Injury stage 1 ec prerenal ec dehidrasi
berdasarkan kriteria KDIGO 2012 yaitu didapatkannya peningkatan creatinine >1,5-2
kali lipat dari nilai normal serta penurunan volume urin pasien pada 6-12 jam
dibawah 0,5 cc/kg/jam. Terapi yang diberikan pada pasien berupa rehidrasi dengan
kristaloid 6 jam/kolf dengan target balance positif. Didapatkan perbaikan fungsi
ginjal pada pasien setelah rehidrasi.25
Acute Generalized Exanthematosus Pustulosis (AGEP) merupakan salah satu
jenis erupsi obat alergi tipe berat. Insidens AGEP sekitar 1-5 kasus per 1 juta kasus.
Di eropa, PEGA menyerang usia dekade 50-an sedangkan di Israel dan Taiwan pada
dekade 40-an.Di Asia, laporan mengenai insidens AGEP dan obat penyebabnya
masih sangat terbatas.
Pustulosis eksantema generalisata akut paling sering disebabkan oleh obat, dan
yang paling umum ialah antibiotik β laktam, makrolid, antikonvulsan, dan CCB.
Obat-obat lain yang diketahui dapat menyebabkan AGEP antara lain non steroid anti
inflammatory drug (NSAID), pseudoefedrin, kaptopril, ketokonazol, propanolol,
simetidin, metronidazol, dan sefalosporin. Pernah dilaporkan AGEP yang disebabkan
oleh infeksi bakteri dan virus tetapi hubungan kausalnya belum diyakini benar.
Pada pasien tidak ditemukan tanda-tanda infeksi sistemik dan tindak lanjut
harian, sehingga dapat disimpulkan bahwa peningkatan leukosit pada pasien ini
merupakan akibat reaksi inflamasi dan bukan karena infeksi bakteri, oleh karena itu
penggunaan antibiotik dipertimbangkan untuk dihentikan.
Pemeriksaan penunjang untuk AGEP antara lain darah lengkap rutin, IgE total,
dan histopatologik. Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan histopatologik,
pemeriksaan histopatologik akan menunjukkan pustul spongiform intraepidermal
dan/ atau subkorneal, edema papil, dan campuran infiltrat inflamasi perivaskular
eosinofil atau neutrofil di bagian atas dermis, berdasarkan acuan pustaka hasil
histopatologik ini sesuai dengan AGEP.
Ureum dan kreatinin darah pada pasien ini sedikit meningkat namun hasil
urinalisis dalam batas normal. Pada beberapa acuan pustaka dinyatakan pada 32%
kasus ditemukan transient renal dysfunction. Namun tidak ada penjelasan yang detail
mengenai penyebab keterlibatan ginjal. Nefritis intertitial akut ialah mekanisme yang
diyakini terjadi akibat reaksi obat yang merugikan ginjal.25
Pustulosis eksantema generalisata akut memiliki prognosis yang baik karena
penyakit ini cepat mengalami resolusi setelah mendapat pengobatan dan penghentian
obat penyebab. Prognosis yang buruk seringkali berkaitan dengan demam tinggi pada
pasien usia lanjut dan adanya infeksi sistemik. Pasien ini memiliki prognosis quo ad
vitam, fungsionam et sanationam dubia ad bonam karena tidak terbukti disertai
infeksi sistemik dan lesi yang cepat mengalami resolusi.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Woellner C, Schaffer A, Puck J (2007) The Hyper-IgE syndrome andmutations

in TYK2. Immunity 26;535
2. Minegishi Y, Saito M, Tsuchiya S, et al. Dominant-negative mutations in the
DNA-binding domain of STAT3 cause hyper- IgE syndrome. Nature
2007;448:1058-62
3. Holland SM, Deleo FR, Elloumi HZ, et al. STAT3 mutation in the hyper
IgEsyndrome. N Engl J Med 2007;357:1608-19
4. Scarabelli T Amino acid supplementaton differentially modulates STAT1and
STAT3 actication in the myocardium exposed to ischemia/referfusion. Am J
Cardiol 2008;101:63E-68E
5. Davis SD, Schaller J, Wedgwood RJ. Job's Syndrome.Recurrent, “cold”,
staphylococcal abscesses. Lancet1966; 1: 1013-5
6. Vanini A, Hutomo M. Manifestasi Klinis Sindroma DRESS (Drug Reaction
with Eosinophilia and Systemic Symptom). Berkala Ilmu Kesehatan kulit dan
Kelamin. 2010; 22: 1
7. Roujeau JC, Mockenhaup M, Corona R. Drug reaction with eosinophilia and
systemic symptoms (DRESS). Uptodate. 2018
8. Arthur CH. Hypersensitivity Syndrome (DRESS). Dermatol Online J 8(1),
2002. Available from URL: www.medscape.com/viewarticle/440404_3.
Accessed on 5 may 2019
9. Pichler WJ. Drug hypersensitivity reactions: Classification and relationship to
T-Cell Activation. In: Pitchler WJ, editor. Drug Hypersensitivity. Basel:
Karger;2007. p.168-89.
10. Jung HY, Park S, Shin B , Lee JH , Lee SJ , Lee MK, et al. Prevalence and
Clinical Features of Drug Reactions With Eosinophilia and Systemic Symptoms
Syndrome Caused by Antituberculosis Drugs: A Retrospective Cohort Study.
AAIR. 2018:10; 4168
11. Obermoser G, Zelger B. Fever, Eosinophilia, Rash. Jurnal of the American
Academy of Dermatology; 2006. 54 : 913-4.
12. Pinana E, Lei SH, Merino R, et al. DRESS-syndrome on sulfasalazine and
naproxen treatment for juvenile idiopathic arthritis and reactivation of human
herpes virus 6in an 11 yearold Caucasian boy. J Clin Pharm Ther; 2015. 35 :
365-70.
13. Harper J, Oranje A, Prose N. Exanthematous eruptions, Drug Hypersensitivity
Syndrome (DHS). Textbook of Pediatric Dermatology. 2nd ed. Oxford:
Blackwell; 2006; p.262-89
14. Kano Y, Ishida T, Hirahara K, Shiohara T. Visceral involvements and long-term
sequelae in drug-induced hypersensitivity syndrome. Med Clin North Am
2010; 94: 743-59.
15. Shiohara T, Takahashi R, Kano Y. Drug-induced hypersensitivity syndrome
 and viral reactivation. In: Pitchler WJ, editor. Drug hypersensitivity. Basel:
Karger; 2007. P. 251- 66.
16. Roujeau JC et al. Severe Cutaneus Adverse Reaction to Drugs (SCAR):
Definitions, Diagnostic criteria, Genetic Predisposition. Dermatol Sinica, Dec
2009.
17. Husain Z, Reddy BY, Schwartz RA. DRESS syndrome: Part II. Management
and therapeutics. J Am Acad Dermatol. (2013) 68:709-32.
18. Chiuo CC, Yang LC, Hung SI, et al. Clinicopathological features and
prognosis of drug rash with eosinophilia and systemic symptoms : a study of 30
cases in Taiwan. J Eur Acad Dermatol Venereol (2008) 22 : 1044-49
19. Freeman FA, Holland SM. The hyper IgE syndromes. Immunol Allergy Clin
North Am. 2008; 28 (2): 277-8
20. Kano Y, Ishida T, Hirahara K, Shiohara T. Visceral involvements and long-
term sequelae in drug- induced hypersensitivity syndrome. Med Clin North
Am. 2010;94:743-59.
21. Suswadana, Hernanto M, Yudani BAD,Pudjiati SR, Indrastuti N. DRESS
syndrome from cefadroxil confirmed by positive patch test. Allergy net. 2007;
62(1): 1215-6
22. Mockenhaupt, M. Severe drug-induced skin reactions: clinical pattern,
diagnostics and therapy. Journal Der Deutschen Dermatologischen
Gesellschaft. 2009;7(2):142-162.
23. Teufel A, Weinmann A, Kahaly GJ. Concurrent autoimmune in patients with
autoimmune hepatitis. J Clon Gastroenterol. 2010;1:1-4
24. Longmore MB, Wilkinson IB, Davidson EH, Foulkes A, Mafi AR.
Autoimmune Hepatitis (AIH). Oxford Handbook of Clinical Medicine. 8th ed.
New York: Oxford Univ Press 2010.p.268-9.
25. Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO). KDIGO Clinical
Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements
2012. Vol.2. 19-36
26. Peermohamed S, Haber RM. Acute generalized exanthematous pustulosis
simulating toxic epidermal necrolysis. Arch Dermatol. 2011;147(6):697-701.
27. Baumanna and Crist B. Nickel allergy to orthopaedic implants: A review and
case series. J Clin Orthop Trauma. 2020 Jul; 11 : S596–S603