REKAM MEDIS KEDOKTERAN GIGI

No. RM : xxxxxx
Tanggal Pemeriksaan : 20 September 2023
Kebiasan Buruk :-
Hobby : Mendengarkan Musik

DATA PRIBADI PASIEN

Nama Lengkap Pasien : Nida’ Aras Dianti
Nama Keluarga/Wali : Moch. Anwar
Tempat lahir / Tgl. Lahir : Lamongan
Suku / Ras : Jawa
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jalan Bratang Gede No. 30-32 Surabaya
NIK : 3523126107000001
Telepon rumah/HP : 081335253021
Pekerjaan : Mahasiswi

DATA RIWAYAT MEDIS YANG PERLU DIPERHATIKAN

Alergi : Tidak Ada Kelainan Pencernaan : Tidak Ada
Penyakit Jantung : Tidak Ada Penyakit Ginjal : Tidak Ada
Hipertensi : Tidak Ada Penyakit Kelenjar Ludah : Tidak Ada
Diabetes Mellitus : Tidak Ada Epilepsi : Tidak Ada
Penyakit Kelainan Darah : Tidak Ada Hamil : Tidak Ada
Penyakit Hepatitis : Tidak Ada HIV + / AIDS : Tidak Ada
Penyakit pernapasan/Paru : Tidak Ada Lain-lain :-

STATUS UMUM PASIEN

Keadaan Umum : Compos Mentis
BB/TB : 44 kg/ 152 cm
Golongan Darah : O / A/ B/ AB Rh + / -
Tekanan darah : 119/79 mmHg
Nadi : 78 x / Menit
Pernapasan : 20 x / Menit
ANAMNESIS
Keluhan utama : Pasien perempuan usia X tahun datang dengan keluhan susunan
gigi depan atas dan bawahnya berdesakan.
Keluhan tambahan :-
Riwayat perawatan gigi : Pembersihan karang gigi sekitar 3 tahun lalu
Kebiasaan buruk : Tidak Ada

PEMERIKSAAN ODONTOGRAM
11 [51] sou 21 [61] sou

12 [52] sou 22 [62] sou

13 [53] sou 23 [63] sou

14 [54] sou 24 [64] sou

15 [55] sou 25 [65] sou

16 sou 26 sou

17 sou 27 sou

18 sou 28 sou

41 [81] sou 31 [61] sou

42 [82] sou 32 [62] sou
43 [83] sou 33 [63] sou
44 [84] sou 34 [64] sou
45 [85] sou 35 [65] sou
46 sou 36 sou
47 sou 37 sou
 48 sou 38 sou
Occlusal : Normal Bite / Cross Bite / Step Bite
Torus palatina : Tidak ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus mandibularis : Tidak ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak Ada / Ada, diantara gigi 13, 14 dan gigi 23, 24 sekitar ±1mm
Gingiva : Normal
Mukosa : Normal
Lidah : Normal
Dasar Mulut : Normal
Gigi anomaly : Tidak ada
Lain-lain :-

D: 0 M: 0 F: 0 d: - e: - f: -

DIPERIKSA OLEH: TANGGAL TTD PEMERIKSA: TTD PASIEN:

PEMERIKSAAN:

Drg. Fitria Prasetiani 20 September 2023 Drg. Fitria Prasetiani Nida’ Aras Dianti

FOTO EKSTRAORAL
TAMPAK DEPAN

TAMPAK SAMPING KANAN TAMPAK SAMPING KIRI

FOTO INTRAORAL
TAMPAK DEPAN

TAMPAK SAMPING KANAN TAMPAK SAMPING KIRI

TAMPAK RAHANG ATAS TAMPAK RAHANG BAWAH