71

D. Implementasi Keperawatan

Tabel 3.5
Catatan Keperawatan

Nama/umur : An.S/17 tahun Diagnosa: Meningoensefalitis

Ruang/kamar : Yohanes/429/1 Dokter :
Tgl No DP Jam Catatan Keperawatan Nama
02/ I, II, 07:30 Mengkaji keadaan umum, klien tampak sakit
05/ III, IV sedang, kesadaran composmentis, pupil +/+ isokor,
16 GCS : M: 6, V: 5, E: 4 klien tampak terbaring
ditempat tidur, terpasang infus RL 20 tetes menit.
Mengobservasi tanda-tanda vital klien : N :96
x/menit, S: 36OC, P: 34 x/menit.________________ Yere
Mengkaji keluhan klien. Respon : orang tua klien
mengatakan anaknya sudah tidak ada kejang lagi,
jika suhu meningkat klien mengatakan kepalanya
terasa sakit. Orang tua klien mengatakan semenjak
sakit anaknya tidak ada nafsu makan, hanya makan
1-2 sendok dari porsi yang disediakan Orang tua
klien mengatakan semenjak sakit anaknya tidak
bisa beraktivitas seperti biasanya. Aktivitas dibantu
keluarga dan perawat. Klien tampak lemah,
aktivitas dilakukan ditempat tidur dibantu keluarga
dan perawat, kekuatan otot baik normal. Orang tua
pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakit
yang dialami oleh anaknya, ingin anaknya cepat
sembuh agar bisa cepat pulang. Pasien tampak
berbaring lemah ditempat tidur, tampak masih
tersisa makanan, pasien dibantu oleh keluarga dan
perawat saat beraktivitas Orang tua dan klien
tampak bertanya-tanya, tampak cemas selalu di
dekat klien_________________________________ Yere
I 08.00 Memberikan injeksi Neorotam 1x 500 mg IV infus.
Respon : klien tampak tenang, infus mengalir lancar
20 tts/m.__________________________________ Yere
II 08.15 Mengukur berat badan dan tinggi badan pasien.
Hasil : BB: 18 Kg, TB: 105 cm, IMT : 16,32 (Berat
badan kurang)._____________________________ Yere
II 08.30 Melihat hasil lab klien. Hasil lab tanggal 1 Mei
2016 Hb 9,3._______________________________ Yere
III 08.45 Mengkaji kekuatan otot pasien. Hasil: tangan kanan
5, tangan kiri 5, kaki kanan 5, kaki kiri 5.________ Yere
 72

I 09.00 Memberikan posisi semifowler pada klien dibantu

dengan keluarga. Respon : klien mengikuti intruksi
dengan baik dan menyetakan nyaman.___________ Yere
IV 09.15 Mengkaji tingkat pengetahuan orang tua tentang
penyakit. Respon : Orang tua klien mengatakan
tidak tau penyebab anaknya sakit, anaknya kemarin
sempat panas tinggi kemudian kejang.___________ Yere
Menginformasikan pada keluarga tentang penyebab
kejang, respon : keluarga dapat menyebutkan 3 dari
6 penyebab kejang yaitu bakteri, virus dan daya
tahan tubuh________________________________ Yere
I, II, 13.00 Mengkaji keadaan umum, klien tampak sakit
III, IV sedang, kesadaran composmentis, pupil +/+ isokor,
GCS M:6 V:5 E:4, konjungtiva anemik. klien
tampak berbaring ditempat tidur, terpasang infus
RL 20 tetes/menit. Mengobservasi tanda-tanda vital
klien: N : 94 x/menit, S: 36 OC, P: 28 x/menit.____ Yere
Mengkaji keluhan klien. Respon : Orang tua klien
I, II, 13.15 mengatakan anaknya tidak ada kejang lagi, jika
III, IV suhu meningkat kepalanya terasa sakit, Orang tua
klien mengatakan semenjak sakit anaknya tidak
bisa beraktivitas seperti biasanya. Aktivitas dibantu
keluarga dan perawat. Pasien tidak ada nafsu makan
makan hanya 1/2 – 1 sendok saja dari yang
disediankan. Klien tampak lemah, aktivitas
dilakukan ditempat tidur dibantu keluarga dan
perawat, makanan tidak habis satu porsi makan
hanya 1/2 – 1 sendok saja makanan masih tersisa,
orang tua klien mengatakan sudah tau penyebab
dari penyakit anaknya, orang tua pasien tampak
masih bertanya tentang penyakit anaknya.________ Yere
03/ I, II, 07:30 Mengkaji keadaan umum, klien tampak sakit
05/ III, IV sedang, kesadaran composmentis, pupil +/+ isokor,
16 GCS M:6 V:5 E:4, konjungtiva annemik, klien
tampak terbaring ditempat tidur, terpasang infus RL
20 tetes menit. Mengobservasi tanda-tanda vital
klien : N : 94 x/menit, S:35 OC, P: 36 x/menit.____ Yere
I, II, 07.45 Mengkaji keluhan klien, Orang tua klien
III, IV mengatakan anaknya tidak ada kejang , demam juga
sudah tidak lagi, anaknya masih tidak mau makan
banyak, tidak habis porsi yang disediakan. Orang
tua klien mengatakan anaknya hanya berbaring di
tempat tidur tidak bisa beraktivitas seperti biasanya
masih dibantu keluarga dan perawat. Orang tua
 73

klien mengatakan masih belum mengerti tentang

penyakit yang dialami oleh anaknya, ingin anaknya
cepat sembuh. klien tampak lemah berbaring
ditempat tidur, kesadaran composmentis, aktivitas
dibantu oleh keluarga dan perawat, klien tidak
nafsu mkan, makanan tersisa, hanya makan 2
sendok. Orang tua dan klien tampak bertanya-tanya.
Memandikan pasien ditempat tidur, mengganti alat
tenun, dan mengganti pakaian klien dengan yang
baru. Respon : Klien mengatakan setelah mandi
badan terasa segar dan bersih._________________ Yere
08.00 Mengobservasi tanda-tanda vital klien : N : 90
x/menit, S: 36 OC, P: 32 x/menit._______________ Yere
I 09.00 Mengkaji tingkat kesadaran klien. Respon klien
sadar penuh dengan nilai E: 4, V: 5, M: 6 total 15
sadar penuh, kesadaran composmentis.__________ Yere
I 09.15 Memberikan injeksi Neorotam 1x1 via IV infus.
Respon : klien tampak tenang, infus mengalir lancar
20 tts/m.__________________________________ Yere
I 10.00 Memberikan pendidikan kesehatan pada klien dan
keluarga mengenai penyakit yang dialami oleh
klien. Respon : orang tua klien mangatakan sudah
mulai paham dan mengerti dengan penyakit yang
diderita oleh anaknya. Klien dan keluarga
kooperatif saat dilakukan pendidikan kesehatan
mengikuti dan mendengarkan penjelasan dengan
baik._____________________________________ Yere
II 12.00 Mengkaji nutrisi klien. Respon : Orang tua klien
mengatakan anaknya masih susah makan. Makanan
tidak habis dan hanya makan 2 sendok. Tampak
makanan yang disediakan masih tersisa, klien
tampak berbaring lemah._____________________ Yere
I, II, 13.00 Mengkaji keadaan umum, klien tampak sakit
III, IV sedang, kesadaran composmentis, GCS M:6, V:5,
E:4, konjungtiva anemik klien tampak berbaring
ditempat tidur, terpasang infus RL 20 tetes/menit.
Mengobservasi tanda-tanda vital klien: N : 90
x/menit, S: 36 OC, P: 34 x/menit._______________ Yere
I, II, 13.15 Mengkaji keluhan klien, Orang tua klien
III, IV mengatakan anaknya sudah tidak kejang lagi, tidak
ada demam hari ini, anaknya masih lemah tidak
bisa beraktivitas seperti biasanya. Aktivitas masih
keluarga. Orang tua klien mengatakan anaknya
masih susah makan. Belum ada makan lagi setelah
 74

jam 12 tadi. keluarga klien sudah paham dan

mengerti tentang penyakit yang diderita oleh
anaknya, penyebab dan proses penyembuhan
penyakit anaknya. Keluarga klien tampak sudah
dapat menjelaskan dengan baik tentang penyakit
anaknya. Klien tampak berbaring lemah ditempat
tidur, kesadaran komopos mentis GCS M:6, V:5,
E:4, klien tidak nafsu makan, makanan tidak habis
satu porsi, makan 2 sendok saja, aktivitas klien
dibantu oleh keluarga dan perawat, keluarga klien
tampak sudah memahami mengenai penyakit yang
diderita anaknya. Tampak bisa menjelaskan tentang
meningoencepalitis, dapat menyebutkan 3 dari 6
penyebab meningoencepalitis, dapat menyebutkan 2
dari 10 komplikasi yaitu kejang dan gangguan
otak, dapat menyebutkan 2 pencegahan yaitu
imunisasi lengkap dan pencegahan sedini mungkin
saat anak demam, keluarga tampak tidak cemas lagi Yere