KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LUBUK TAROK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIJUNJUNG

NOMOR : /PUSK-LT/I/2022

TENTANG

PENETAPAN ISI REKAM MEDIS DI PUSKESMAS LUBUK TAROK TAHUN 2022

KEPALA PUSKESMAS LUBUK TAROK

Menimbang : a. bahwa kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk

menjamin kesinambungan pelayanan , memantau
kemajuan respon pasien terhadap pelayanan yang
diberikan;
b bahwa privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib
dijaga ;
c bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf “a dan “b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Lubuk
Tarok tentang penetapan isi rekam medis di Puskesmas
Lubuk Tarok Tahun 2018;
Mengingat : 1. UU Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
2. UU nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 tahun 2008 tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 43 tahun 2019 tentang
Puskesmas;

M E M U T U S K AN

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan isi rekam medis Puskesmas Lubuk Tarok

tahun 2018 ;
KEDUA : Menentukan isi rekam medis di puskesmas Lubuk
Tarok sebagaimana terlampir dalam keputusan ini
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
KETIGA : apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lubuk Tarok

Pada tanggal : Januari 2022

PUSKESMAS LUBUK TAROK

GUSNIDAR
 LAMPIRAN :: SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS LUBUK TAROK
NOMOR : /PUSK-LT/I/2022
TANGGAL : Januari 2022

ISI REKAM MEDIS

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang – kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Pemeriksaan (Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang
medis, diagnosis, rencana penatalakaanaan);
d. Pengobatan atau tindakan
e. Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien ;
f. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ortodontgram klinik ;
g. Persetujuan tindakan bila diperlukan
h. Nama dan paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan.

2. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya

memuat:
a) Identitas pasien;
b) Kondisi saat pasien tiba disarana pelayan kesehatan;
c) Identitas pengantar pasien;
d) Tanggal dan waktu;
e) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic;
g) Diagnosis;
h) Pengobatan dan/atau tindakan;
i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindakan lanjut;
j) Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
k) Sarana transfortasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
3. Isi rekam medis pasien dalam kedaan bencana, selain memenuhi
ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditambah dengan:
a) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
b) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
c) Identitas yang menemukan pasien;
4. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.