PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS KORLEKO
Jln. Raya Tanjung - Pohgading KM 7Kec. Labuhan Haji

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIRAWAT

No. : /PKM.KORL/XII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Korleko menerangkan bahwa:

Nama : INAQ ASMAWADI

NIK : 5203177112680236
No. BPJS : 0000840086155
Tempat Tanggal Lahir : Ijobalit Lauq, 31-12-1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : RT. 06 Lingkungan Ijobalit Lauq Kelurahan Ijobalit Kec. Lab. Haji Lotim

Yang tersebut namanya di atas memang benar tidak pernah dirawat di puskesmas Korleko.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Korleko, 7 November 2020

Mengetahui,
Dokter Puskesmas Korleko

dr. Oktaviana Nurma M.