17 EKA CENTRE NO.

URUT

1
TIM PEMENANGAN DPR RI
DAPIL NTB 1 PULAU SUMBAWA
EKA INDRA KUMALA DJUWITA, S.H
PERIODE 2024 - 2029
Alamat : Jalan Akasia No. 29 Lingkungan Kota Baru RT.012 RW.006 Kelurahan Bada Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu - NTB

FORMULIR CALON PEMILIH

Ketua Tim Pemenangan Desa …………………………………………... menerangkan bahwa :

Nama : ___________________________________

NIK : ___________________________________

No. HP / WhatsApp (Aktif) : ___________________________________

Alamat : ___________________________________

___________________________________

Telah terdaftar sebagai calon pemilih untuk kemenangan Eka Indra Kumala Djuwita, S.H
dari Partai Persatuan Pembangunan (PPP) dengan Nomor Urut 1 Dapil NTB 1 Pulau
Sumbawa.
Demikian Formulir Calon Pemilih ini di buat untuk keperluan pendataan daftar calon pemilih
dan ditanda tangani oleh Ketua Tim Desa……………………………, di ketahui oleh Ketua Tim
Kecamatan…………………………..

Dompu, …..,………………………..,2023
Ketua Tim Desa
…………………………………..

_____________________________
Mengetahui :
Ketua Tim Kecamatan
………………………………..

_____________________________

Catatan :
* Wajib No. HP (WhatsApp) Aktif
** Lampirkan Fotokopi Kartu Keluarga