BADAN PEMERIKSA KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

BERITA ACARA KONFIRMASI

Pada hari ini ______________ tanggal _______ bulan ____ tahun 2023, berdasarkan Surat
Tugas Nomor 128/ST/III/09/2023 tanggal 4 September 2023, Tim Pemeriksa Kinerja Terinci atas
Efektivitas Persiapan Penyelenggaraan Pemilihan Umum Tahun 2024 pada Komisi Pemilihan Umum
di Wilayah Provinsi Banten dan Instansi Terkait Lainnya, telah melakukan wawancara dengan:

Nama : .......................................................................................................
NIK : .......................................................................................................
Alamat :
Jabatan : Ketua PPK/PPS
Kecamatan : .......................................................................................................
No. HP : .......................................................................................................

Hasil konfirmasi dituangkan dalam lampiran Berita Acara ini, yang merupakan satu kesatuan
yang tidak terpisahkan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab
serta ditandatangani bersama sebagai tanda persetujuan.

.................., .........................2023

Pihak Yang Diperiksa Pemeriksa,

……………………………………….
1. …………… ………………

[...................................................] 2. …………… ………………

Lampiran Berita Acara Konfirmasi

Hasil Konfirmasi:

Berdasarkan :
 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2017 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
7 Tahun 2023 tentang Penetapan PERPPU Nomor 1 Tahun 2022 Tentang Perubahan atas Undang-
Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum Menjadi Undang-Undang, pada Pasal 434:
a) Untuk kelancaran pelaksanaan tugas, wewenang, dan kewajiban Penyelenggara Pemilu,
pemerintah dan pemerintah daerah wajib memberikan bantuan dan fasilitas sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
b) Bantuan dan fasilitas sebagaimana dimasud pada ayat (1) antara lain:
1) penyediaan sarana ruangan sekretariat PPK, Panwaslu Kecamatan dan PPS;
2) kelancaran transportasi pengiriman logistik;
3) kegiatan lain yang sesuai dengan kebutuhan pelaksanaan Pemilu.

2. Keputusan Komisi Pemlihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja
Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota, pada:

a) Pasal 58 ayat (2) Sarana dan prasarana kesekretariatan PPK merupakan bantuan dan fasilitas
dari pemerintah kabupaten/kota;
b) Pasal 69 ayat (2) Sarana dan prasarana kesekretariatan PPS merupakan bantuan dan fasilitas
dari pemerintah kelurahan/desa atau yang disebut dengan nama lain.
Sarana Prasarana yang sudah difasilitasi oleh Pemerintah ………………………. Dalam rangka
pelaksanaan tugas PPK/PPS pada KPU Kabupaten/Kota………. dalam rangka Penyelenggaraan
Pemilihan Umum Tahun 2024 (per tanggal Berita Acara Konfirmasi ini ditandatangani) sebagai
berikut:

Sarana Ada/ Kondisi

No Foto Spesifikasi Sarana Prasarana
Prasarana Tidak Ada (Baik/Rusak)
1. Ruangan Alamat : ………………….

Luas : ………………….

Tanggal mulai penggunaan :

………………….

Dasar pemberian bantuan dan

fasilitas : ………………….

2. Meubelair Dijelaskan untuk masing-

masing sarpras
(meja, kursi,
lemari, dll) Jumlah : ………………….

Tanggal mulai penggunaan :

………………….

Dasar pemberian bantuan dan

fasilitas : ………………….
PARAF

PPK Pemeriksa
 Sarana Ada/ Kondisi
No Foto Spesifikasi Sarana Prasarana
Prasarana Tidak Ada (Baik/Rusak)
3. Perangkat Dijelaskan untuk masing-
masing sarpras
Komputer
(PC/Laptop/Pri Jumlah :……………………..
nter/Scanner)
Tanggal mulai penggunaan :
………………….

4. Lain-lain Dijelaskan untuk masing-

masing sarpras
Nama barang : ……………….
Jumlah : …………………
Tanggal mulai penggunaan :
………………….

Selain sarana prasarana yang telah tersedia seperti yang telah dijelaskan diatas, masih terdapat
kekurangan sarana prasarana sebagai berikut:

1. …………………………

2. ………………………..

3. Dst.

PARAF

PPK Pemeriksa