SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat : Jl.

FK / Program Studi : Fakultas Kedokteran

Dengan ini menyatakan tidak akan menggunakan Surat Tanda Registrasi (STR)
Dokter untuk berpraktek setelah diterbitkannya Surat Tanda Registrasi Program
Pendidikan Dokter Spesialis (STR PPDS). Demikian Surat Pernyataan ini saya buat
dengan sadar dan sebenar-benarnya tanpa rekayasa dan paksaan dari pihak
manapun, sebagai syarat pembuatan STR PPDS.

Mataram, 2023
Yang membuat pernyataan,