FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Nama :

Tanggal Lahir/Umur : ASUHAN KEPERAWATAN

PERIOPERATIF
No RM :

Jenis Kelamin :
PREOPERATIF

DATA UMUM

TANGGAL: KAMAR OPERASI: Alergi Obat:

WAKTU OPERASI JAM NO. KAMAR OPERASI :  Ya, Jenis

wita Obat : .........................
Masuk Ruang DIAGNOSA PRE OPERASI
 Tidak
Persiapan

Masuk Kamar Operasi wita Jenis Operasi:

Anastesi Mulai wita  Elektif Emergency

Anastesi Selesai wita DIAGNOSA POST OPERASI  OneDayCar Re-operasi

Operasi Mulai wita Jenis Anastesi :

Operasi Selesai wita  GA

Keluar Kamar Operasi wita TINDAKAN  RA

Masuk RR wita  LA
Keluar RR wita

TIM OPERASI

Dokter Bedah 1 Dokter Anastesi Perawat Sirkuler

Dokter Bedah 2 Asisten Anastesi Perawat Instrumen

Asisten Bedah Perawat Anastesi Petugas Lain

PENGKAJIAN (DATA FOKUS)

DATA SUBYEKTIF

Pasien megeluh : Cemas  Nyeri  Pusing Haus Mual

 Malu  ................  ................  ................  ................

DATA OBYEKTIF
Vital Sign TD : Nadi: RR : Suhu: SaO2 :

BB: TB:
B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain)
 Normal Batuk/pilek  Normal Normal
 Asma Terintubasi  Hipertensi  ............................
Napasdibantu ..........................  Perdarahan  GCS: 15
 Kelainan jantung bawaan E: 4V: 5M: 6
B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)
Normal  Gagal Ginjal Normal  TerpasangNGT Normal
 Kateter Urin ..........................  Hepatitis   Fraktur
..........................
 .......................  .............................
DATA PENUNJANG LABORATORIUM RADIOLOGI DATA PENUNJANG LAINNYA
Darah Lengkap : -
 Kesan :
Kesan :

KETERANGAN LAIN
-

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

 Cemas berhubungan dengan :  Laksanakan protap interaksisosial

 Ancaman terhadap status kesehatan  Laksanakan orientasi preoperasi

 Kurangnya informasi tentang prosedur tindakan  HE prosedur operasi

 ...........................................................................  Kolaborasi pemberian premedikasi

 ...........................................................................  Monitor efek pemberian premedikasi

 Nyeri akut/kronis berhubungan dengan :  Kaji skala nyeri

 Cedera  Memberikan posisi yang nyaman

 Agen pencedera fisiologis  Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi

 Kolaborasi dokter untuk pemberian obat analgetika

 Risiko cedera berhubungan dengan :  Cek kelengkapan dokumen preoperasi

 Efek obat anastesi  Menyiapkan mesinanastesi

 Tindakan pembedahan  Menyiapkan alat dan obatanastesi

 ........................................................................  Menyiapkan alat dan obat sesuai pembedahan

 Melakukan signin

 Risiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit  Observasi vital sign dan keadaan umum pasien
berhubungan dengan :  Kolaborasi pemasangan cairan intravena
 Perdarahan intraoperatif  Observasi intakeoutput

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN

 Melakukan handover dan mengevaluasi kelengkapan dokumen pre operasi  Lengkap 
Tidak,...............
 Memperkenalkan diri petugas kamar operasi pada pasien  Ya 
Tidak,...............
 Memberikan orientasi dan informasi lingkungan  Pasien mengerti Tidak,...............
 Memberikan HE tentang prosedur operasi  Pasien mengerti Tidak,...............
 Mengobservasi vital sign (hasil ada pada catatan anastesi)  Ya 
Tidak,...............
 Memasang/evaluasi akses intravena  Lancar  Tidak,...............

 Mengatur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan  Supine  Lateral

 ...............................
 Menyiapkan mesin anastesi  Siap
 Menyiapkan alat dan obat anastesi :  Siap
 Membantu pemberian premedikasi :  Ya
 Memonitor efek pemberian premedikasi  Ya
 Menyiapkan alat dan obat sesuai pembedahan  Siap
Menyiapkan lingkungan kamar operasi  Siap
 Melakukan sign in  Ya
 Memberikan antibiotika sesuai instruksi dokter Ya
Jenis:......................
Jam:.......................
Keterangan Lain –
 Tidak,...............
 Tidak,...............
 Tidak,...............
 Tidak,...............
 Tidak,...............
 Tidak,...............
 Tidak,...............
 Tidak,...............

Nama Perawat : Tanda Tangan

INTRAOPERATIF

PENGKAJIAN (DATA FOKUS)

Data Subyektif: Kondisi pasien sebelum induksi anastesi:

Data Obyektif: Suhu OK : Kelembaban OK : TD: Nadi: RR :

Suhu: SaO2: Skala Nyeri:

Set instumen steril yang disiapkan Alat lain yang disiapkan Jenis anastesi yang diberikan

 Set dasar  Set jas operasi  Microscope  GA

 Set Khusus Amputasi  Set drapping  C-arm  RA

 ...........................................  ...........................................  ..........................................  LA

B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder)

 Napas spontan  Hemodinamik stabil  DPO Normal


Napas dibantu : O2  Hipotensi  Compos mentis  Kateter Urin

Terintubasi  Hipertensi  ...........................................  ...........................................

 ...........................................  ...........................................  ...........................................  ...........................................

B5 (Bowel) B6 (Bone) Posisi Pasien Kontrol Suhu
 Puasa  Normal Supinasi  Selimut/matras penghangat

 Terpasang NGT  Terpasang gips  Lateral kiri  Cairan hangat

 ...........................................  Terpasang bidai  Lateral kanan  Infuse warmer

 ........................................... pada femur sinistra Pronasi  ............................................

 ...........................................  Trendelenburg

Litotomi

....................

 Pemasangan/evaluasi kateter urin Diatermy

Ukuran: - Nama Pemasang: - Bipolar Monopolar

NGT Alat bantu Posisi Pasien

No:....................................Nama Pemasang:  Lateral support  Headring

 Bantal Stirups

Armboard  ...................................

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

 Bersihan jalan napas tidak efektif  Siapkan peralatan resusitasi

berhubungan dengan :  Bebaskan jalan napas

 Sekresi trakeobronkial  Berikan oksigen sesuai kebutuhan
 ....................................  Observasi pemasangan packing tenggorokan

..............................................................................................

 Risiko hipotermi berhubungan dengan:  Sesuaikan suhu kamar operasi dengan kondisi pasien

 Pemajanan pada lingkungan yang dingin  Berikan selimut hangat pada pasien

 ...................................  Observasi vital sign

 Gunakan cairan hangat saat pencucian luka

 Risiko gangguan integritas kulit berhubungan  Posisikan pasien dengan tepat sesuai kebutuhan
dengan: pembedahan
 Imobilisasi fisik  Pasang pengalas lembut di daerah kulit yang tertekan
 ....................................  Lakukan pengikatan, perhatikan risiko kerusakan kulit

 Monitor keutuhan kulit yang tertekan

 Risiko injury berhubungan dengan:  Periksa kesiapan diatermi plat

 Penggunaan diatermy  Periksa keutuhan kulit yang dipasang plat diatermi

 ....................................  Tempatkan plat diatermi di tempat yang berotot dan kering

 Evaluasi tempat plat diatermi pasca operasi

 Lakukan penghitungan intraoperatif

 Lakukan time out signout

 Monitor pemasangan torniquet

 Risiko kurang volume cairan berhubungan dengan:  Observasi intake danoutput

 Kehilangan volume cairan aktif  Catat jumlahperdarahan

 Risiko infeksi berhubungan dengan:  Lakukan general precaution

 Daya tahan tubuh primer tidak adekuat  Siapkan alat operasi secara steril

Prosedur invasif  Lakukan desinfeksi area operasi

 Kolaborasi pemberian antibiotik

 Lakukan penutupan lapangan operasi dengan steril

 Risiko Perdarahan  Lakukan perhitungan cairan

Prosedur invasif  Berikan cairan intravena sesuai kebutuhan pasien

Nama Perawat Pengkaji : = Tanda Tangan Perawat Pengkaji

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

 Mendampingi dan mengantar pasien pindah ke meja  Pasien di meja Operasi didampingi tim operasi

Operasi

 Memberi dukungan psikologis, mengkomunikasikan Pasien menyatakan siap menjalanioperasi

setiap tindakan yang akan dilakukan dan menjaga privacy  Pasien masih cemas
pasien

 Memasang bedside monitor dan melakukan observasi  Bed side monitor terpasang dan berfungsi baik

vital Sign

 Kolaborasi dalam pemberian anastesi  Pemberian anastesi berjalan lancar

Induksi : -
Koinduksi :
Maintenance : O2 : N2O = :
 Mengatur posisi pasien untuk pembedahan serta Posisi diatur, cedera tidak terjadi

mencegah terjadinya cedera akibat posisi pembedahan  Ada cedera akibat posisipembedahan
 Mencukur daerah operasi  Daerah operasibersih

Tidak diperlukan pencukuran daerah operasi

 Melakukan prosedur septik pembedahan (scrubbing,  Prosedur terlaksana sesuai standar yang berlaku

gowning, gloving, penataan instrumen bedah)

 Melakukan penghitungan intraoperatif (sesuai ceklist alat)  Penghitngan benar sesuai ceklist

 Melakukan/memfasilitasi tindakan skin preparation dan Preparation solution yang digunakan:

Drapping  Povidoniodine Alkohol

 Chlorexidine  Lainnya................

 Melakukan/memfasilitasi tindakan penggunaan diatermi  Diatermi berfungsi baik  Tidak diperlukan

 Memasang dan memonitor penggunaan torniquet  Terpasang dan termonitor  Tidak diperlukan

 Melakukan time out  Terlaksana dengan baik sesuai ceklist

 Memfasilitasi penggunaan anastesi lokal Nama Obat Lokasi Total dosis

 Melakukan instrumentasi teknik dan kolaborasi  Instrumentasi berjalan lancar

Pembedahan

 Kolaborasi pencucian luka Jenis cairan yang digunakan Kondisi hangat Total volume

 NaCl 0.9%  Ya  Tidak ml

 .....................................  Ya  Tidak Ml

 Melakukan penutupan luka dan perawatan Lokasi luka Tipe dressing

drain Ukuran drain No : tidak menggunakan Abdomen kanan  Tulle grass 

drain Lokasi drain : tidak menggunakan bawah

drain   

 Mengobservasi keutuhan kulit daerah pemasangan plat  Utuh  Tidak,

Diatermi ....................

 Menyiapkan bahan pemeriksaan jaringan patologi No. Nama Bahan Tipe fiksasi
anatomi

 Melakukan sign out  Terlaksana dengan baik sesuai ceklist time out

 Kolaborasi dalam pengakhiran anastesi  Pengakhiran anastesi berjalan baik

 Evaluasi kondisi pasien sebelum meninggalkan kamar KU : Respirasi :

Operasi TD : Nadi : Suhu :

Jumlah cairan infus : Saturasi :

Jumlah perdarahan :
Jumlah urine : -
 Jumlah transfusi : 0 cc

 Mengantar pasien pindah ke RR  Pasien sudah di RR, dilakukan handover dengan petugas

RR

FORM PENGHITUNGAN

Jenis / Nama item yang Penghitun Penambahan Total Penghitungan Penambahan Total Penghitu

dihitung gan awal Item tambahan pertama kedua tambahan ngan

akhir

Kasa kecil

Kasa besar

Kasa reyteq

Deepers

Needles atraumatic

Needles ordinary

Syringe needle

Penghitungan awal Penghitungan pertama Penghitungan Keterangan

akhir

Nama & tanda tangan

perawat instrumen

Nama & tanda tangan

perawat sirkuler

Benar penghitungan Ya  Tidak. Jika tidak,sepengetahuan dokter Y Tidak

a
Dilakukan x-ray Tidak
Y
a

ITEM YANG SENGAJA DITINGGAL DI DALAM ITEM YANG HARUS DISERAHKAN KE

TUBUH PASIEN (SEMENTARA) PASIEN/KELUARGA/PETUGAS LAIN

- –

KETERANGAN TAMBAHAN
–

PERAWAT ANASTESI PERAWAT INSTRUMEN PERAWAT SIRKULER

Nama : Nama : Nama :

Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Jam : Jam : Jam :

POST OPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)

DATA SUBYEKTIF

Pasien mengeluh:  Mual  Nyeri  Pusing  Haus  Kedinginan

 ......................  ..........................  ............................  ....................

. .
DATA OBYEKTIF

Vital sign TD : Nadi: RR : Suhu: SaO2:

Skala nyeri:

B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain)

 Napas spontan  Terpasang OTT  Normal  Hipotensi Normal

 Napas dibantu  Mendapat terapi  Hipertensi ..........................  DPO

Oksigen
 Perdarahan ..........................  ..................
 ...............................
B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)

 Normal  Normal  Terpasang NGT Normal

 Kateter urin  Puasa ..........................  Fraktur

 ...................................  Terpasang implant plate &

screw

DATA PENUNJANG LABORATORIUM RADIOLOGI DATA PENUNJANG

– – LAINNYA

KETERANGAN LAIN

–
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan:
 Sekresi trakheo bronchial
 ..............................................
 Nyeri akut berhubungan dengan :
 Cedera
 Agen pencedera fisik
 Risiko cedera/kecelakaan berhubungan dengan :
 Efek obatan astesi
 Tindakan pembedahan.
 Risiko gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit Berhubungan dengan :
 Perdarahan post operasi
 .............................................
 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan:
RENCANA KEPERAWATAN
 Siapkan peralatan resusitasi
 Bebaskan jalan napas
 Berikan oksigen sesuai kebutuhan
 Bersihkan sekret pada jalan napas
 Kaji skala nyeri
 Memberikan posisi yang nyaman
 Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
 Kaji risiko jatuh
 Laksanakan protap risiko jatuh
 Pantau efek penggunaan obat anastesi
 Observasi vital sign dan keadaan umum pasien
 Kolaborasi pemberian cairan intravena
 Observasi intake output
 Observasi tanda perdarahan
 Posisikan pasien dengan tepat sesuai kebutuhan

 Imobilisasi fisik pembedahan

 Pasang pengalas lembut di daerah kulit yang tertekan

 Prosedur invasif/luka operasi
 Lakukan pengikatan, perhatikan risiko kerusakan kulit

 Monitor keutuhan kulit yang tertekan

Lakukan perawatan luka

 Hipotermia berhubungan dengan:  Monitor suhu tubuh

 terpapar suhu lingkungan rendah  Identifikasi penyebab hipotermia

 Monitor tanda dan gejala hipotermia

 Ganti pakaian dan atau linen yang basah.

 Lakukan penghangatan pasif (mis. selimut,

menutup kepala, pakaian tebal.

 Lakukan penghangatan aktif internal (mis. infus cairan

hangat, oksigen hangat)

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN

 Melakukan handover pasien  Terlaksana dengan baik

 Mengatur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan Posisi pasien head up 30o

.................................................................

 Memberikan terapi oksigen  Ya, ……….

69
 Mengobservasi vital sign  Pasien terobservasi (terdokumentasi pada catatan

anastesi)

 Mengobservasi intake dan output  Ya  Tidak

 Mengobservasi kondisi luka operasi dan drain Tidak ada tanda perdarahan aktif

 Ditemukan tanda perdarahan aktif

 Melakukan kolaborasi dalam pemberian analgetik  Ya, ………  Tidak

 Melakukan kolaborasi manajemen mual/muntah  Ya  Tidak

 Melakukan pencegahan/penanganan pasien hipotermi/  Ya  Tidak

Menggigil

 Melakukan penilaian Bromage score Nilai :

 Melakukan penilaian aldrette score Nilai :

 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan ADL selama proses  Ya  Tidak

Recovery

 Evaluasi kondisi pasien sebelum pindah ke ruang perawatan/pulang ke rumah

Kesadaran: Nadi: Saturasi: Skala Nyeri:

TD : Suhu: Bromage score: Aldrette score:

9RR: Keluhan lain: -

 Handover dengan petugas ruangan

KETERANGAN LAIN

Nama Perawat: Tanda Tangan

70