Kurikulum FK USU 2022 3

SL.IV. CVS. 1
KETERAMPILAN KLINIK ANAMNESIS PENYAKIT SISTEM
KARDIOVASKULER, PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG DAN
AUSKULTASI JANTUNG

I. PENDAHULUAN
Seorang dokter harus mampu mengelaborasi keterangan penderita yang paling
signifikan untuk ditetapkan sebagai keluhan utama. Ada beberapa pertanyaaan yang
harus diingat pada komunikasi dokter dan pasien dalam mengelaborasi keluhan
penderita agar hasilnya sesuai dengan yang diharapkan. Selain itu, kemampuan
melakukan pemeriksaan fisik merupakan dasar untuk mendiagnosis keluhan dari pasien.
Pertanyaan pada sistem kardiovaskular tersebut meliputi:

KELUHAN UTAMA PADA PENYAKIT JANTUNG YANG PERLU

DITANYAKAN:
A. DEWASA :
1. Dispnea
2. Nyeri dada atau chest discomfort
3. Sianosis
4. Sinkop (syncope)
5. Palpitasi
6. Edema
7. Batuk
8. Hemoptisis

B. BAYI DAN ANAK :

I. Riwayat kehamilan dan kelahiran :
1. Infeksi Ibu
2. Pemakaian obat-obatan, alkohol dan merokok
3. Penyakit / kondisi Ibu
4. Berat badan lahir
II. Riwayat pasca lahir :
1. Kenaikan berat badan dan perkembangan serta pola makan
2. Sianosis, serangan sianosis (cyanotic spells) dan squatting
3. Takipnea dan dispnea
4. Edema dan edema pada kelopak mata
5. ISPA berulang
6. Toleransi exercise
7. Bising jantung
8. Nyeri dada
9. Palpitasi
10. Nyeri sendi
11. Gejala neurologi
III. Riwayat Keluarga
Kurikulum FK USU 2022 4

TATA CARA PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG PADA ORANG DEWASA

1. Observasi :
Memperhatikan pasien saat masuk ruang periksa, cara berjalan, penampilan
wajah, penampilan fisik.
2. Inspeksi : Memperhatikan mulai dari kepala, leher, toraks, abdomen,ekstremitas

3. Palpasi mulai dari leher, suprasternal, toraks, abdomen, ekstremitas (nadi,

edema)
- meraba nadi di keempat ekstremitas : arteri radialis dan arteri dorsalis pedis
atau di pangkal paha
- meraba nadi leher : di sebelah kanan dan kiri
Kurikulum FK USU 2022 5

- toraks : meletakkan kedua telapak tangan di dinding dada depan dan belakang
sambil menyuruh pasien menyebut angka 77

- Menetapkan lokasi ictus cordis dan menentukan intensitas, dan regularitas

- abdomen : palpasi di seluruh regio abdomen, apakah ada pembesaran hati dan
limfa
- ekstremitas : menilai apakah ada pembengkakan (oedem) pre tibial dengan
menekan daerah yang membengkak (pitting oedem)

4. Perkusi dinding toraks dan jantung

- Menentukan batas jantung paru
- Menentukan kondisi perkusi paru Perkusi toraks, jantung, abdomen

5. Auskultasi jantung dan paru

Auskultasi jantung secara sistematis dan paru dengan cara meletakkan stetoskop di
tempat yang standar untuk auskultasi jantung :
Kurikulum FK USU 2022 6

- Mitral : linea midklavikularis sinistra dan intercostal IV

- Trikuspid : linea parasternal sinistra di intercostalis IV
- Pulmonal : linea parasternal sinistra dan intercostalis II
- Aorta : linea parasternal dextra dan intercostal II

6. Mengukur tekanan darah dengan spyghmomanometer

7. Mencatat hasil pemeriksaan fisik secara baik dan benar

TATA CARA MELAKUKAN AUSKULTASI JANTUNG DAN PARU SECARA

SISTEMATIS

1. Cara meletakkan stetoskop pada telinga (bagian lengkung ke arah depan)

Pada dinding dada sesuai dengan tempat suara katup jantung :
Kurikulum FK USU 2022 7

a. Mitral : linea midklavikularis dan intercostal IV

b. Trikuspid : linea parasternal sinistra di intercostalis IV
c. Pulmonal : linea parasternal sinistra dan intercostalis II
d. Aorta : linea parasternal dextra dan intercostal II
2. Menghitung denyut jantung dalam semenit
3. Menentukan regularitas suara jantung : teratur atau tidak
4. Mendiskripsi suara jantung pertama dan kedua sesuai dengan lokasi stetoskop : Suara
jantung pertama dan kedua di lokasi katub mitral dan trikuspid
5. Mendiskripsi suara jantung tambahan, derajat bising dan penjalaran : murmur (skala
Levine), irama Gallop
6. Membuat laporan tertulis dari hasil auskultasi

II. TUJUAN KEGIATAN

II.1. TUJUAN UMUM
Setelah latihan ini diharapkan mahasiswa dapat melakukan komunikasi dokter-
pasien / keluarga pasien (history taking) mengenai penyakit yang berhubungan
dengan sistem kardiovaskuler dengan baik dan benar serta melakukan
pemeriksaan fisik kardiovaskular yang baik dan sistemtis.

II.2. TUJUAN KHUSUS

Mahasiswa mampu :
1. Menerapkan teknik komunikasi dokter-pasien (history taking) dan
berperilaku yang sesuai dengan sosio-budaya.
2. Menemukan keluhan utama dan keluhan tambahan.
3. Menelusuri keluhan utama dan hubungannya dengan penampilan klinis
yang terdapat pada pasien.
4. Mendapatkan riwayat penyakit yang berhubungan kondisi sosial ekonomi,
gizi, pekerjaan, aktifitas sehari-hari.
5. Mencatat dan meyimpulkan history taking yang diperoleh dari pasien serta
menjelaskan tindakan selanjutnya.
6. Mampu melakukan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi pada
a. Dinding dada
b. Jantung
c. Abdomen
d. Ekstremitas
7. Mampu membedakan hasil pemeriksaan fisik normal dan abnormal
termasuk pada auskultasi jantung
8. Mampu mencatat dan menyimpulkan hasil pemeriksaan fisik
9. Mampu membuat diagnosis utama serta diagnosis banding serta
merencanakan pemeriksaan penunjang lainnya.

III. RUJUKAN
1. Chalmers J et al, WHO-ISH Hypertension Guidelines Commite. World
Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for
the Management of Hypertension. J Hypertens :1999, 17:151-185
2. Chung, K, Edward, Quick Reference to Cardiovascular disease, third
edition, William and Wilkins ;1987
3. Fyler, Donald C, Kardiologi Anak Nadas, edisi terjemahan, Gadjah Mada
University : Yogyakarta ; 1996
Kurikulum FK USU 2022 8

4. Isselbacher, et al, Harrison’s principles of internal medicine, 12 th ed, Mc

Graw Hill Inc : New York ; 1991
5. Rilianto, L, dkk. Buku Ajar Kardiologi, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia: Jakarta ;1996
6. Sastroasmoro,S, Buku Ajar Kardiologi Anak, Ikatan Dokter Anak Indonesia
: Jakarta ; 1994
7. Suparman, Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FK UI : Jakarta ; 1994

IV. PERALATAN DAN BAHAN

1. Audiovisual, kaset suara jantung
2. Pensil / pulpen
3. Formulir history taking dan rekam medik
4. Pasien Simulasi
5. Tempat tidur
6. Stetoskop dan sphygmomanometer

V. SKENARIO KASUS

1. Kasus : Rasa sakit di dada sebelah kiri

Seorang laki-laki, usia 45 tahun, perawakan gemuk, pekerjaan supir bis kota, datang
ke poliklinik puskesmas sendirian dengan keluhan rasa sakit di dada sebelah kiri sejak
3 hari yang lalu.

Tugas : lakukan komunikasi dokter-pasien yang berhubungan dengan keluhannya

dan faktor penyebab yang berhubungan dengan keluhannya sesuai dengan formulir
anamnesis. Tuliskankan kemungkinan-kemungkinan yang menjadi penyebab dari
keluhannya

2. Kasus : Sesak nafas sewaktu melakukan aktifitas olahraga

Seorang anak laki-laki, usia 12 tahun, murid SMP kelas 1, mengeluh mudah capek
saat melakukan kegiatan olahraga disekolahnya. Sewaktu usia 8 tahun ia pernah
dirawat di rumah sakit karena sakit tenggorokan, demam dan sakit pada sendi

Tugas : lakukan komunikasi dokter-pasien yang berhubungan dengan keluhannya

dan faktor penyebab yang berhubungan dengan keluhannya sesuai dengan formulir
anamnesis. Tuliskankan kemungkinan-kemungkinan yang menjadi penyebab dari
keluhannya.

3. Kasus : Jantung berdebar-debar

Seorang ibu, usia 30 tahun, hamil 4 bulan, datang ke puskesmas, diantar suaminya
dengan keluhan jantung berdebar-debar. Saat usia 3 tahun ia pernah dirawat di rumah
sakit karena diare dan dikatakan menderita bocor jantung

Tugas : lakukan komunikasi dokter-pasien dan keluarga pasien yang berhubungan

dengan keluhannya dan faktor penyebab yang berhubungan dengan keluhannya
sesuai dengan formulir anamnesis. Tuliskankan kemungkinan-kemungkinan yang
menjadi penyebab dari keluhannya
Kurikulum FK USU 2022 9

4. Kasus : Sesak nafas dan kaki bengkak

Seorang ibu, usia 60 tahun, diantar keluarganya, masuk UGD RS HAM dengan
keluhan sesak nafas disertai kaki bengkak. Sesak nafas terjadi sejak 10 hari
sebelumnya dan diikuti kaki bengkak.

Tugas : lakukan komunikasi dokter-pasien dan keluarga pasien yang berhubungan

dengan keluhannya dan faktor penyebab yang berhubungan dengan keluhannya
sesuai dengan formulir anamnesis. Tuliskankan kemungkinan-kemungkinan yang
menjadi penyebab dari keluhannya

5. Kasus : pingsan saat upacara penaikan bendera di sekolah

Seorang guru laki usia 47 tahun dibawa ke UGD RS PM diantar guru dan murid-
muridnya karena pingsan saat mengikuti upacara penaikan bendera disekolah.
Sebelum pingsan guru ini mengeluh dada kirinya terasa nyeri disertai berkeringat
dingin.

Tugas : lakukan komunikasi dokter-pasien dan keluarga pasien yang berhubungan

dengan keluhannya dan faktor penyebab yang berhubungan dengan keluhannya
sesuai dengan formulir anamnesis. Tuliskankan kemungkinan-kemungkinan yang
menjadi penyebab dari keluhannya

6. Kasus : Sakit kepala disertai muntah-muntah

Seorang laki-laki usia 59 tahun diantar isterinya ke praktek seorang dokter dengan
keluhan sakit kepala yang hebat disertai muntah-muntah. Menurut isterinya selama
ini suaminya menderita hipertensi.

Tugas : lakukan komunikasi dokter-pasien dan keluarga pasien yang berhubungan

dengan keluhannya dan faktor penyebab yang berhubungan dengan keluhannya
sesuai dengan formulir anamnesis. Tuliskankan kemungkinan-kemungkinan yang
menjadi penyebab dari keluhannya

VI. TEKNIK PELAKSANAAN

A. PERKENALAN
1. Sapa pasien dan perkenalkan diri dengan ramah dan sopan.
2. Posisikan pasien yang benar sesuai dengan kondisinya
-Kondisi pasien berjalan sendiri
-Pasien di kursi roda/dipapah
-Pasien diantar dengan tempat tidur sorong
3. Tanyakan identitas pasien
B. MENANYAKAN KELUHAN UTAMA
1. Tanyakan keluhan utama pasien
2. Telusuri / telaah keluhan utama lebih dalam :
- Sejak kapan mulainya?
- Dimana lokasinya ?
- Berapa lamanya ?
- Bagaimana rasanya?
- Apa yang memperberatnya, seperti : aktivitas ?
- Penyebaran/penjalarannya ?
- Terutama / waktu dirasakan pada saat kapan timbulnya ?
3. Hubungkan keluhan utama dengan penampilan klinis.
Kurikulum FK USU 2022 10

C. MENANYAKAN KELUHAN TAMBAHAN

1. Telusuri /telaah keluhan penyerta, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan
dan
pemakaian pemakaian obat. (Pada anak harus ditanyakan mengenai riwayat
kehamilan, riwayat kelahiran, proses tumbuh kembang dan penyakit yang
diderita)
2. Telusuri / telaah kondisi sosial ekonomi, gizi, pekerjaan dan aktifitas sehari-hari.

D. MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Observasi pasien saat masuk ruang pemeriksaan (dapat dilakukan bersamaan
dengan wawancara pasien)
2. Posisikan pasien sesuai dengan kondisinya pada saat pemeriksaan
3. Pemeriksa mengambil posisi secara benar :
a. jika pasien berbaring, pemeriksa berada di sebelah kanan pasien.
b. Jika pasien duduk, pemeriksa berada di sebelah kanan depan pasien
4. Inspeksi pasien secara sistematis dan telusuri kelainan yang ada dari kepala
sampai kaki :
- Kepala : mata (konjungtiva, arcus senilis, ikterus, exophtalmus, xanthelesma,
- Bibir : biru
- Leher : adanya struma, melihat apakah TVJ (tekanan vena jugularis) meningkat
- Ekstremitas : apakah ada biru, clubbing finger (jari tabuh)
5. Palpasi pasien dengan :
- raba nadi di keempat ekstremitas : arteri radialis dan arteri dorsalis pedis atau di
pangkal paha
- raba nadi leher : di sebelah kanan dan kiri
- toraks : letakkan kedua telapak tangan di dinding dada depan dan belakang sambil
menyuruh pasien menyebut angka 77
- tetapkan lokasi ictus cordis dan tentukan intensitas dan regularitas
- abdomen : raba seluruh regio abdomen, apakah ada pembesaran hati dan limfa
- ekstremitas : nilai apakah ada pembengkakan (oedem) pre tibial dengan menekan
daerah yang membengkak (pitting oedem)
6. Perkusi dinding toraks dan jantung
- tentukan batas jantung paru
- tentukan kondisi perkusi paru
7. Auskultasi jantung dan paru dengan cara meletakkan stetoskop di tempat yang standar
untuk auskultasi jantung :
- Mitral : linea midklavikularis dan intercostal IV
- Trikuspid : linea parasternal sinistra di intercostalis IV
- Pulmonal : linea parasternal sinistra dan intercostalis II
- Aorta : linea parasternal dextra dan intercostal II
8. Lakukan pengukuran tekanan darah
9. Catat hasil pemeriksaan kardiovaskuler pada rekam medik
10. Buat diagnosis utama / diagnosis banding berdasarkan keluhan utama dan
pemeriksaan kardiovaskuler yang dilakukan

E. DOKUMENTASI
1. Catat hal-hal yang penting dari komunikasi
2. Simpulkan hasil komunikasi
3. Jelaskan tindakan selanjutnya
Kurikulum FK USU 2022 11

VII. LEMBAR ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN PENYAKIT SISTEM

KARDIOVASKULAR

PENGAMATAN
LANGKAH/TUGAS
Ya Tidak
A. PERKENALAN
1. Menyapa dan memperkenalkan diri dengan pasien / keluarga pasien

2. Memosisikan pasien yang benar sesuai dengan kondisinya

- Pasien berjalan sendiri
- Pasien di kursi roda/dipapah
- Pasien diantar dengan tempat tidur sorong

3. Menanyakan identitas pasien

B. MENANYAKAN KELUHAN UTAMA
1. Menanyakan keluhan utama pasien

2. Menelusuri / menelaah keluhan utama lebih dalam :

- Sejak kapan mulainya?

- Dimana lokasinya ?
- Berapa lamanya ?
- Bagaimana rasanya?
- Apa yang memperberatnya, seperti : aktivitas ?
- Penyebaran/penjalarannya ?
- Terutama / waktu dirasakan pada saat kapan timbulnya ?
3. Menghubungkan keluhan utama dengan penampilan klinis
C. MENANYAKAN KELUHAN TAMBAHAN
1. Menelusuri /menelaah keluhan penyerta, riwayat penyakit terdahulu,
riwayat pengobatan dan pemakaian pemakaian obat.
(Pada anak harus ditanyakan mengenai riwayat kehamilan, riwayat
kelahiran, proses tumbuh kembang dan penyakit yang diderita)

2. Menelusuri / menelaah kondisi sosial ekonomi, gizi, pekerjaan dan

aktifitas sehari-hari.

D. INSPEKSI
1. Kepala : mata (konjungtiva, arcus senilis, ikterus, exophtalmus,
xanthelesma,
2. Bibir : biru
3. Leher : adanya struma, melihat apakah TVJ (tekanan vena
jugularis) meningkat
4. Ekstremitas : apakah ada biru, clubbing finger (jari tabuh)
E. PALPASI
Kurikulum FK USU 2022 12

1. Meraba nadi di keempat ekstremitas : arteri radialis dan arteri

dorsalis pedis atau di pangkal paha
2. Meraba nadi leher : di sebelah kanan dan kiri
3. toraks : meletakkan kedua telapak tangan di dinding dada depan
dan belakang sambil menyuruh pasien menyebut angka 77 (blok
respirasi ?)
4. Menetapkan lokasi ictus cordis dan menentukan intensitas, dan
regularitas
5. Meraba abdomen di seluruh regio abdomen, apakah ada
pembesaran hati dan limfa
6. Meraba ekstremitas: menilai apakah ada pembengkakan (oedem)
pre tibial dengan menekan daerah yang membengkak (pitting
oedem)
F. PERKUSI
Perkusi dinding toraks dan jantung
1 Menentukan batas jantung paru
2 Menentukan kondisi perkusi paru
G. AUSKULTASI
Dengan cara meletakkan stetoskop di tempat yang standar :
1. Mitral : linea midklavikularis dan intercostal IV

2. Trikuspid : linea parasternal sinistra di intercostalis IV

3. Pulmonal : linea parasternal sinistra dan intercostalis II

4. Aorta : linea parasternal dextra dan intercostal II

H. MELAKUKAN PENGUKURAN TEKANAN DARAH LAKUKAN PENGUKURAN

TEKANAN DARAH
I. DOKUMENTASI
1 Mencatat hasil pemeriksaan kardiovaskuler pada rekam medik
2. Membuat diagnosis / diagnosis banding berdasarkan keluhan utama
dan pemeriksaan kardiovaskuler yang dilakukan

3. Menjelaskan anjuran selanjutnya

Note : Ya = Mahasiswa melakukan

Tidak = Mahasiswa tidak melakukan
Kurikulum FK USU 2022 13

REKAM MEDIK

I. IDENTITAS PENDERITA
1. N a m a :
(pria/wanita)
3. Umur / Tanggal lahir :
4. Alamat :
5. Agama :
6. Pekerjaan :

II. HISTORY TAKING :

a) Keluhan Utama :
b) Telaah :

c) Keluhan tambahan / penyerta :

d) Riwayat penyakit terdahulu :

e) Riwayat pengobatan dan pemakaian obat :

III. PEMERIKSAAN FISIK :

Sensorium : Keadaan umum : Keadaan Penyakit :

Keadaan gizi : Tekanan darah : Nadi :
Suhu : Edema : Ikterus :

1. Kepala :

2. Leher :

3. Toraks :
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Perkusi :
• Auskultasi :
a) Jantung :
b) Paru :

4. Abdomen :
Kurikulum FK USU 2022 14

• Inspeksi :
• Palpasi :
• Perkusi :
• Auskultasi :

5. Ekstremitas :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

A. Laboratorium
1) Darah :
2) Urine :
3) Faeces :
4) Lain-lain :

B. Foto toraks :

C. EKG :

D. Lain-lain :

V. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING :

VI. TERAPI :