SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Desi Ria Utama, S.Farm, Apt

NIP : 19801130 200212 2 003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat Lengkap : RSUD dr. Achmad Darwis

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama Lengkap :
Alamat Lengkap :

Untuk mengurus Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) dan BPKB dengan data sebagai
berikut :

Merk / Type :
Jenis/Mode :
Tahun :
NIK :
Nomor Rangka :
Nomor Mesin :
Warna :

Demikian surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, Lima Puluh Kota, 8 Juni 2020

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa,
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Achmad Darwis Suliki
Pejabat Pembuat Komitmen

materai 6000,
ttd + stempel
basah

(............................) Desi Ria Utama, S.Farm, Apt

NIP. 198011302002122003