Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS JATIYOSO
Alamat : Margorejo, RT.01 / 13 Jatiyoso, Karanganyar, Telp. 08112638228
E-mail : jatiyosopuskesmas @ yahoo.com, Kode Pos 57785

SURAT PERINTAH JALAN KENDARAAN BERMOTOR


Nomor : 094 / / /2018

Tanggal :
Macam kendaraan/Nomor polisi : Kendaraan dinas AD
Pemakai :
Jabatan :
Nama pengemudi :
Banyaknya penumpang : ( ) orang
Tujuan :
Keperluan :

Lama di pergunakan : ( ) hari


Keterangan lain yang perlu :

Karanganyar,
KEPALA UPT. PUSKESMAS JATIYOSO

dr. Widodo setyo budi


NIP:197703232009021003

Mengetahui :

Datang di :
Pada tanggal :
Kembali tanggal :

(..................................)

Anda mungkin juga menyukai