SAFETY INSPECTION WSC/IV/QHSE/009-000-007

Berlaku : 11 Oktober 2023

Rev 0
FUEL STORAGE
WAJIB DILAKUKAN OLEH SELURUH PENGAWAS

Representative / P. Jawab : Dept./Lokasi/Kegiatan :

Tanggal Bulan Tahun :
Pemeriksa : Tanda Tangan :
Authorized : :

Elmt Hasil Deskripsi temuan / Tindakan perbaikan

Lokasi / Kriteria Persyaratan Kapan
No. 1 2 3 catatan penting diperlukan

1=Aman / Baik 2 = Aman tetapi perlu pembenahan 3=Tidak aman – Perlu perbaikan segera!

FUEL STORAGE
1 Kondisi seputar area Tersedia SOP terakit fuel storage
tangki fuel
Terdapat lampu penerangan yang
sesuai
Tersedia "EYE WASH STATION"
Terdapat Kotak P3K
Tersedia minimal 2 buah tabung
APAR 6 kg / Hydrant Jika tersedia

Tidak ada barang-barang atau

sampah yang berserakan
Tersedia tempat sampah tertutup

Terdapat pagar pengaman dan

kondisi pagar baik
Ada pintu dan dapat di kunci
Tersedia rambu Larangan merokok /
menyalakan api
Terdapat penangkal petir dalam
kondisi baik dan terdapat bukti
pengujian min 6 bulan sekali.
Jalur keluar masuk pengisian aman
tidak terdapat halangan dan jarak
pandang aman.
2 Tangki Fuel dan Drum Terdapat sign larangan merokok
BBM dan keterangan No Tangki,
Kapasitas, dan jenis bahan bakar
yang dalam kondisi baik.
Tidak terdapat potensi percikan api
yang beresiko dapat terjadi
kebakaran/ledakan

Tangki terbuat dari plat besi yang

sesuai
Berdiri kokoh tidak miring dan stabil
pada pondasi
Tidak bocor atau tidak ada
rembesan
Terdapat ventilasi pembuangan gas
atau angin
Tangga akses untuk test kedalaman
tanki kondisinya baik
Drum BBM berdiri bila ada isi
Drum BBM tidak ada yang bocor
Pompa fuel berada diluar pagar dan
kondisinya baik
1 of 6
Elmt Hasil Deskripsi temuan / Tindakan perbaikan
Lokasi / Kriteria Persyaratan Kapan
No. 1 2 3 catatan penting diperlukan

1=Aman / Baik 2 = Aman tetapi perlu pembenahan 3=Tidak aman – Perlu perbaikan segera!
Terdapat sarana pengendalian
tumpahan (Oil Spill, absorben, dan
tempat penampungan kontaminasi
limbah B3).

3 Lantai area fuel Lantai tangki BBC terbuat dari

concrete yang kedap air
Tidak terdapat air tergenang atau
potensi air tergenang
Terdapat drainase tempat
pembuangan apabila ada
kebocoran bermuara pada oil trap

Tidak ada barang-barang atau

sampah yang berserakan
4 Tanggul Pengaman/oil Tanggul dalam kondisi baik/tidak
Trap retak
Oil trap mampu menampung jika
terjadi kebocoran
Terdapat kran pembuangan yang
dihubungkan dengan oil trap

Catatan:

2 of 6

Representative / P. Jawab
Tanggal Bulan Tahun
Pemeriksa
Authorized
Elmt
Lokasi / Kriteria
No.
1=Aman / Baik
Bangunan, Dinding & Atap
Pintu & Jendela
Toilet & Tempat Cuci (Wastafel)
Permukaan Tempat Jalan & Lantai
Instalasi listrik & penerangan
Penyimpanan dan Penumpukan di
Halaman
Housekeeping di Daerah Halaman dan Sampel atau barang di luar
Belakang
Penumpukan dan Penyimpanan
Daerah Jalan / Tempat Parkir
Penyimpanan Silinder Gas
Penyimpanan Cairan Mudah Terbakar
Penyimpanan & Pengendalian Bahan
Kimia Berbahaya
Perlindungan Kebakaran - APAR
Tempat Berkumpul Darurat (MUSTER
POIN) & Sistem Alarm Kebakaran
Papan Pengumuman K-3
SAFETY INSPECTION AND OBSERVATION
WAJIB DILAKUKAN OLEH SELURUH PENGAWAS
: Dept./Lokasi/Kegiatan :
:
: Tanda Tangan :
: :
Hasil Deskripsi temuan / Tindakan perbaikan
Persyaratan Kapan
1 2 3 catatan penting diperlukan
2 = Aman tetapi perlu pembenahan 3=Tidak aman – Perlu perbaikan segera!
Dinding bersih dari kotoran/debu
Atap Tidak ada yang bocor
Langit - langit bersih dari kotoran/
sarang laba-laba
Pintu mudah dibuka dari dalam dan
dari luar (Ruangan Ex Trai)
Pergerakan udara masuk dan
keluar dari lab lancar
Wastafel tidak tersumbat
Tersedia sabun cuci tangan
Tidak ada permukaan lantai yang
rusak
Lampu dan pencahayaan cukup
Kabel, saklar tersedia dengan aman
Panel listrik aman tidak ada sarang
laba-laba
Panel listrik tidak berdekatan
dengan wastafel, air dan bahan
kimia
Sampel atau barang tidak
menghalangi akses jalan keluar
masuk Lab
tersusun rapih
Tidak ada barang-barang atau
sampah yang berserakan
Tersedia tempat sampah tertutup
Sampel tersusun rapih di rak
penyimpangan sampel dan
Tersusun sesuai nomor sampel
Tidak ada sampel berserakan di
luar Lab
Tidak terhalang dengan barang
atau sampel
Stoper atau safety bump terpasang
di tempat parkir
Di depan lab tidak ada tergenang
air atau berbecek
Tabung gas berdiri
Tempat penyimpangan Slinder gas
di beri pagar dan terikat kuat
Lantai penyimpangan silinder gas di
alasi dengan palet
Cairan yang mudah terbakar di
masukan ke lemari chemical
Rambu terpasang (" No Smoking"
"Jagalah Kebersihan") Dll.
Terpasang tanda Jalur Evakuasi,
tanda Exit, dan titik kumpul yang
mudah dilihat
Sepanjang jalur menuju Muster
poin tidak ada yang menghalangi
atau aman
Tempat "MUSTER POIN" aman
Tersedia minimal 2 buah tabung
APAR 6 kg di area Lab
Di lokasi Muster poin tidak ada
benda atau material yang
menghalangi
3 of 6
 SAFETY INSPECTION AND OBSERVATION
WAJIB DILAKUKAN OLEH SELURUH PENGAWAS

Representative / P. Jawab : Dept./Lokasi/Kegiatan :

Tanggal Bulan Tahun :
Pemeriksa : Tanda Tangan :
Authorized : :

Elmt Hasil Deskripsi temuan / Tindakan perbaikan

Lokasi / Kriteria Persyaratan Kapan
No. 1 2 3 catatan penting diperlukan

1=Aman / Baik 2 = Aman tetapi perlu pembenahan 3=Tidak aman – Perlu perbaikan segera!
Terdapat Eye wash station di luar
area lab

Bersihkan area tabung Eye Wash

Eye Wash station station dari kotoran atau barang lain

Ganti air dalam eyewasher bila

tidak digunakan setiap 1 minggu
sekali
Exhaust Fan Exhaust fan berfungsi dengan baik

Daun kipas sering di bersihkan

Kondisi Kotak P3K Kotak P3K tersedia

Isi kotak P3K update

Mempunyai daftar kotak P3K

Bangunan, Dinding & Atap Dinding bersih dari kotoran/debu

Atap Tidak ada yang bocor

Langit - langit bersih dari kotoran/

sarang laba-laba

Tempat Cuci (Wastafel) Wastafel tidak tersumbat

Tersedia sabun cuci tangan

Tidak ada permukaan lantai yang

Permukaan Tempat Jalan & Lantai
rusak

Lampu dan pencahayaan cukup

Instalasi listrik & penerangan
Control panel listrik aman tidak ada
sarang laba-laba

Kabel, saklar tersedia dengan aman

Kabel listrik tidak berserakan di

lantai atau ditanah

Sampel back up tesusun rapih

Sampel atau barang di luar

Housekeeping di Daerah Halaman dan B
tersusun rapih
Tidak ada barang-barang atau
sampah yang berserakan

Tersedia tempat sampah tertutup

Sampel atau barang tidak

Penumpukan dan Penyimpanan
menghalangi akses jalan keluar
masuk core sheet
Sampel tersusun rapih di rak
penyimpangan sampel dan
Tersusun sesuai nomor sampel
Tidak ada sampel berserakan di
luar Core Sheet

Sampel dari lapamgan tersusun

rapih dia atas meka atau di lantai

Tempat Berkumpul Darurat (MUSTER Terpasang tanda Jalur Evakuasi,

POIN) & Sistem Alarm Kebakaran
tanda Exit, dan titik kumpul yang
mudah dilihat
Sepanjang jalur menuju Muster
poin tidak ada benda yang
menghalangi atau aman
Tempat "MUSTER POIN" aman dari
benda yang menghalangi

4 of 6
 SAFETY INSPECTION AND OBSERVATION
WAJIB DILAKUKAN OLEH SELURUH PENGAWAS

Representative / P. Jawab : Dept./Lokasi/Kegiatan :

Tanggal Bulan Tahun :
Pemeriksa : Tanda Tangan :
Authorized : :

Elmt Hasil Deskripsi temuan / Tindakan perbaikan

Lokasi / Kriteria Persyaratan Kapan
No. 1 2 3 catatan penting diperlukan

1=Aman / Baik 2 = Aman tetapi perlu pembenahan 3=Tidak aman – Perlu perbaikan segera!

Mata cutting masih bagus

Mesin cutting saw Cutting saw tidak ada kerusakan

Tidak ada kabel yang rusak

Saklar aman tidak terkena air pada

saat memotong atau membela batu

Saluran pembuangan sisa

Tempat pencucian core box
pencucan core box aman
tempat pencucian core box air tidak
tergenang

5 of 6
 SAFETY INSPECTION AND OBSERVATION
WAJIB DILAKUKAN OLEH SELURUH PENGAWAS

Representative / P. Jawab : Dept./Lokasi/Kegiatan :

Tanggal Bulan Tahun :
Pemeriksa : Tanda Tangan :
Authorized : :

Elmt Hasil Deskripsi temuan / Tindakan perbaikan

Lokasi / Kriteria Persyaratan Kapan
No. 1 2 3 catatan penting diperlukan

1=Aman / Baik 2 = Aman tetapi perlu pembenahan 3=Tidak aman – Perlu perbaikan segera!

Catatan:

6 of 6