Lampiran 4-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal.

10 dari 13
CHECK LIST PENILAIAN SEBELUM PEKERJAAN BERLANGSUNG (PRE-JOB ASSESSMENT)

Nama Perusahaan :

Bidang Usaha :

Judul Pekerjaan :

Lokasi Pekerjaan :

NO ITEM YANG DIPERIKSA YA TIDAK NOT NEED KETERANGAN

PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS

1 Keterlibatan Manajemen
1)
Apakah Program HSSE yang melibatkan manajemen (MWT, Rapat
HSSE, mempromosikan budaya HSSE, Penerapan Corporate Life
Saving Rules (CSLR) Pertamina, Pengamatan Keselamatan Kerja,
dll) untuk pelaksanaan pekerjaan kontrak telah tersedia dan
ditandatangani oleh Manajemen Pelaksana Kontrak?

2) Apakah Manajemen Pelaksana Kontrak telah terlibat dalam Kick

Off meeting yang membahas kesiapan pelaksanaan HSSE Plan
sebelum pekerjaan dimulai?
3) Apakah HSSE Plan yang sudah disetujui oleh FPP Pertamina telah
ditandatangani oleh Manajemen Pelaksana Kontrak yang
berwenang?
2 Penghargaan dan Sanksi terkait Aspek HSSE
1) Apakah Penyedia telah mengkomunikasikan sistem reward/
consequences (Penghargaan/ sanksi) aspek HSSE yang akan
diberlakukan kepada pekerjanya selama pelaksanaan pekerjaan
kontrak?
TOTAL PROSES 1

PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN

1 HSSE Policy Dan Objective

1)
Apakah Manajemen Pelaksana Kontrak telah menandatangani dan
mengkomunikasikan kebijakan HSSE untuk pelaksanaan
pekerjaan kontrak kepada para pekerjanya?

2 HSSE Performance Indicator / KPI (Key Performance Indicator)

1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun HSSE performance
indicator (KPI HSSE Pelaksana Kontrak) terhadap pekerjaan
tersebut?
2) Apakah KPI HSSE Pelaksana Kontrak menjadi program yang akan
dilaporkan secara rutin kepada FPP Pertamina oleh Manajemen
kontraktor?

TOTAL PROSES 2

PROSES 3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN

1 HSSE COMMUNICATION
1) Apakah Pelaksana Kontrak telah mempersiapkan dan
mengesahakan rencana pengkomunikasian aspek HSSE sesuai
dengan persyaratan HSSE Plan?
2) Apakah Pelaksana Kontrak telah mempersiapkan materi/ tema
komunikasi HSSE yang akan diterapkan selama pelaksanaan
pekerjaan kontrak?
3)
Apakah Kontraktor telah menyiapkan HSSE sign / poster / banner /
spanduk terkait dengan pelaksanaan pekerjaan kontrak?

2 STRUKTUR ORGANISASI, TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyiapkan nama-nama personil
yang akan terlibat dalam pelaksanaan pekerjaan kontrak sesuai
dengan jabatan dalam struktur organisasi yang telah ditetapkan
serta dilengkapi dengan tugas dan tanggungjawabnya dalam
penerapan HSSE Plan?
2) Apakah personil yang berada dalam struktur Organisasi Pelaksana
Kontrak telah memahami tugas dan tanggungjawabnya terkait
penerapan HSSE?
3) Apakah personil HSSE Pelaksana Kontrak telah tersedia dengan
kompetensi dan jumlah yang cukup sesuai persyaratan?
(Pengalaman, Training/ sertifikasi AK3 umum beserta tugas-
tanggung jawabnya)
Lampiran 4-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 11 dari 13
3 PEMERIKSAAN KESEHATAN
1)
Apakah seluruh pekerja Pelaksana Kontrak yang akan digunakan
telah dinyatakan Fit berdasarkan hasil MCU (Medical Check Up)?

2) Apakah hasil MCU tersebut masih berlaku berlaku selama

pelaksanaan pekerjaan kontrak?
4 ASURANSI KETENAGAKERJAAN
1)
Apakah Pelaksana Kontrak telah memiliki program dan
mendaftarkan asuransi ketenagakerjaan (BPSJ Ketenagakerjaan)
untuk pekerjanya (termasuk pekerja kontrak) selama pekerjaan
berlangsung sesuai UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial beserta peraturan turunannya?

5 PELATIHAN DAN KOMPETENSI PEKERJA YANG TERLIBAT DALAM PEKERJAAN

1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyiapkan dan mengesahkan
program pelatihan HSSE (Induction Training dan/ atau Training
HSSE Lanjutan) yang akan dilaksanakan selama pelaksanaan
pekerjaan kontrak?
2) Apakah Pelaksana Kontrak telah melaksanakan Induction Training
(general induction) secara efektif terhadap pekerja yang terlibat
dalam pekerjaan tersebut?
3)
Apakah materi Induction Training yang disiapkan/ yang diberikan
telah mengakomodir pengelolaan risiko terkait, Cara Kerja Aman
yang bebasis Corporate Life Saving Rules Pertamina, dll (Sesuai
HSSE Plan)?
4) Apakah materi Induction Training meliputi namun tidak terbatas
pada:
Komitmen Manajemen Pelaksana Kontrak terhadap aspek
a
HSSE?
Penjelasan Bahaya dan mitigasi pekerjaan yang akan
b
dilaksanakan?
Peraturan, prosedur kerja dan standard HSSE yang berlaku
c
di lokasi kerja?
Prosedur kerja dan cara kerja aman terhadap pekerjaan
d critical yang dilaksanakan (berbasis pada Corporate Life
Saving rules (CLSR) Pertamina)?

e Pengelolaan Housekeeping?
f Tanggap darurat yang berlaku?

g Penggunaan PPE/ APD?

Pengamatan Keselamatan Kerja (berbasis pada HSSE
h
Golden Rules Pertamina)?
i dll
5) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyediakan pekerja yang
bersertifikasi untuk melaksanakan pekerjaan yang secara regulasi
disyaratkan harus memiliki sertifikat keahlian?

TOTAL PROSES 3

PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO

1 WORK SITE HAZARD ANALYSIS
1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan
dokumen Risk Register/ HIRADC/ JHSSEA terkait pekerjaan
kontrak yang akan dilaksanakan dengan cakupan aspek Health,
Safety, Security dan Environment?
2)
Apakah dokumen Risk Register/ HIRADC/ JHSSEA tersebut telah
memberikan informasi yang cukup terkait potensi bahaya dan
mitigasi pekerjaan terkait sesuai dengan persyaratan HSSE Plan?

3) Apakah potensi bahaya dan mitigasi dalam dokumen Risk

Register/ HIRADC/ JHSSEA telah dikomunikasikan kepada pekerja
tekait?
TOTAL PROSES 4

PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR

1 PROSEDUR OPERASI DAN STANDAR KESELAMATAN
1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan
prosedur yang mengatur cara kerja aman (Safe Work Practice)
terkait pekerjaan yang akan dilaksanakan berdasarkan Corporate
Life Saving Rules Pertamina dan standard keselamatan yang
berlaku lainnya?
2) Apakah prosedur tersebut telah di setujui oleh FPP Pertamina dan
dikomunikasikan kepada para pihak terkait?
Lampiran 4-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 12 dari 13
2 EMERGENCY RESPONSE DAN PROCEDURE
1)
Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan
prosedur keadaan darurat yang akan diberlakukan selama
pelaksanaan pekerjaan kontrak?
Note : Prosedur ini harus direview dan disetujui oleh FPP dan
HSSE setempat terkait kemungkinan implementasinya
2) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan
rencana tanggap darurat yang akan diberlakukan di lokasi
pekerjaan kontrak?memahami system pengkomunikasian /
pelaporan bila terjadi keadaan darurat?
Note : Rencana tanggap darurat ini harus direview dan disetujui
oleh FPP dan HSSE setempat terkait kemungkinan
implementasinya
3) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyiapkan Petugas P3K (First
Aider) yang terlatih sesuai Peraturan Menteri Tenaga Kerja &
Transmigrasi Nomor : PER.15/MEN/VIII/2008?
4) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyediakan Peralatan Evakuasi
Medis dan Ambulance yang dipersyaratkan?
3 PENGELOLAAN PENYEBARAN PANDEMIC (BILA TERJADI PANDEMIC)
1)
Apakah Pelaksana Kontrak telah memiliki prosedur pengelolaan
penyebaran pandemic yang akan diberlakukan selama
pelaksanaan pekerjaan kontrak?
Note : Prosedur ini harus direview dan disetujui oleh FPP dan
HSSE setempat terkait kemungkinan implementasinya
2) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun program pencegahan
penyebaran pandemic yang akan diberlakukan di lokasi pekerjaan
kontrak?
Note : Program tersebut harus direview dan disetujui oleh FPP dan
HSSE setempat terkait kemungkinan implementasinya

TOTAL PROSES 5

PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN OPERASIONAL

1 PENGELOLAAN PERUBAHAN (MANAGEMENT OF CHANGE)
1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan
Prosedur Pengelolaan Perubahan (MOC) yang akan diberlakukan
selama pelaksanaan pekerjaan kontrak?
2 KELAYAKAN PERALATAN YANG DIGUNAKAN
1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyiapkan daftar peralatan dan
material berbahaya yang akan digunakan dan disertai status
pemeriksaan kelayakannya berdasarkan pemeriksaan yang
dilakukan?

2) Apakah Pelaksana Kontrak telah memenuhi persyaratan sertifikasi

peralatan yang secara regulasi harus disertifikasi?
Note : sertifikat tersebut harus sesuai regulasi dan masih berlaku
selama pelaksanaan pekerjaan kontrak.

3 SISTEM KERJA AMAN (PERMIT TO WORK)

1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan
Prosedur Ijin Kerja Aman (SIKA) yang akan diberlakukan selama
pelaksanaan pekerjaan kontrak?
Note : Prosedur ini harus direview dan disetujui oleh FPP dan
HSSE setempat terkait kemungkinan implementasinya

2) Apakah Pelaksana Kontrak telah mengidentifikasi jenis pekerjaan

yang harus diberlakukan Sistem Ijin Kerja Aman selama
pelaksanaan Pekerjaan Kontrak?
3) Apakah Personil yang berwenang dan kompeten untuk
menerbitkan Sistem Ijin Kerja Aman telah tersedia?
4 PENGELOLAAN SUB KONTRAKTOR (JIKA MENGGUNAKAN)
1) Apakah Sub Kontraktor yang digunakan telah memenuhi hasil
seleksi dari Pelaksana Kontrak dengan HSSE sebagai bagian dari
persyaratan seleksi tersebut?
2)
Apakah Pelaksana Kontrak telah memastikan kesiapan Sub
Kontraktornya dalam penerapan HSSE Plan yang ditetapkan?

5 KESELAMATAN BERKENDARA
Apakah Kontraktor telah meamstikan implementasi keselamatan
transportasi terhadap pengangkutan material, Personil, peralatan yang
digunakan pada pelaksanaan kontrak sebagai berikut :
1) Pengemudi telah memiliki SIM yang sesuai dan telah mendapatkan
pelatihan keselamatan berkendaraan (Defensive Driving Training)?

2) Pengemudi memiliki kondisi fisik yang sehat yang dibuktikan

dengan hasil Medical Check Up?
3) Kendaraan yang digunakan selama pekerjaan kontrak telah
dipemeriksaan kelayakannya?

TOTAL PROSES 6
Lampiran 4-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 13 dari 13

PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN AUDIT

1 AUDIT HSSE
1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan
Program Audit Internal HSSE yang akan dilakukan selama
pekerjaan kontrak?
Note : Pelaksanaan Audit Internal mengacu pada persyaratan
dalam HSSE Plan

2) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyiapkan Auditor yang

kompeten?
Note : Mengacu pada persyaratan dalam HSSE Plan

3) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun Program audit HSSE

untuk Sub Contractor yang akan digunakan (bila diijinkan
menggunakan Sub Contractor)?
Note : Pelaksanaan Audit Internal mengacu pada persyaratan
dalam HSSE Plan
4) Apakah Pelaksana Kontrak telah memiliki sistem pemantauan
tindaklanjut rekomendasi Audit HSSE?

2 INSPEKSI HSSE
1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan
Program Inspeksi HSSE yang akan dilakukan selama pekerjaan
kontrak?
2) Apakah Pelaksana Kontrak telah menetapkan pekerja yang
ditugaskan sebagai Tim Inspector HSSE yang kompeten?
3) Apakah Pelaksana Kontrak telah memiliki sistem pemantauan
tindaklanjut temuan Inspeksi?
3 PELAPORAN DAN INVESTIGASI KECELAKAAN
1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan
Prosedur Pelaporan dan Investigasi Insiden yang berlaku di
Pekerjaan Kontrak?
2) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyiapkan Tim Investigasi yang
Kompeten?
TOTAL PROSES 7

PROSES 8. TINJAUAN
1 Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan program
tinjauan/ review terhadap implementasi HSSE Plan selama
pelaksanaan pekerjaan kontrak?
2 Apakah periode pelaksanaan tinjauan/ review terhadap implementasi
HSSE Plan telah ditetapkan?
TOTAL PROSES 8

% PENCAPAIAN TOTAL NILAI PROSES

Σ Kesesuaian (YA)
% Total Nilai = X 100 %
Σ Pokok bahasan yang di check (YA + TIDAK)

Nama Tanda tangan

Auditee,
Wakil perusahaan,

Penilai

(..............................................)
 PROSES
Proses 1 Leadership & Accountability

Proses 2 Policies & Objectives

Proses 3 Organizations, Responsibilities,

Resources, Standards & Doc.
Proses 4 Risks Management

Proses 5 Planning & Procedures

Proses 5 Planning & Procedures

Proses 6 Implementation & Operations

Controls

Proses 7 Assurance of Monitoring,

Measurement & Audits
Proses 7 Assurance of Monitoring,
Measurement & Audits

Proses 8 Management Review

 PROCESS / PROCEDURE / PAPER
Apakah HSE Plan sudah direview dan disetujui (approve) oleh direksi pekerjaan
Apakah semua masalah K3LL telah dikomunikasikan dengan Pimpinan Mitra Kerja tingkat
atas?
Apakah izin dari institusi / badan terkait telah dipenuhi sebelum pelaksanaan pekerjaan?

Apakah Kontraktor telah menyusun HSSE performance indicator (KPI HSSE Kontraktor)
terhadap pekerjaan tersebut?
Apakah ada rencana jelas untuk pelatihan karyawan Mitra Kerja?

Apakah rencana pelatihan meliputi:

1. Keselamatan Kerja dan kesehatan?
2. Lembar data safety dan program komunikasi tentang potensi bahaya?
3. Orientasi Keselamatan Kerja?
4. Pertolongan Pertama dan Pacu Jantung (CPR)?
5. Firewatch?
6. Cara Memadamkan Api?
7. Tentang H2S?
8. Transportasi dan penyimpanan bahan berbahaya?
9. Transportasi dan penyimpanan benda radio aktif?
10. Transportasi dan penyimpanan material mudah meledak?
11. Proteksi terhadap keadaan gawat?
12. Minuman keras dan obat terlarang?
13. Operasi Forklift dan Crane?
14. Kerapian Tempat Kerja?
15. Persyaratan memasuki daerah tertutup dan personil yang mengawasinya?
16. Sistem Perizinan?
17. Abrasive blasting dan hydroblasting?
18. Alat perrnapasan?
19. Pemakaian Perlengkapan Perlindungan Perseorangan?
20. Pengawasan terhadap sumber energi?
21. Excavating, shoring dan trenching?
22. Prosedur keadaan darurat?

Apakah ada metode untuk menguji pengetahuan karyawan Mitra Kerja akan materi pelatihan
(secara lisan atau tertulis, bentuk demonstrasi, atau evaluasi di tempat kerja)?

Tersedianya sistem dokumentasi yang menunjukkan terselenggaranya aktifitas pelatihan?

Apakah HSSE objective & policy kontraktor terhadap pekerjaan tersebut telah tersedia dan
dikomunikasikan kepada seluruh pekerja kontraktor terkait?
Apakah Kontraktor telah menyusun struktur organisasi project yang dilengkapi dengan
personil yang menjabat beserta tugas dan tanggungjawabnya dalam penerapan aspek HSSE?
Apakah personil dalam organisasi project Kontraktor (pimpinan tertinggi project hingga
pelaksana project) telah memahami tugas dan tanggungjawabnya dalam penerapan aspek
HSSE?

Apakah personil pengawas HSSE Kontraktor telah tersedia dengan jumlah yang cukup?

Apakah posisi personil HSSE dalam struktur organisasi project Kontraktor memiliki bargaining
position yang kuat dalam penerapan aspek HSSE?
Apakah semua pekerjaan kritis telah didefinisikan dan dianalisa dengan jelas?

Apakah Mitra Kerja memiliki tindakan disipliner terhadap pelanggaran Keselamatan,

Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan?
Apakah sudah ditentukan rute keselamatan dan tempat berkumpul untuk
penghitungan personil disaat darurat?
Apakah Mitra Kerja memiliki sistem untuk mengawasi adanya potensi kecelakaan
(perilaku/kondisi tidak aman) dan jaminan pelaksanaannya?
Apakah Mitra Kerja memiliki sistem untuk menanggulangi kecelakaan karena hal-hal berikut,
dan cara pemantauan pelaksanaannya?
1. Pelindung mesin?
2. Kimia?
3. Material mudah terbakar dan meledak?

Apakah ada sistem alarm?

Apakah semua persyaratan K3LL (yang diminta dan peraturan pemerintah) dan masalah yang
mungkin timbul dipelaksanaan sudah didiskusikan dan dipecahkan bersama KKKS dan Mitra
Kerja ?

Apakah Kontraktor telah menyusun JHSEA terhadap seluruh tahapan pekerjaan (mulai dari
tahapan mobilisasi hingga demobilisasi) yang akan dilaksanakan?
Apakah kontraktor telah mengidentifikasi dan menganalisa seluruh pekerjaan yang memiliki
potensi bahaya kritis?
Apakah Kontraktor memiliki system untuk mengawasi adanya potensi bahaya selama dalam
pelaksanaan pekerjaan kontrak (unsafe act & unsafe condition)?
Apakah Kontraktor telah menyiapkan HSSE sign / poster / banner / spanduk terkait dengan
pelaksanaan pekerjaan kontrak?
Apakah Kontraktor sudah memiliki surat izin kerja aman sebelum pelaksanaan pekerjaan?

Apakah peralatan yang akan digunakan telah disertifikasi (apabila secara regulasi
disyaratkan) dan masih berlaku selama pelaksanaan pekerjaan?
Apakah kontraktor sudah melakukan Pemeriksaan kesehatan dasar terhadap seluruh
pekerjanya yang terlibat dalam pekerjaan kontrak termasuk sub-kontraktornya ?

Apakah kontraktor sudah melakukan Pemeriksaan kesehatan tambahan terhadap seluruh

pekerjanya yang terlibat dalam pekerjaan kontrak termasuk sub-kontraktornya sesuai
dengan potensi bahaya kesehatan yang ada di tempat kerja ?

Apakah masalah K3LL sudah masuk dalam program atau prosedur kerja dan sudah dibahas
bersama Mitra Kerja?
Apakah prosedur pekerjaan kritis tertulis dan sudah di bahas bersama Mitra Kerja sebelum
pekerjaan dimulai?
Apakah Mitra Kerja memiliki program pemberian insentif untuk mengurangi kecelakaan
kerja, sakit dan rusaknya lingkungan?
Apakah program HSSE sudah masuk dalam rencana kerja kontraktor pelaksana tersebut?

Apakah kontraktor telah memiliki prosedur operasi (terkait dengan potensi bahaya kritis yang
teridentifikasi) dan mengkomunikasikannya sebelum pelaksanaan pekerjaan?

Apakah kontraktor telah menyediakan perlengkapan P3K yang sesuai untuk diletakan di
lokasi kerja?
Apakah kontraktor telah memiliki emergency call number bila terjadi kondisi darurat?

Apakah Kontraktor telah memiliki program HSSE meeting selama pelaksanaan pekerjaan?

Apakah Kontraktor telah memiliki program HSSE talk / briefing selama pelaksanaan
pekerjaan?
Apakah Kontraktor memiliki prosedur pelaporan insiden, accident & investigasi?
Apakah Kontraktor memiliki program pelaporan kinerja HSSE kepada pihak Pengawas
Pertamina?
Apakah program dan kinerja HSSE yang telah disusun tersebut menjadi bagian dalam
pelaporan kinerja internal Kontraktor?
Apakah material / bahan yang digunakan telah memiliki MSDS (Material Safety Data Sheet)
dan dikomunikasikan kepada pekerja terkait?
Apakah kontraktor telah memiliki prosedur pengoperasian peralatan terkait yang
mengakomodir petunjuk kerja aman serta mengkomunikasikannya kepada pekerja?

Tersedianya perlengkapan untuk melaporkan keadaan darurat :

1. Sistem paging?
2. Sistem Radio?
3. Sistem Telepon?
4. Lain-lain _______________________ ?

Apakah nomor telepon darurat cukup terpampang di lokasi proyek?

Apakah kontraktor memiliki system reward / punishment terhadap pekerja terkait dengan
implementasi aspek HSSE?
Apakah semua peralatan Kontraktor yang akan dipakai telah memenuhi kriteria kelayakan
fungsi?
Apakah kontraktor telah menyediakan peralatan bantu untuk handling material dan
prosedurnya telah tersedia?

Apakah Kontraktor telah menyediakan peralatan untuk mengelola limbah / sampah hasil
pekerjaan?
Apakah Kontraktor telah menyediakan APD / PPE yang dibutuhkan oleh pekerja dengan
jumlah yang cukup?
Apakah Kontraktor sudah melaksanakan inspeksi dan atau audit HSSE sebelum pelaksanaan
pekerjaan?
Apakah Kontraktor memiliki program inspeksi HSE rutin dan atau audit HSSE selama
pelaksanaan pekerjaan?
Apakah Kontraktor memiliki program inspeksi Tim Management Kontraktor terhadap aspek
HSSE selama pelaksanaan pekerjaan?
Apakah Kontraktor telah menyusun Check list inspeksi HSSE untuk pengawasan internal
selama pelaksanaan pekerjaan kontrak?
Apakah hasil inspeksi dan atau audit sebelum pelaksanaan pekerjaan telah ditindaklanjuti
oleh Kontraktor?
Apakah tindak lanjut hasil inspeksi dan atau audit tersebut dimonitor dan dikontrol tindak
lanjutnya?
Apakah kontraktor memiliki system untuk mengevaluasi pencapaian kinerja HSSE Kontraktor
serta melakukan upaya-upaya perbaikan?
 PEOPLE / TRAINING / COMPETENCY

Personil ahli dari Mitra Kerja sebagai pengawas Keselamatan Kerja :

1. Apakah posisi tersebut tersedia?
2. Apakah ia memiliki cukup wewenang untuk membuat perubahan?

Apakah tugas dan tanggung jawab penerapan aspek HSSE sudah didefinisikan
serta dipahami oleh Kontraktor?

Apakah pekerja Kontraktor telah memahami prosedur keadaan darurat yang

berlaku di lokasi pekerjaan kontrak tersebut?

Apakah meeting keselamatan dihadiri oleh wakil Mitra Kerja yang kompeten?

Apakah personil HSSE telah memenuhi kompetensi minimum & memahami

tanggung jawabnya?
Apakah Mitra Kerja sudah memahami Buku Panduan dan Sistem Ijin Kerja KKKS
K3LL?
Apakah Mitra Kerja menjamin bahwa pekerjaan yang memerlukan sertifikasi
dikerjakan oleh orang yang memiliki sertifikat serta dokumen yang diwajibkan?

Apakah Mitra Kerja memiliki pelatihan untuk manager dan penyelia demi
menjamin kemampuan mereka dalam menangani masalah program
keselamatan kerja ?

Apakah pekerja kontraktor memahami system pengkomunikasian / pelaporan

bila terjadi keadaan darurat?
Apakah kontraktor memiliki Petugas P3K (First Aider) yang terlatih untuk
Pertolongan Pertama?
Apakah kontraktor telah menyediakan dokter / Tim Medis?
Apakah kontraktor telah melaksanakan Pre Job HSSE meeting sebelum
pelaksanaan pekerjaan?
Apakah pekerja kontraktor telah memahami peraturan dan ketentuan aspek
HSSE yang berlaku dilokasi pelaksanaan pekerjaan kontrak?
Apakah seluruh pekerja kontraktor telah diasuransikan melalui Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) ketenagakerjaan ?
Apakah Kontraktor telah melaksanakan Induction Training (general induction)
dengan menggunakan fasilitas HSE Demo Room atau fasilitas yang serupa sesuai
jenis pekerjaan yang akan dilaksanakan sebelum memulai pekerjaan?

Apakah evaluasi terhadap tingkat pemahaman pekerja terhadap materi

Inductiopn Training yang diberikan telah dilakukan?
Apakah kontraktor sudah melakukan orientasi spesifik lokasi kerja (specific job
site orientation)?
Apakah Kontraktor telah menyediakan pekerja yang bersertifikasi untuk
melaksanakan pekerjaan yang secara regulasi disyaratkan untuk bersertifikasi?

Apakah kontraktor memiliki program pelatihan HSSE terhadap pekerjanya?

Apakah Kontraktor memiliki system evaluasi terhadap tingkat pemahaman

pekerja kontraktor terkait materi training HSSE yang diberikan?

Apakah seluruh pekerja Kontraktor yang akan melaksanakan pekerjaan sudah

dinyatakan sehat berdasarkan hasil Medical Check Up (untuk pekerjaan critical
yang mensyaratkan kondisi fit) atau pemeriksaan kesehatan?

Apakah semua bagian yang berhubungan dengan perubahan persyaratan

K3LL telah diberitahu?
Apakah Mitra Kerja memiliki Program Keselamatan Kerja minimum dan
menyediakan mekanisme untuk menjamin pelaksanaannya :
1. Pengetahuan penyelia akan keselamatan kerja dan pengalamannya?
2. Indoktrinasi bagi karyawan baru?
3. Rapat K3LL?
4. Inspeksi K3LL?
5. Promosi K3LL?
6. Apakah ada komunikasi yang baik antara Penyelia dan bawahan dala hal
keselamatan kerja?
7. Latihan keadaan darurat?
8. Investigasi/ laporan kecelakaan?
9. Lain-lain _______________?

Apakah Mitra Kerja memahami sistem alarm?

PART / EQUIPMENT / PLANT
Kondisi lapangan di mana pekerjaan akan di laksanakan :
1. Apakah jalan menuju proyek dan lokasi kerja sudah siap?
2. Apakah Mitra Kerja memiliki area kerja yang memadai?
3. Apakah sarana komunikasi untuk di dalam maupun di luar
kerja tersedia?
4. Apakah lokasi untuk daerah sampah dan bersih- bersih,
untuk semua Mitra Kerja tersedia?
Apakah semua peralatan Mitra Kerja yang akan dipakai
telah lulus inspeksi?
Apakah perlengkapan peralatan angkat dan prosedurnya telah
tersedia?
Apakah jadwal kesiapan fasilitas sudah ada? (Tempat tinggal,
gudang, tempat material dan peralatan lapangan, tanggung
jawab Mitra Kerja untuk bongkar muat, penyimpanan material
milik Mitra Kerja/ KKKS).
 Lampiran 4

FORM CHECK LIST PRE JOB ACTIVITY

Nama Perusahaan : ………………………………..................................................................................
Jenis Pekerjaan :………..…………………….....................................................................................
Lokasi Pekerjaan : .………………………...........................................................................................
Tanggal Penilaian : …………….........................................................................................................

NO POKOK BAHASAN Ya Tidak

I PROCESS/ PROCEDURE/ PAPER
1 Implementasi HSE Plan (Implementasi Rencana HSSE)

a.

b.

c.

2 Work Site Hazard Identification and Mitigation

a.

b.

c.

d.

3 Rencana tanggap darurat & prosedur emergency

 a.

b.

c.

d.

e.

f.

4 HSSE Communication & promotion

a.

b.

c.

d.

e.

5 Perizinan & Kepatuhan Regulasi

a.

b.

c.

d.

e.

6 Inspeksi dan atau Audit HSSE

 a.

b.

c.

d.

7 Tindaklanjut Temuan HSSE

a.

b.

8 Pelaporan HSSE

a.

PEOPLE/ b.
TRAININ
II G/
COMPET
1 Training & Kompetensi HSSE
ENCY

a.

b.

c.

d.

e.

f.
 Penjelasan Bahaya dan mitigasi pekerjaan yang akan dilaksanakan?
Pertolongan pertama dan pacu jantung (CPR)?
Cara memadamkan api?
Pengelolaan limbah / sampah hasil kerja?
Tanggap darurat?
Komitmen aspek HSSE terhadap pekerjaan tersebut?
Kebersihan & kerapihan lokasi kerja?
MSDS material yang digunakan?
Petunjuk kerja aman terhadap pekerjaan critical yang dilaksanakan (contoh : working at height
HSSE Regulation?
Penggunaan PPE/ APD?

g.

h.

2 Komitmen manajemen Kontraktor

a.

b.

c.

d.

e.

3 Personil HSE Kontraktor

a.

b.

c.

d.
 4 FIT TO WORK

III PART/ EQUIPMENT/ PLANT

1 Peralatan / material

a.

b.

c.

d.

e.

f.

Total Nilai
% Total Nilai
 Not
Catatan
Need
contoh : working at height, confined space, welding, radiography, excavation, pekerjaan didalam air, electrical, dll?)
 FORMULIR PENILAIAN SEBELUM BEKERJA

Mitra Kerja :
NPWP :
Nomor Kontrak :
Deskripsi Kontrak :
Lokasi Kerja :
Periode Kontrak :
Kategori Risiko :

NO ITEM YES NO
I.
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8

1.8.2.
1.9
1.9.1.
1.9.2.
1.9.3.
1.9.4.
1.9.5.
1.9.6.
1.9.7.
1.9.8.
1.9.9.
1.10
1.11
II.
2.1
2.2
2.2.1.
2.2.2.
2.2.3.
4.2
V. Orientasi Lapangan (Site Orientation)
5.1
5.1.1.
5.1.2.
5.1.3.
5.1.4.
5.2
5.3
5.4
5.4.1.
5.4.2.
5.4.3.
5.4.4.
5.5
VI. Pemecahan Masalah-masalah K3LL
6.1
6.2
VII. Training K3LL
7.1
7.2
7.3
7.4
7.4.1.
7.4.2.
7.4.3.
7.4.4.
7.4.5.
7.4.6.
7.4.7.
7.4.8.

7.4.9.
7.4.10.
7.4.11.
7.4.12.
7.4.13.
7.4.14.
7.4.15.
7.4.16.
7.4.17
7.4.18
7.4.19
7.4.20
7.4.21
7.4.22
7.4.23
7.5
7.6
VIII Komitmen Manajemen Kontraktor
8

Tanggal Evaluasi :

Penanggung Jawab Kontrak

Tanda tangan

Nama
Jabatan
N/A REMARK
gung Jawab Kontrak Perwakilan Mitra Kerja
 PROSES SUB PROSES
1
2
Leadership & Accountability 3
Proses 1
4
5
6
7
Proses 2 Policies & Objectives
8

9
10
11
12
13
Organizations, Responsibilities, 14
Proses 3
Resources, Standards & Doc.
15
16
17

18

19
20
21
Proses 4 Risks Management
22
23
24
25
26
27
Proses 5 Planning & Procedures 28
29

30

31
32
Implementation & Operations 33
Proses 6
Controls
34
35

36
Assurance of Monitoring,
Proses 7
Measurement & Audits 37
38
39
Proses 8 Management Review
Proses 8 Management Review
40
 SUB PROSES
Kepemimpinan/ Pemimpin I.1a
Budaya HSSE dan Keberlanjutan Bisnis I 1c - 3
Keterlibatan
Visibilitas
KPI
Kebijakan HSSE I.5c
Sasaran Bisnis dan HSSE 2.2a
Pemenuhan terhadap Peraturan Hukum dan
Persyaratan Lainnya
Organisasi HSSE I.3a 2.1a 2.3a
Rapat Rutin I.3b 2.1b 2.3b
Tanggung Jawab HSSE I.3c 2.1c 2.3c
Tanggung Jawab Individu I.3f 2.1d 2.3d
Jenis Sumber Daya I.4a 2.1e
Jaminan Kompetensi I.5d 2.1f
Pelatihan HSSE I.5e 2.1g
Kontrak dan Pengadaan 2.1h
Dokumen 2.2d
2.2e
Komunikasi dengan Pemangku Kepentingan
Identifikasi Risiko I.2a I.5a
Evaluasi Risiko I.2b I.5b
Pengendalian Risiko I.2d 2.4a
Pemantauan Risiko I.4d 2.4b
Manajemen Sisa Risiko
Dokumentasi Risiko
Rencana Kerja HSSE I. 1b I.8a 3.2d
Prosedur / Instruksi Kerja I. 2c I.8b
Manajemen Perubahan (MOC) I.3d 2.2b
Sistem Asset Integrity (AI) I.3e 3.1c
Sistem SIKA I.4b 3.1d
I.4c 3.2c
Perencanaan Penanggulangan Keadaan
Darurat (PPKD)
Integrasi Aspek HSSE I.4e 3.2a
Kontraktor dan Pemasok 3.1.a 3.2b
Manajemen Perubahan 3.1b 3.2e
Implementasi Asset Integrity (AI) 3.1e 3.2f
Implementasi SIKA 3.1f
I.6a I.6d
Ketidaksesuaian dan Tindakan Perbaikan
Sistem Belajar dari Kejadian (Insiden) I.6b I.7a
Audit HSSE I.6c I.7b
Tinjauan Manajemen 2.2c
Perbaikan Berkelanjutan
TOTAL