PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PATUH KARYA
Jalan Arjanjang, Selebung Ketangga, Kecamatan Keruak Tlpn. (0376) 3501101 Kode Post:83672
www.rsudpatuhkarya.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUH KARYA
NOMOR : 800/ /PERDIR/ / RSUDPK / III / 2023

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN DAN ASUHAN PASIENPADA RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH PATUH KARYA
TAHUN ANGGARAN 2023

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUH KARYA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Umum Daerah Patuh Karya, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan dan asuhan pasien yang seragam;
b. bahwa agar pelayanan dan asuhan pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah Patuh Karya dapat dilaksanakan seragam dengan baik dan
bermutu;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada a
dan b di atas, perlu menetapkan Kebijakan Pelayanan Dan Asuhan
Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya dengan
Keputusan direktur.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit UU No. 29 Tahun
2004 Tentang Praktik Kedokteran.
4. UU No. 38 Tahun 2004 Tentang Keperawatan
5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan BLUD;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2011 Tentang Pelayanan
Darah
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 Tahun 2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
 1438/MENKES/PER/IX/2010 Tahun 2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VII/2011 Tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
10.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis;
11.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2020 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
12.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 91 Tahun
2015 Tentang Standar Pelayanan Tranfusi Darah;
13.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 83 Tahun
2014 Tentang UTD, Bank Darah RS, Dan Jejaring Pelayanan
Tranfusi Darah;
14.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 78 Tahun
2013 Tentang Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit;
15.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman Peraturan Internal
Rumah Sakit;
16.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 79 Tahun
2014 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri;
17.Peraturan Gubernur NTB Nomor 45 Tahun 2009 tentang Pola Tata
Kelola Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya;
18.Keputusan Gubernur NTB Nomor G/621/VI.02/HK/2019 Tahun
2019 tentang Penetapan RSUD Patuh Karya sebagai Unit Kerja
Organisasi Perangkat Daerah Provinsi NTB yang menerapkan Badan
Layanan Umum Daerah;

MEMUTUSKAN
Menetapka : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUH
n KARYA TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUH KARYA

KESATU : Menetapkan kebijakan pelayanan dan asuhan pasien pada Rumah

Sakit Umum Daerah Patuh Karya sebagaimana terlampir dalam
Keputusan ini
KEDUA : Kebijakan Pelayanan dan Asuhan Pasien sebagaimana pada diktum
kesatu adalah pelayanan kepada pasien yang dilakukan oleh
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dengan banyak disiplin dan staf
klinis. Asuhan tersebut dapat berupa upaya pencegahan, paliatif,
kuratif, atau rehabilitatif termasuk anastesi, tindakan bedah,
pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya, yang berdasar atas
pengkajian awal dan pengkajian ulang pasien.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Pelayanan dan Asuhan
Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya dilaksanakan oleh
Wakil Direktur Keperawatan, Pelayanan dan Penunjang Medik.
KEEMPAT : Kebijakan sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu tercantum
dalam lampiran keputusan ini yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
KELIMA : Seluruh biaya yang ditimbulkan akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan kepada DPA-BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Patuh
Karya.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan
ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan : di Keruak
Pada tanggal : / /2023
Direktur RSUD Patuh Karya
Kabupaten Lombok Timur

dr. H. LALU OFAN HENDARDI

Pangkat/Gol : Penata III/d
NIP. 19841021 201408 1 001
Lampiran : Keputusan direktur
Nomer : 180/10.H/VII.01/4.1/III/2022
Tanggal : / /2023

Kebijakan Umum:
1. Rumah Sakit memberikan pelayanan untuk semua pasien mengacu pada
Undang-Undang tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
2. Rumah Sakit memberikan pelayanan untuk semua pasien.
3. Rumah Sakit menerapkan pelayanan dan asuhan pasien yang terintegrasi serta
terorganisasi dan setiap asuhan didokumentasikan.
4. Rumah Sakit memberikan pelayanan pasien risiko tinggi dan menyediakan
pelayanan risiko tinggi.
5. Rumah Sakit melaksanakan pelayanan pemberian makanan dan terapi nutrisi
pada pasien.
6. Rumah Sakit memberikan pelayanan dalam pengelolaan nyeri.
7. Rumah Sakit memberikan pelayanan pada pasien menjelang akhir hayat.

Kebijakan Khusus:
1. Pemberian pelayanan seragam untuk semua pasien meliputi:
a. Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama
berhak mendapat mutu asuhan yang seragam di rumah sakit dalam kondisi
apapun baik dalam keadaan gawat maupun pasien rawat jalan.
b. Asuhan pelayanan dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang
kompeten dan diberikan secara kolaboratif dengan sumber daya yang
efisien dan menghasilkan evaluasi yang bermutu tinggi.
c. Semua pasien memiliki akses pelayanan dan pengobatan tidak bergantung
pada kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembayaran.
d. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif,
Laboratorium, Radiologi, Farmasi dan UTDRS dilaksanakan dalam 24 jam
dalam 7 hari. Pelayanan Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik dokter.
e. Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam 24 jam.
 f. Kondisi pasien menentukan sumber daya yang akan dialokasikan untuk
memenuhi kebutuhannya.
g. Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, sama di semua unit
pelayanan di rumah sakit misalnya pelayanan anestesi.
h. Pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang sama akan menerima
tingkat asuhan keperawatan yang sama di semua unit pelayanan di rumah
sakit.
i. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
j. Seluruh staf Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
pedoman/ panduan dan standar prosedur operasional yang berlaku, serta
sesuai dengan etika Rumah Sakit dan peraturan perundangan yang
berlaku.
k. Seluruh staf Rumah Sakit dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu
sesuai dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit
(K3), termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).
2. Pelayanan yang seragam yang dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) yang kompeten dan diberikan secara kolaboratif
a. Asuhan yang diberikan berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau
rehabilitatif termasuk anastesi, tindakan bedah, pengobatan, terapi
suportif, atau kombinasinya.
b. Asuhan yang diberikan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) berdasarkan
dari hasil pengkajian awal dan pengkajian ulang.
c. Dalam pemberian asuhan disesuaikan dengan Panduan Praktek Klinik
(PPK), clinical pathway, algoritma, panduan, prosedur, standing order.
d. Rencana asuhan memuat satu rangkaian tindakan yang dilakukan PPA
untuk menegakkan diagnosis. Tujuan yang dibuat harus disertai target
terukur untuk memperoleh hasil klinis yang optimal.
3. Proses pelayanan dan asuhan pasien yang terintegrasi serta terorganisasi dan
setiap asuhan didokumentasikan.
a. Integrasi dan koordinasi terhadap pelayanan dan asuhan kepada setiap
pasien yang melibatkan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) sebagai
Cilnical Team Leader dan PPA lainnya sebagai tim interdisiplin dengan
kolaborasi interprofesional.
b. Kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten yang dibuktikan
oleh Surat Penugasan Klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinis (RKK)
c. Yang dimaksud dengan PPA adalah Dokter, Perawat/ Bidan, Nutrisionis,
Fisioterapis, Apoteker, Analis, Radiografer dan petugas khusus lainnya,
yang diizinkan untuk memberikan pelayanan menuliskan perintah dalam
rekam medis pasien di lokasi yang sama dan seragam.
d. Setiap PPA mencatat observasi, perkembangan pasien dan pengobatan di
Rekam Medis pada formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT)
e. Setiap hasil atau simpulan dari rapat tim (rawat bersama) atau diskusi
pasien dicatat dalam formulir CPPT.
f. Pelayanan untuk setiap pasien direncanakan oleh DPJP dan pemberi
pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk
rawat inap.
g. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan;
berdasarkan hasil pengkajian ulang dari pasien oleh PPA.
h. Setiap PPA harus menuliskan hasil pemeriksaan, analisis, rencana
penatalaksanaan dengan target terukur, ditulis dalam formulir CPPT
disertai dengan tanggal dan jam penulisan, dan dituliskan dengan format
SOAP (Subyektif Obyektif Assesment dan Planning) dan atau ADIME.
i. Perintah harus tertulis bila diperlukan dan atau dapat menggunakan
komunikasi efektif (TBaK).
j. Instruksi verbal diijinkan terbatas pada situasi dimana dokter yang
memberi instruksi sedang melakukan Tindakan/ prosedur steril.
 k. Permintaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik
(termasuk pemeriksaan Patologi Klinik) harus disertai indikasi klinis /
rasional, pengecualian dalam kondisi khusus, misalnya di unit darurat dan
unit intensif.
l. Perintah berada di lokasi tertentu yang seragam di rekam medis pasien
(formulir CPPT, formulir MPP) dengan tulisan yag jelas dan rinci.
m. Setelah selesai menulis, setiap PPA harus membubuhkan stempel nama,
paraf pada setiap akhir catatan dan di verifikasi (paraf) oleh DPJP setiap
hari (per 24 jam) di setiap lembar formulir CPPT di pojok bawah kanan.
n. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil pelayanan dan
pengobatan
o. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang kejadian yang tidak
diharapkan dalam pelayanan dan pengobatannya.
p. Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat jalan telah
dilakukan pengkajian dan didokumentasikan dalam rekam medis
4. Pelayanan pasien risiko tinggi dan menyediakan pelayanan risiko tinggi
a. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk:
a) Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi di
rumah sakit;
b) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway
dan rencana perawatan secara kolaboratif
c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK),
clinical pathway dan rencana perawatan rencana perawatan tersebut
b. Rumah sakit mengidentifikasi dan memberikan asuhan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai kemampuan, sumber daya dan
sarana prasarana yang dimiliki meliputi:
a) Pasien emergensi;
b) Pasien koma;
c) Pasien dengan alat bantuan hidup;
d) Pasien risiko tinggi lainnya yaitu pasien dengan penyakit jantung,
hipertensi, stroke dan diabetes;
e) Pasien dengan risiko bunuh diri;
f) Pelayanan pasien dengan penyakit menular dan penyakit yang
berpotensi menyebabkan kejadian luar biasa;
g) Pelayanan pada pasien dengan “immuno-suppressed”;
h) Pelayanan pada pasien yang mendapatkan pelayanan dialisis;
i) Pelayanan pada pasien yang direstrain;
j) Pelayanan pada pasien yang menerima kemoterapi;
k) Pelayanan pasien paliatif;
l) Pelayanan pada pasien yang menerima radioterapi;
m) Pelayanan pada populasi pasien rentan, pasien lanjut usia (geriatri)
misalnya anak-anak, dan pasien berisiko tindak kekerasan atau
diterlantarkan misalnya pasien dengan gangguan jiwa
c. Rumah sakit juga menetapkan jika terdapat risiko tambahan setelah
dilakukan tindakan atau rencana asuhan
a) Pencegahan decubitus
b) Pencegahan infeksi pada pasien terpasang ventilator
c) Perawatan pasien dengan restrain
d) Pencegahan infeksi pada pasien dengan dialysis
e) Pencegahan infeksi pada pasien selang sentral
d. Rumah sakit memberikan pelayanan geriatrik rawat jalan
a) Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi
penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ, psikologi, sosial,
ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan
secara tepadu dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja sama
secara interdisiplin
 b) Rumah sakit menetapkan sebagai pelayanan geriatric tingkat sederhana,
yaitu menyelanggrakan pelayanan rawat jalan dan home care
c) Menetapkan tim terpadu geriatric dan menyelenggarakan pelayanan
d) Melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan
geriatri
e) Membuat laporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit
f) Membuat program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia
di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service).
g) Memberikan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
h) Melaksanakan kegiatan sesuai program dan tersedia leaflet atau alat
bantu kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-lainnya).
i) Melakukan evaluasi dan membuat laporan kegiatan pelayanan secara
berkala
e. Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perurbahan kondisi pasien
yang memburuk
a) Menetapkan kriteria fisiologis yang dapat membantu staf untuk
mengenali sedini-dininya pasien yang kondisinya memburuk
b) Menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang
memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya di dalam rekam medik
pasien
c) Melatih PPA yang terkait dalam menggunakan EWS
f. Rumah sakit menyediakan layanan resusitasi di seluruh area rumah sakit
a) Pelayanan resusitasi diartikan sebagai intervensi klinis pada pasien yang
mengalami kejadian mengancam hidupnya seperti henti jantung atau
paru
b) Resusitasi yang berhasil pada pasien dengan henti jantung-paru
bergantung pada intervensi yang kritikal/penting seperti kecepatan
pemberian bantuan hidup dasar, bantuan hidup lanjut yang akurat
(code blue) dan kecepatan melakukan defibrilasi.
c) Pelayanan resusitasi harus tersedia untuk semua pasien selama 24 jam
setiap hari.
d) Tersedia dengan cepat peralatan medis terstandar, obat resusitasi, dan
staf terlatih yang baik untuk resusitasi.
e) Bantuan hidup dasar harus dilakukan secepatnya saat diketahui ada
tanda henti jantung-paru dan proses pemberian bantuan hidup lanjut
kurang dari 5 (lima) menit. Hal ini termasuk evaluasi terhadap
pelaksanaan sebenarnya resusitasi atau terhadap simulasi pelatihan
resusitasi di rumah sakit.
f) Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit termasuk
peralatan medis dan staf terlatih, berbasis bukti klinis, dan populasi
pasien yang dilayan
g. Rumah sakit menyediakan pelayanan darah dan produk darah Pelayanan
darah dan produk darah harus diberikan sesuai peraturan perundangan
meliputi antara lain:
a) Pemberian persetujuan (informed consent);
b) Permintaan darah;
c) Tes kecocokan;
d) Pengadaan darah;
e) Penyimpanan darah;
f) Identifikasi pasien;
g) Distribusi dan pemberian darah;
h) Pemantauan pasien dan respons terhadap reaksi transfusi.
 i) Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan
produk darah serta melakukan pemantauan dan evaluasi yang
dibuktikan oleh SPK dan RKK
5. Pelayanan pemberian makanan dan terapi nutrisi pada pasien
a. Pasien diskrining untuk mengidentifikasi adanya resiko nutrisi pada lembar
rekam medik asesmen awal medis dan keperawatan.
b. Berdasarkan pengkajian kebutuhan dan rencana asuhan, maka DPJP atau
PPA lain yang kompeten memesan makanan dan nutrisi lainnya untuk
pasien.
c. Respon pasien terhadap terapi gizi di monitor setiap 3 (tiga) hari dengan
melihat antara lain: perubahan klinis, pemeriksaan fisik dan hasil
laboratorium pasien, tetapi monitor terapi gizi dapat dilakukan< 3 hari pada
kasus-kasus yang membutuhkan penanganan nutrisi khusus atau sesuai
permintaan DPJP.
d. Makanan disiapkan dan disimpan sesuai dengan prosedur yang sudah
ditetapkan untuk mencegah resiko kontaminasi dan pembusukan.
e. Pasien berhak menentukan makanan sesuai dengan nilai yang dianut. Bila
memungkinkan pasien ditawarkan pilihan makanan yang konsisten dengan
status gizi.
f. Jika keluarga pasien atau ada orang lain mau membawa makanan untuk
pasien, maka mereka diberikan edukasi tentang makanan yang merupakan
kontraindikasi terhadap rencana, kebersihan makanan, dan kebutuhan
asuhan pasien, termasuk informasi terkait interaksi antara obat dan
makanan. Makanan yang dibawa oleh keluarga atau orang lain disimpan
dengan benar untuk mencegah kontaminasi.
g. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik. Distribusi
makanan dilakukan tepat waktu, dan sesuai daftar permintaan makanan
pasien.
6. Rumah Sakit memberikan pelayanan dalam pengelolaan nyeri.
a. Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada pengkajian awal dan pengkajian
ulang
b. Memberi informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri dapat merupakan
akibat dari terapi, prosedur, atau pemeriksaan.
c. Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, sesuai pedoman
manajemen nyeri.
d. Melakukan komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai
pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai
yang dianut.
e. Melatih PPA terkait manajemen nyeri.
7. Rumah Sakit memberikan pelayanan pada pasien menjelang akhir hayat.
a. Manajemen gejala dan respons pasien, termasuk mual, kesulitan bernapas,
dan nyeri.
b. Faktor yang memperparah gejala fisik.
c. Orientasi spiritual pasien dan keluarganya, termasuk keterlibatan dalam
kelompok agama tertentu.
d. Keprihatinan spiritual pasien dan keluarganya, seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah.
e. Status psikososial pasien dan keluarganya, seperti kekerabatan, kelayakan
perumahan, pemeliharaan lingkunagan, cara mengatasi, reaksi pasien dan
keluarganya menghadapi penyakit.
f. Kebutuhan bantuan atau penundaan layaanan untuk pasien dan
keluarganya.
g. Kebutuhan alternatif layanan atau tinfgkat layanan.
h. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi
reaksi patologis.
i. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan asuhan.
 Ditetapkan : di Keruak
Pada tanggal : / /2023
Direktur RSUD Patuh Karya
Kabupaten Lombok Timur

dr. H. LALU OFAN HENDARDI

Pangkat/Gol : Penata III/d
NIP. 19841021 201408 1 001