KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat dan
anugrah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku Panduan Rencana
Pemulangan Pasien Rumah Sakit Umum Parindu ini dapat selesai disusun.

Buku panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang terkait dengan
rawat inap dalam perencanaan pemulangan pasien di Rumah Sakit Umum Parindu.

Dalam panduan ini diuraikan tentang pengertian dan tatalaksana perencanaan

pemulangan pasien di Rumah Sakit Umum Parindu

Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas

bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan Rencana
Pemulangan Pasien Rumah Sakit Umum Parindu.

Parindu, Agustus 2017

Penyusun

1
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar …………………………………………………………………… i

Daftar Isi…………………………………………………………………………… ii

BAB I Definisi……………………………………………………………… 3

BAB II Ruang lingkup………………………………………………………. 4

BAB III Tata laksana………………………………………………………… 5

BAB IV Dokumentasi………………………………………………………… 15

2
 BAB I

DEFINISI

Discharge planning / rencana pemulangan pasien adalah suatu proses sistematik untuk
perkiraan, persiapan dan koordinasi yang dilakukan petugas kesehatan untuk memfasilitasi
perbekalan perawatankesehatan pasien sebelum dan setelah pemulangan.

Discharge planning juga merupakan suatu progress yang berkesinambungan dan harus sudah
dimulai sejak awal pasien masuk ke rumah sakit (untuk rawat inap yang telah di rencanakan
sebelumnya / elektif) dan sesegera mungkin pada pasien-pasien non elektif.

3
 BAB II

RUANG LINGKUP

Meliputi pemulangan pasien di rawat jalan, rawat inap dan ruang perawatan intensif di area
1. Rawat Jalan Poli klinik
2. Rawat Inap Kelas 1, 2, 3 dan VIP
3. Ruang Kebidanan
4. Ruang Anak
5. HCU / ICU
6. OK

4
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit

1. Identifikasi, persiapan, dan rancang Discharge planning
2. Peninjauan ulang rekam medis pasien (anamnesis, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis dan tatalaksana)
3. Lakukan anamnesis : identifikasi alas an pasien di rawat, termasuk masalah social
dan perubahan terkini.
4. Asesmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan penyakit yang
dideritanya
5. Asesmen mengenai kemampuan fungsional pasien saat ini, misalnya fungsi
kognitif, mobilitas.
6. Asesmen mengenai kondisi keuangan dan status pendidikan pasien
7. Asesmen mengenai status mental pasien
8. Asesmen mengenai kondisi rumah / tenpat tinggal pasien
9. Tanyakan mengenai medikasi terkini yang di konsumsi pasien saat di rumah
10. Identifikasi siapa pendamping utama / penanggung jawab perawatan pasien
11. Diskusikan mengenai kebutuhan pasien dan pendamping utama / penanggung
jawab perawatan pasien.
12. Tanyakan mengenai keinginan / harapan pasien atau keluarga.
13. Libatkanlah mereka dalam perencanaan Discharge planning (karena pasien yang
paling tahu mengenai apa yang dirasakannya dan ingin dirawat oleh siapa)
14. Gunakan bahasa awam yang dimengerti oleh pasien dan keluarganya
15. Setelah asesmen pasien dilakukan, tim Discharge planner / DPJP, PPJP, dan Karu
akan berdiskusi dengan tim multidisipliner mengenai :
a. Asesmen resiko : pasien dengan resiko tinggi membutuhkan Discharge
planning yang baik dan adekuat. Berikut adalah krirteria pasien risiko tinggi :
 Usia ≥65 tahun
 Tinggal sendirian tanpa dukungan social secara langsung

5
  Stroke, serangan jantung, PPOK, Gagal jantung kongestif, empisema,
Demensia, Alzaimer, AIDS, atau penyakit dengan potensi mengancam
nyawa lainnya.
 Pasien berasal dari panti jompo
 Tunawisma
 Dirawat kembali dalam 30 hari
 Percobaan bunuh diri
 Pasien tidak di kenal/ tidak ada identitas
 Korban dari kasus kriminal
 Trauma multipel
 Tidak bekerja / tidak ada asuransi
b. Identifikasi dan diskusi pilihan perawatan apa yang tersedia untuk pasien
c. Verifikasi availabilitas tempat perawatan pasien setelah pulang dari rumah
sakit.

B. Saat di ruang Rawat Inap

1. Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarga
2. Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan dan tata laksana
pasien
3. DPJP dan PPJP di ruangan harus memastikan pasien memperoleh perawatan yang
sesuai dan adekuat serta proses Discharge planning berjalan lancer.
4. DPJP dan Karu
5. Tugas DPJP karu adalah:
a. Mengkoordinasi semua asek perawatan pasien termasuk discharge planning,
asesmen, dan peninjauan ulang rencana perawatan
b. Memastikan semua rencana berjalan dengan lancer
c. Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah
d. Mengkoordinasi semua aspek perawatan pasien termasuk Discharge planning,
asesdmen, dan peninjauan ulang rencana perawatan.
e. Memastikan semua rencana berjalan dengan lancer
f. Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah.

6
g. Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraan tanggal pemulangan pasien
dalam 24 jam setelah pasien dirawat.
h. Identifikasi, melibatkan, dan menginformasikan pasien mengenai rencana
keperawatan, pastikan bahwa kebutuhan-kebutuhan khusus pasien terpenuhi.
i. Catat semua perkembangan ke dalam rekam medis pasien
j. Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien dipulangkan dan
konfirmasi dengan pasien dan keluarga/ PJ Perawatan pasien

7
 PJ
Rencana pemulangan Petugas yg
Perawatan
Menjelaskan
Pasien
A. Informasi Kesehatan
Pemberian informasi tentang hasil pengkajian medis, diagnosis, tatalaksana,
prognosis, rencana pemulangan pasien
Rencana pemulangan pasien di diskusikan dengan keluarga / PJ perawat
pasien di Rumah
Pemberitahuan tanggal rencana pemulangan pasien
Tanda dan gejala yang perlu di laporkan
Tindakan / pengobatan yang dapat dilakukan sebelum ke rumah sakit
Pemberian Nomor telepon yang bisa di hubungi saat pasien membutuhkan
bantuan
B. Edukasi Kesehatan Untuk Pasien Dirumah
Pemberian edukasi kesehatan sesuai dengan diagnosis
Informasi tentang clinical pathway
Pemberian leaflet edukasi kesehatan
Pemberian informasi pada pasien / PJ perawatan pasien di rumah tentang
aktivitas pasien
Pemberian edukasi tentang nutrisi
Pemberian edukasi tentang pemberian obat-obatan
C. Persiapan Pemulangan Pasien
Tempat perawatan selanjutnya
Obat untuk di rumah
Alat bantu / peralatan kesehatan untuk di rumah
Rencana Kontrol
Format ringkasan pulang / resume medis yang sudah terisi
Format ringkasan keperawatan yang sudah terisi
Alat transportasi yang digunakan untuk pulang : ambulance / mobil pribadi
Kelengkapan administrasi

6. Berikut adalah beberapa peralatan tambahan yang diperlukan pasien sepulangnya dari
rumah sakit (bila diperlukan)
8
 a. Peralatan yang portable dan sederhana : mudah digunakan, intruksi
penggunaan minimal. Contoh : tongkat, toilet duduk.
b. Peralatan yang membutuhkan pelatihan mengenai cara menggunakannya.
Contoh : tempat tidur khusus, pegangan terfiksasi, (grab rails), Oksigen.
c. Kursi roda (manual dan listrik)
7. Pilihan transportasi yang dapat digunakan adalah :
a. Ambulance
b. Mobil pribadi
c. Helicopter (bila di perlukan) biasanya digunakan untuk pasien dengan
penyakit akut yang berat dan harus di transper ke rumah sakit lain.
d. Taksi
8. Identifikasi dan latihan professional kesehatan yang dapat merawat pasien
sertalakukan koordinasi dengan tim multidisiplin dalam merancang Discharge
planning pasien.
9. Yang dimaksud tim multi disiplin ini adalah para professional kesehatan dari disiplin
ilmu yang berbeda-beda, seperti pekerja social, perawat, terapis, dokter.
10. Lakukan diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alas an pasien di rawat,
tatalaksana, prognosis dan rencana pemulangan pasien.
11. Tanyakan kepada pasien : “Anda ingin di rawat siapa sepulangnya dari rumah sakit?
12. Biasanya pasien akan memilih untuk dirawat oleh anggota keluarganya.
13. Tanyakan kepada keluarganya mengenai kesediaan mereka untuk merawat pasien.
Pastikan mereka di informasikan mengenai berikanlah mereka waktu untuk
memutuskan.
14. Berikut adalah hal-hal yang harus diketahui oleh pemberi layanan perawatan pasien
sepulangnya dari rumah sakit/ carer (biasanya Keluarga)
a. Rencanan pemulangan pasien secara tertulis dan lisan
b. Kondisi medis pasien
c. Hak carer untuk memperoleh asesmen
d. Penjelasan mengenai seperti apa terlibat dalam perawatan pasien
e. Keuntungan yang di dapat
f. Dampak financial
g. Akses penerjemah untuk memungkinkan komonikasi dan pemahaman yang
efektif
9
 h. Pemberitahuan mengenai kapan pasien akan di pulangkan
i. Pengaturan transportasi
j. Demonstrasikan cara menggunakan peralatan tertentu sebelum pasien di
pulangkan dan pastikan terdapat jadwal pengecekan alat yang rutin.
k. Aturlah jadwal pertemuan berikutnya dengan pasien dan pendamping/ PJ
perawatan pasien

Tabel Asesmen dan rencana perawatan oleh pendamping pasien PJ Perawatan Pasien

10
 Oleh
Kebutuhan Pendamping Pasien / PJ Perawatan Pasien Tindakan siapa dan
Kapan
Tugas Asuhan keperawatan
Bagaimana mencari sarana dan bantuan
Informasi mengenai perawatan
Informasi mengenai gangguan jiwa
Keterlibatan dalam perencanaan perawatan dan tatalaksana
Dukungan untuk pendamping pasien / PJ perawatan pasien
Hubungan dengan pasien
Keluarga dan teman
Uang
Kesehatan pendamping pasien
Resiko dan keamanan
Pilihan perawatan
Masalah lainnya

Lampiran satu salinan di rekam medis pasien dan berikan salinan lainnya kepada pendamping
pasien

15. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, staf harus
memberitahukannya kepada keluarga dan menghargai keinginan pasien.
16. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya dalam merancang
discharge planning, staf harus melakukan peninjauan ulang mengenai rencana
perawatan dan mencari solusi realistic dari masalah yang timbul. Salah satu cara
adalah dengan konferensi kasus yang melibatkan multidisipliner.

C. Saat pasien akan di pulangkan dari Rumah Sakit

11
1. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien sebaiknya
dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang sesuai.
2. Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak adalah DPJP /
konsultan penanggung jawab pasien (atau oleh orang lain yang mendapat delegasi
kewenangan dari konsultan)
3. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam perencanaan dan
pelaksanaan pemulangan pasien.
4. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh (Holistik)
5. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien
6. Pertimbangkan juga aspek social, budaya, etnis, dan financial pasien
7. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien dipulangkan dari rumah sakit)
yang disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien. Penentuan tempat ini
dilakukan oleh DPJP dan tim perawatan bersama dengan penanggung jawab pasien.
Berikut adalah beberapa contoh tempat perawatan :
a. Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan tambahan untuk menunjang
perawatan pasien
b. Pemulangan pasien ke rumah tanpa perlu perawatan khusus
c. Perawatan di rumah dengan di damping oleh perawat / pendamping pasien
d. Rumah sakit / fasilitas perawatan jangka panjang
e. Fasilitas keperawatan yang terlatih
f. Rumah perawatan umum, seperti panti jompo, dan sebagainya
8. Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai ( tidak dapat memenuhi kebutuhan
pasien ), maka pasien tidak dapat di pulangkan
9. Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka.Unit, Tim PKRS) harus berusaha untuk
mencari tempat perawatan yang dapat menunjang kebutuhan pasien.
10. Pastikan terjadinya komonikasi efektif antara pelaksana perawatan primer, sekunder,
dan social unjtuk menjamin bahwa setiap pasien menerima perawatan dan penanganan
yang sesuai dan adekuat.
11. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komonikasi dengan dokter keluarga pasien/
tim layanan primer mengenai rencana pemulangan pasien.
12. Identifikasi pasien-pasien yang memerlukan perawatan khusus/ ekstra seperti
kebutuhan perawatan kebersihan diri, social, dan sebagainya. Usaha untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan berikan dukungan tambahan.
12
13. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan mengenai rencana
keperawatan.
14. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan pasien.
15. Pastikan bahwa pasien dan keluarga / pendamping telah memperoleh informasi yang
adekuat.
16. Hak pasien sebelum di pulangkan:
a. Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, asesmen medis,
rencana perawatan, detail kontak yang dapat dihubungi, dan informasi relevan
lainnya mengenai rencana perawatan dan tatalaksana selanjutnya.
b. Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama dengan kerabat,
pendamping, atau teman pasien.
c. Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin baik sebelum/ saat
pasien masuk rumah sakit
d. Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan dengan
perawatannya dan tersedia di masyarakat.
e. Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka panjang,
termasuk dampak finansialnya.
f. Diberikan nomor kontak yang dapat di hubungi saat pasien membutuhkan
bantuan / saran mengenai pemulangannya.
g. Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail layanan yang dapat
diakses
h. Memperoleh informasi lengkap mengenai criteria dilakukan perawatan yang
berkesinambungan
i. Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka Unit, Tim PKRS) tersedia sebagai
orang yang dapat di hubungioleh pasien dalam membantu memberikan saran
j. Memperoleh akses untuk memberikan komplin mengenai pengaturan discharge
planning pasien dan memperoleh penjelasannya.
17. Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa (dimana
bertentangan denagn saran dan kondisi medisnya), dapat dikategorikan sebagai
berikut :
a. Pasien memahami resiko yang dapat timbul akibat pulang paksa
b. Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan pulang
paksa, dikarenakan kondisi medisnya
13
 c. Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan pulang
paksa dikarenakan gangguan jiwa.
18. Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di rekam medis dan berikan salinannya
kepada pasien dan dokter keluarganya.
19. Ringkasan / resume discharge planning pasien berisi:
a. Resume perawatan pasien selama di rumah sakit
b. Resume rencana penanganan / tatalaksana pasien selanjutnya
c. Regimen pengobatan pasien
d. Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi
selanjutnya.
e. Janji temu dengan professional kesehatan lainnya
f. Detail mengenai pengaturan layanan di komonitas/ publik dan waktu
pertemuannya
g. Nomor kontak yang dapat dihubungi jika terjadi kondisi emergency/
pembatalan pertemuan/ muncul masalah-masalah medis pada pasien.
20. Rencanakan dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan pasien

Evaluasi
Monitor dan evaluasi efikasi dan kelayakan rencana perawatan pasien secara periodic, dengan
cara :
1. Peninjauan Ulang rekam medis/ catatan pasien
2. Gunakan check list untuk menilai perkembangan dan kemajuan discharge planning
3. Lakukan perencanaan ulang, jika di perlukan

Peninjauan ulang dan Audit

Peninjauan ulang dan audit harus dilakukan untuk mengevaluasi dan memastikan bahwa
panduan berjalan dengan lancar dan diterapkan oleh seluruh professional kesehatan di rumah
sakit.

BAB IV

14
 DOKUMENTASI

Dokumentasi discharge planning berisi

1. Resume perawatan pasien selama di rumah sakit

2. Resume rencana penanganan/ tatalaksana pasien selanjutnya
3. Regimen pengobatan pasien
4. Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi selanjutnya.
5. Janji temu dengan professional kesehatan lainnya
6. Detail mengenai pengaturan layanan di komonitas / publik dan waktu pertemuannya
7. Nomor kontak yang dapat dihubungi jika terjadi kondisi emergency/ pembatalan
pertemuan/ muncul masalah-masalah medis pada pasien.

LAMPIRAN : STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

15
1. SPO Rencana Pemulangan Pasien

DAFTAR PUSTAKA
16
Uke Pemila (2010) Konsep Discarge Planning. Jakarta

Birmingham J (2010) Discarge Planning guide tools for compliance. Edisi ke -3 USA :
HCPro, Inc

Health & Social Care Joint Unit And Change Agents Team. (2003) discharge from hospital :
pathway, process and practice Departement Of Health.

Department of health and human services, office of inspector general. (1997). Medicare
hospital discharge planning. June Gibbs Brown Inspector General.

Felong B. (2008) Guide to discharge planning. Western Govenors University, College of

Health Professions, Healthcare Management, office for the Public Domain.

Stable RL. (1998) Guidelines for pre-admission processes, Discarge Planning,

transitionalcare. Queensland Health.

17