Surat Pernyataan Izin Orang Tua Atau Wali
Surat Pernyataan Izin Orang Tua Atau Wali
Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Nama : ……………………………………………………………………………
Usia : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku orang tua/Wali mengetahui, menyetujui, dan
memberikan izin kepada anak kami yang tersebut di atas untuk mengikuti program Kerja dengan
Keterampilan Khusus (SSW) ke Jepang yang diselenggarakan oleh PT. Fujindo Servis Indonesia dan
memberikan dukungan sepenuhnya serta ikut bertanggung jawab atas Persetujuan / izin,
pengembalian, penyelesaian, dan pelunasan dana yang akan dipinjamkan oleh koperasi/perbankan
(rincian biaya dapat dilihat di halaman berikutnya) bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti
Program ini. Sejak proses persiapan, keberangkatan, dan kepulangan dalam program ini yang
dilaksanakan selama periode 1-5 (satu hingga lima) tahun di negara Jepang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa andanya tekanan maupun
paksaan dari pihak manapun, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
………………, ..…………………20….
Tempel materai
10000
(…………………………) (…………………………………..)
Saksi
RT RW
(………………………..) (…………………………)
PT FUJINDO SERVIS INDONESIA
JL. RS. Fatmawati No 110 Cilandak – Jakarta Selatan 12420, Indonesia
Telp/Fax : +62-21 7509996 Email : fujindo.pt@gmail.com
Tabungan pokok akan menjadi deposit tetap untuk koperasi (tidak bisa dicairkan).
Tabungan siswa akan diberikan kembali kepada siswa dalam bentuk yen untuk dijadikan
uang saku pertama ketika para siswa sudah tiba di Jepang.