PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS KESEHATAN KOTA

UPT PUSKESMAS BALOWERTI
Jalan Balowerti V No 68 Kediri, Telp. (0354) 689746 Email : pkm_balowerti@kedirikota.go.id
Kelurahan Balowerti Kecamatan Kota, Kota Kediri-Jawa Timur

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BALOWERTI
NOMOR 64 TAHUN 2022

TENTANG
PENETAPAN CARA IDENTIFIKASI PASIEN
DI UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS BALOWERTI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS BALOWERTI

Menimbang : a. bahwa setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus

menyelenggarakan keselamatan pasien. melalui
pembentukan sistem pelayanan yang menerapkan
sasaran keselamatan pasien;
b. bahwa salah satu indikator sasaran keselamatan pasien
dengan melakukan identifikasi pasien dengan benar;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas tentang Penetapan Cara
Identifikasi Pasien di UPT Puskesmas Balowerti;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BALOWERTI
TENTANG PENETAPAN IDENTIFIKASI PASIEN DI UPT
PUSKESMAS BALOWERTI.
KESATU : Cara identifikasi pasien di UPT Puskesmas Balowerti
dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak
berubah, sebagaimana tercantum pada lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai
dari skrining visual, pada saat pendaftaran, setiap akan
melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan,
pemberian obat dan pemberian diit.(KESATU)
KETIGA : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Balowerti ini mulai
berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 5 Januari 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS BALOWERTI,

dr. HENRY MULYONO

 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
BALOWERTI NOMOR 64 TAHUN 2022
TENTANG PENETAPAN IDENTIFIKASI PASIEN
DI UPT PUSKESMAS BALOWERTI

PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN

DI UPT PUSKESMAS BALOWERTI

1. Identifikasi pada pasien dilakukan minimal dengan dua cara, yaitu

nama lengkap dan tanggal lahir.
2. Jika pasien tidak dapat menyebutkan tanggal lahirnya, identifikasi
dilakukan dengan nama lengkap dan nomor rekam medis.
3. Jika pasien tidak membawa nomor rekam medis, identifikasi
dilakukan dengan nama lengkap dan NIK.
4. Identifikasi untuk pasien koma, tidak sadar, dan gangguan jiwa
dengan gelang pengenal yang memiliki keluarga / penunggu :
a. Verifikasi identitas pasien dilakukan dengan cara meminta
keluarga / penunggu pasien menyebutkan minimal dengan dua
cara antara lain nama lengkap dan tanggal lahir pasien
b. Identitas yang disebutkan keluarga/penunggu pasien dicocokkan
dengan gelang pengenal pasien serta data yang tercatat pada
rekam medis pasien.
5. Identifikasi untuk pasien koma, tidak sadar, dan gangguan jiwa
dengan gelang pengenal yang tidak memiliki keluarga / penunggu,
verifikasi dilakukan dengan double check yaitu dua petugas
ruangan yang akan melakukan tindakan secara bersama melihat
data identitas pasien pada gelang pasien dan mencocokkan
dengan data identitas pasien yang tercantum pada berkas RM
rekam medis pasien/lembar permintaan tindakan/label pada
botol sampel yang akan diambil
6. Identifikasi untuk pasien koma, tidak sadar dan gangguan jiwa
yang tidak menggunakan gelang pengenal, verifikasi dilakukan
dengan meminta keluarga pasien menyebutkan nama, tanggal lahir
pasien, dua petugas ruangan mencocokan identitas yang
disebutkan keluarga / penunggu dengan identitas yang tercatat
 pada berkas rekam medis pasien/lembar permintaan
tindakan/label pada botol sampel yang akan diambil.
7. Untuk pasien yang tidak memungkinkan untuk di pasang gelang
(pasien yang alergi dengan bahan gelang, pasien psikiatri/gangguan
jiwa, dll) identifikasi dilakukan dengan mengambil
gambar/foto pasien tersebut dan di tempelkan di Rekam Medis
pasien; untuk pengambilan gambar dilakukan oleh petugas ruangan.

KEPALA UPT PUSKESMAS BALOWERTI,

dr. HENRY MULYONO