PUSKESMAS BUNGARAYA

FORMULIR MONITORING PENEMPATAN PASIEN

AIRBORNE DISEASE

TAHUN :2022

NO JENIS INDIKATOR YA TIDAK N/A

MONITORING
1. Penempatan a. Pasien di tempatkan pada ruang √
Pasien sendiri / terpisah
b. Ruangan bertekanan negatif √
c. Aliran udara 6-12 jam √
d. Pintu ruangan harus selalu tertutup √

2. Transportasi a. Pasien tidak boleh jalan-jalan ke √

Pasien luar ruangan
b. Pasien memakai masker bedah √
saat transportasi

3. Penempatan a. Bila ruangan tidak terpisah √

Pasien Airbone memungkinkan tempatkan
pasien dengan pasien lain yang
memiliki penyakit yang sama
dan tidak bercampur dengan
pasien infeksi lain dengan jarak
≥ 1 meter.
a. Petugas menggunakan masker √
respiratori (N95) saat masuk ruang
pasien TB
b. Orang yang rentan tidak di √
perbolehkan masuk ruang
pasien TB
c. Petugas menggunakan sarung √
tangan dan gaun ketika masuk
atau melakukan tindakan.
8 2
TOTAL

HASIL AUDIT : 8 X 100 % = 80%

8+2
Keterangan :
1. YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
2. TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/Tidak sesuai indikator
3. N/A : Tidak dapat dikerjakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bungaraya

dr.Imelda putri
NIP.19790217 200604 2 003