LAPORAN SPM TW….

PUSKESMAS…...............
NO KATEGORI INSEKDS PENCAPAIAN SPM SATUAN INDIKATOR PENCAPAIAN/OUT PUT TOTAL PENCAPAIAN

1. PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL JUMLAH TOTAL YANG HARUS JUMLAH TOTAL YANG
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80 %) DILAYANI TERLAYANI YANG BELUM TERLAYANI
A JUMLAH YANG HARUS DILAYANI
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR

B JUMLAH MUTU BARANG/JASA/SDM JUMLAH MUTU YANG HARUS JUMLAH MUTU YANG MUTU YANG BELUM
DILAYANI/DIPENUHI TERLAYANI/TERPENUHI TERLAYANI/TERPENUHI
1. Vaksin Tetanus Difteri (Td) Ampul
2. Tablet tambah darah Tablet
3. Alat Deteksi resiko Ibu Hamil : Tes Kehamilan Paket
4. Alat deteksi Ibu Hamil : Pemeriksaan Hb Paket
5. Alat deteksi Ibu Hamil : Pemeriksaan Golongan Darah Paket
6. Alat deteksi Ibu Hamil : Pemeriksaan Glukoprotein urin Paket
7. Kartu ibu/rekam medis ibu Paket
8. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) Buku
9. Tenaga Kesehatan : Dokter/dokter spesialis kebidanan orang
10. Tenaga Kesehatan : Bidan orang
11. Tenaga Kesehatan Perawat orang
12. Kunjungan 4 kali ibu hamil selama periode kehamilan (K4) (satu kali pada trimester
orang
pertama, satu kali pada trimester kedua, Dua kali pada trimester ketiga)
ANGGARAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :

PERMASALAHAN :

2 PELAYANAN KESEHATAN IBU BERSALIN

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80 %) JUMLAH TOTAL YANG HARUS JUMLAH TOTAL YANG YANG BELUM TERLAYANI
DILAYANI TERLAYANI
A JUMLAH YANG HARUS DILAYANI
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR
B JUMLAH MUTU BARANG/JASA/SDM JUMLAH MUTU YANG HARUS JUMLAH MUTU YANG MUTU YANG BELUM
DILAYANI/DIPENUHI TERLAYANI/TERPENUHI TERLAYANI/TERPENUHI
1. Formulir Partograf formulir
2. Kartu Ibu (rekam medis) Paket
3. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) Buku
 4. Tenaga Kesehatan : Dokter/dokter spesialis Kebidanan dan Kandungan orang
5. Tenaga Kesehatan : Bidan orang
ANGGARAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :
ANGGARAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :
3 PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80 %) JUMLAH TOTAL YANG HARUS JUMLAH TOTAL YANG YANG BELUM TERLAYANI
DILAYANI TERLAYANI
A JUMLAH YANG HARUS DILAYANI
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR
B JUMLAH MUTU BARANG/JASA/SDM JUMLAH MUTU YANG HARUS JUMLAH MUTU YANG MUTU YANG BELUM
DILAYANI/DIPENUHI TERLAYANI/TERPENUHI TERLAYANI/TERPENUHI
1. Vaksin Hepatitis B0 vaksin
2. Vitamin K1 injeksi ampul
3. Salep/tetes mata antibiotik orang
4. Formulir bayi baru lahir formulir
5. Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) orang
6. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) Buku
7. Tenaga kesehatan : dokter/dokter spesialis anak orang
8. Tenaga kesehatan : Bidan orang
9. Tenaga Kesehatan : Perawat orang

ANGGARAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :
4 PELAYANAN KESEHATAN BALITA

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80 %) JUMLAH TOTAL YANG HARUS JUMLAH TOTAL YANG YANG BELUM TERLAYANI
DILAYANI TERLAYANI
A JUMLAH YANG HARUS DILAYANI
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR
B JUMLAH MUTU BARANG/JASA/SDM JUMLAH MUTU YANG HARUS JUMLAH MUTU YANG MUTU YANG BELUM
DILAYANI/DIPENUHI TERLAYANI/TERPENUHI TERLAYANI/TERPENUHI
1. Kuisioner Pra Skrening Perkembangan (KPSP) atau instrumen standar lain yang berlaku dokumen
2. Formulir deteksi dini tumbuh kembang anak (DDTK) formulir
3. Buku Kartu Ibu dan Anak (KIA) buku
4. Vitamin A Biru Kapsul
 5. Vitamin A Merah Kapsul
6. Vaksin Imunisasi Dasar : HB0 Vaksin
7. Vaksin Imunisasi Dasar : BCG Vaksin
8. Vaksin Imunisasi Dasar : Polio Vaksin
9. Vaksin Imunisasi Dasar : IPV Vaksin
10. Vaksin Imunisani dasar : DPT-HB-Hib Vaksin
11. Vaksin Imunisasi dasar : Campak Vaksin
12. Vaksin Imunisasi dasar : Rubela Vaksin
13. Vaksin Imunisasi Lanjutan : DPT-HB-Hib Vaksin
14. Vaksin imunisasi Lanjutan : Campak Vaksin
15. Vaksin imunisasi Lanjutan : Rubella Vaksin
16. Jarum suntik dan Bahan Habis Pakai (BHP) Unit
17. Peralatan anafilatik paket
18. Tenaga Kesehatan : Dokter orang
19. Tenaga Kesehatan : Bidan orang
20. Tenaga Kesehatan : Perawat orang
21. Tenaga Kesehatan : Ahli Gizi orang
22. Tenaga Kesehatan : Kader Kesehatan orang
23. Tenaga Non Kesehatan : Guru PAUD orang
ANGGARAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :

5 PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA PENDIDIKAN DASAR

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80 %) JUMLAH TOTAL YANG HARUS JUMLAH TOTAL YANG YANG BELUM TERLAYANI
DILAYANI TERLAYANI
A JUMLAH YANG HARUS DILAYANI
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR
B JUMLAH MUTU BARANG/JASA/SDM JUMLAH MUTU YANG HARUS JUMLAH MUTU YANG MUTU YANG BELUM
DILAYANI/DIPENUHI TERLAYANI/TERPENUHI TERLAYANI/TERPENUHI
1. Buku Raport Kesehatanku buku
2. Buku Pemantauan Kesehatan buku
3. Kuisioner skrining kesehatan dokumen
4. Formulir rekapitulasi hasil pelayanan kesehatan usia anak sekolah dan remaja di dalam
sekolah
5. Formulir rekapitulasi hasil pelayanan kesehatan usia anak sekolah dan remaja di luar dokumen
sekolah formulir
6. Tenaga kesehatan : Dokter /dokter gigi orang
7. Tenaga kesehatan : Bidan orang
8. Tenaga Kesehatan : Perawat orang
9. Tenaga Kesehatan : Ahli Gizi orang
 10. Tenaga Kesehatan Masyarakat orang
11. Tenaga Kesehatan : Kader Kesehatan orang
12. Tenaga Non Kesehatan : Guru orang

ANGGARAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :
6 PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA PRODUKTIF

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80 %) JUMLAH TOTAL YANG HARUS JUMLAH TOTAL YANG YANG BELUM TERLAYANI
DILAYANI TERLAYANI
A JUMLAH YANG HARUS DILAYANI
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR
B JUMLAH MUTU BARANG/JASA/SDM JUMLAH MUTU YANG HARUS JUMLAH MUTU YANG MUTU YANG BELUM
DILAYANI/DIPENUHI TERLAYANI/TERPENUHI TERLAYANI/TERPENUHI
1. Pedoman dan media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) Pedoman
2. Alat Ukur berat badan Unit
3. Alat : Alat ukur tinggi badan Unit
4. Alat : Alat ukur lingkar perut Unit
5. Alat : Tensimeter Unit
6. Alat : Glukometer Unit
7. Alat : Tes strip gula darah Unit
8. Alat : Lancet Unit
9. Alat : Kapas alkohol Unit
10. Alat : KIT IVA Tes Unit
11. Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi sistem Informasi Penyakit Tidak Menular
Dokumen
(SIPTM)
12. Tenaga Kesehatan : Doketr orang
13. Tenaga Kesehatan : Bidan orang
14. Tenaga Kesehatan : Perawat orang
15. Tenaga Kesehatan : Ahli Gizi orang
16. Tenaga Kesehatan Masyarakat orang
17. Tenaga non Kesehatan terlatih/mempunyai kualifikasi tertentu orang

ANGGARAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :
7 PELAYANAN KESEHATAN USILA
 PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80 %) JUMLAH TOTAL YANG HARUS JUMLAH TOTAL YANG YANG BELUM TERLAYANI
DILAYANI TERLAYANI
A JUMLAH YANG HARUS DILAYANI
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR
B JUMLAH MUTU BARANG/JASA/SDM JUMLAH MUTU YANG HARUS JUMLAH MUTU YANG MUTU YANG BELUM
DILAYANI/DIPENUHI TERLAYANI/TERPENUHI TERLAYANI/TERPENUHI
1. Strip uji pemeriksaan gula darah, kolesterol paket
2. Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT)
dan Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam paket pengkajian paripurna pasien Geriatri
(P3G) paket
3. Buku Kesehatan lansia buku
4. Tenaga Kesehatan ; Dokter Orang
5. Tenaga Kesehatan : Bidan Orang
6. Tenaga Kesehatan : Perawat Orang
7. Tenaga Kesehatan : Ahli Gizi Orang
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat Orang
9. Tenaga Non Kesehatan terlatih/mempunyai Kualifikasi tertentu Orang

ANGGARAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :
8 PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80 %) JUMLAH TOTAL YANG HARUS JUMLAH TOTAL YANG YANG BELUM TERLAYANI
DILAYANI TERLAYANI
A JUMLAH YANG HARUS DILAYANI
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR
B JUMLAH MUTU BARANG/JASA/SDM JUMLAH MUTU YANG HARUS JUMLAH MUTU YANG MUTU YANG BELUM
DILAYANI/DIPENUHI TERLAYANI/TERPENUHI TERLAYANI/TERPENUHI
1. Pedoman Pengendalian Hipertensi dan media komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) pedoman
2. Tensimeter Unit
3. Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi sistem informasi penyakit tidak menular Dokumen
(SIPTM)
4. Tenaga Kesehatan : Dokter Orang
5. Tenaga Kesehatan : Bidan Orang
6. Tenaga Kesehatan : Perawat Orang
7. Tenaga Kesehatan Masyarakat Orang
8. Obat Hipertensi Paket

ANGGARAN
 KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :
9 PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA DM

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80 %) JUMLAH TOTAL YANG HARUS JUMLAH TOTAL YANG YANG BELUM TERLAYANI
DILAYANI TERLAYANI
A JUMLAH YANG HARUS DILAYANI
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR
B JUMLAH MUTU BARANG/JASA/SDM JUMLAH MUTU YANG HARUS JUMLAH MUTU YANG MUTU YANG BELUM
DILAYANI/DIPENUHI TERLAYANI/TERPENUHI TERLAYANI/TERPENUHI
1. Alat : Glukometer unit
2. Alat : Strip Tes Gula Darah unit
3. Alat : Kapas Alkohol unit
4. Alat : Lancet unit
5. Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi sistem informasi Penyakit Tidak Menular
(SIPTM) orang
6. Pedoman dan media komunikasi, Informasi, edukasi (KIE) pedoman
7. Tenaga Kesehatan : Dokter
8. Tenaga Kesehatan : Bidan orang
9. Tenaga Kesehatan : Perawat orang
10. Tenaga Kesehatan : Ahli Gizi orang
11. Tenaga Kesehatan Masyarakat orang
12. Obat Diabetes Melitus paket
ANGGARAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :

10 PELAYANAN KESEHATAN ODGJ

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80 %) JUMLAH TOTAL YANG HARUS JUMLAH TOTAL YANG YANG BELUM TERLAYANI
DILAYANI TERLAYANI
A JUMLAH YANG HARUS DILAYANI
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR
B JUMLAH MUTU BARANG/JASA/SDM JUMLAH MUTU YANG HARUS JUMLAH MUTU YANG MUTU YANG BELUM
DILAYANI/DIPENUHI TERLAYANI/TERPENUHI TERLAYANI/TERPENUHI
1. Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau buku pedoman
diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru (bila sudah tersedia) buku
2. Kit berisi 2 alat Fiksasi paket
3. Penyediaan formulir pencatatan dan pelaporan orang
4. Media Komunikasi , Informasi, Edukasi (KIE) Media
5. Tenaga Kesehatan : Dokter orang
 6. Tenaga Kesehatan : Perawat terlatih jiwa orang
7. Tenaga Kesehatan Lainnya orang

ANGGARAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :

11 PELAYANAN KESEHATAN ORANG TERDUGA TBC

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80 %) JUMLAH TOTAL YANG HARUS JUMLAH TOTAL YANG YANG BELUM TERLAYANI
DILAYANI TERLAYANI
A JUMLAH YANG HARUS DILAYANI
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR
B JUMLAH MUTU BARANG/JASA/SDM JUMLAH MUTU YANG HARUS JUMLAH MUTU YANG MUTU YANG BELUM
DILAYANI/DIPENUHI TERLAYANI/TERPENUHI TERLAYANI/TERPENUHI
1. Media KIE (leaflet, lembar balik, poster, banner) media
2. Reagen Zn TB peket
3. Masker jenis Rumah Tangga dan Masker N95 paket
4. Pot dahak, kaca slide, bahan habis pakai (oil emersi, ether alkohol Lampu spritus/bunsen,
paket
ose/lidi), rak pengering
5. Catridge tes cepat molekuler paket
6. Formulir pencatatan dan pelaporan Dokumen
7. Pedoman/Standar Operasional Prosedur (SOP) Dokumen
8. Dokter/dokter spesialis penyakit dalam/dokter spesialis paru orang
9. Tenaga Kesehatan : Perawat orang
10. Tenaga Kesehatan : Analis Teknik Laboratorium Medik (ATML) orang
11. Tenaga Kesehatan ( Penata Rontgen orang
12. Tenaga Kesehatan Masyarakat orang
13. Tenaga Non kesehatan terlatih/mempunyai kualifikasi tertentu orang

ANGGARAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :
12 PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN RISIKO TERINFEKSI VIRUS HIV

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80 %) JUMLAH TOTAL YANG HARUS JUMLAH TOTAL YANG YANG BELUM TERLAYANI
DILAYANI TERLAYANI
A JUMLAH YANG HARUS DILAYANI
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR
B JUMLAH MUTU BARANG/JASA/SDM JUMLAH MUTU YANG HARUS JUMLAH MUTU YANG MUTU YANG BELUM
DILAYANI/DIPENUHI TERLAYANI/TERPENUHI TERLAYANI/TERPENUHI
1. Media KIE (Lembar balik, leaflet, poster, banner) media
2. Tes Cepat HIV (RDT) pertama paket
3. Bahan medis habis pakai, Handscoen, alkohol swab, plester, Lancet/jarum steril, jarum
spuit yang sesuai/vacutainer dan jarum sesuai paket
4. Alat Tulis, rekam medis yang berisi rekam medis , nomor fasilitas pelayanan kesehatan
pelaksana, nomor KTP/NIK paket
5. Tenaga Kesehatan : dokter/dokter spesialis penyakit dalam/dokter spesialis kulit dan
kelamin orang
6. Tenaga Kesehatan : Perawat orang
7. Tenaga Kesehatan : Bidan orang
8. Tenaga Kesehatan : Ahli Teknologi Laboratorium medis (ATML) orang
9. Tenaga Kesehatan Masyarakat orang
10. Tenaga non kesehatan terlatih/mempunyai kualifikasi tertentu orang

ANGGARAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :
LAPORAN SPM TW….
PUSKESMAS…...............
TOTAL
INDIKATOR PENCAPAIAN/OUT
KATEGORI
NO INSEKDS PENCAPAIAN
SATUANSPM PENCAPAI
PUT
AN
1. PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL

JUMLAH JUMLAH YANG

TOTAL TOTAL BELUM
PERSENTASE PENCAPAIAN PENE YANG YANG TERLAYA
HARUS TERLAYA NI
DILAYANI NI
A JUMLAH YANG HARUS DILAYANI
PERSENTASE PENCAP

JUMLAH
MUTU JUMLAH MUTU
B JUMLAH MUTU BARA YANG MUTU YANG
HARUS YANG BELUM
DILAYANI TERLAYA TERLAYA
/DIPENUH NI/TERPE NI/TERPE
I NUHI NUHI
1. Vaksin
Tetanus
Difteri
(Td) Ampul
2. Tablet
tambah
darah Tablet

3. Alat
Deteksi
resiko Ibu
Hamil :
Tes
Kehamila
n Paket

4. Alat
deteksi
Ibu
Hamil :
Pemeriks
aan Hb Paket
5. Alat de Paket
6. Alat det Paket
7. Kartu i Paket
8. Buku KeBuku
9. Tenaga orang
10. Tenagaorang
11. Tenagaorang
 12.
Kunjunga
n 4 kali
ibu hamil
selama
periode
kehamila
n (K4)
(satu kali
pada
orang
trimester
pertama,
satu kali
pada
trimester
kedua,
Dua kali
pada
trimester
ketiga)

ANGGARAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :
2 PELAYANAN KESEHAT

JUMLAH JUMLAH YANG

TOTAL TOTAL BELUM
PERSENTASE PENCAPAIAN PENE YANG YANG TERLAYA
HARUS TERLAYA NI
DILAYANI NI
A JUMLAH YANG HARUS DILAYANI
PERSENTASE PENCAP

JUMLAH
MUTU JUMLAH MUTU
B JUMLAH MUTU BARA YANG MUTU YANG
HARUS YANG BELUM
DILAYANI TERLAYA TERLAYA
/DIPENUH NI/TERPE NI/TERPE
I NUHI NUHI
1. Formulirformulir
2. Kartu Ib Paket
3. Buku KeBuku
4. Tenaga orang
5. Tenaga orang
ANGGARAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :
ANGGARAN
 KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :
3 PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR

JUMLAH JUMLAH YANG

TOTAL TOTAL BELUM
PERSENTASE PENCAPAIAN PENE YANG YANG TERLAYA
HARUS TERLAYA NI
DILAYANI NI
A JUMLAH YANG HARUS DILAYANI
PERSENTASE PENCAP

JUMLAH
MUTU JUMLAH MUTU
B JUMLAH MUTU BARA YANG MUTU YANG
HARUS YANG BELUM
DILAYANI TERLAYA TERLAYA
/DIPENUH NI/TERPE NI/TERPE
I NUHI NUHI
1. Vaksin Hvaksin
2. Vitamin ampul
3. Salep/teorang
4. Formulirformulir
5. Formuli orang
6. Buku KeBuku
7. Tenaga korang
8. Tenaga orang
9. Tenaga orang

ANGGARAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :
4 PELAYANAN KESEHATAN BALITA

JUMLAH JUMLAH YANG

TOTAL TOTAL BELUM
PERSENTASE PENCAPAIAN PENE YANG YANG TERLAYA
HARUS TERLAYA NI
DILAYANI NI
A JUMLAH YANG HARUS DILAYANI
PERSENTASE PENCAP

JUMLAH
MUTU JUMLAH MUTU
B JUMLAH MUTU BARA YANG MUTU YANG
HARUS YANG BELUM
DILAYANI TERLAYA TERLAYA
/DIPENUH NI/TERPE NI/TERPE
I NUHI NUHI
1. Kuision dokumen
 2. Formuli formulir
3. Buku Karbuku
4. Vitamin Kapsul
5. Vitamin Kapsul
6. Vaksin I Vaksin
7. Vaksin I Vaksin
8. Vaksin I Vaksin
9. Vaksin I Vaksin
10. Vaksin Vaksin
11. Vaksin Vaksin
12. Vaksin Vaksin
13. Vaksin Vaksin
14. Vaksin Vaksin
15. Vaksin Vaksin
16. Jarum Unit
17. Peralatpaket
18. Tenagaorang
19. Tenagaorang
20. Tenagaorang
21. Tenagaorang
22. Tenagaorang
23. Tenagaorang
ANGGARAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :
5 PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA PENDIDIKAN DASAR

JUMLAH JUMLAH YANG

TOTAL TOTAL BELUM
PERSENTASE PENCAPAIAN PENE YANG YANG TERLAYA
HARUS TERLAYA NI
DILAYANI NI
A JUMLAH YANG HARUS DILAYANI
PERSENTASE PENCAP

JUMLAH
MUTU JUMLAH MUTU
B JUMLAH MUTU BARA YANG MUTU YANG
HARUS YANG BELUM
DILAYANI TERLAYA TERLAYA
/DIPENUH NI/TERPE NI/TERPE
I NUHI NUHI
1. Buku Rabuku
2. Buku Pebuku
3. Kuisionedokumen
 4.
Formulir
rekapitula
si hasil
pelayana
n
kesehata
n usia
anak
sekolah
dan
remaja di
dalam
sekolah dokumen

5.
Formulir
rekapitula
si hasil
pelayana
n formulir
kesehata
n usia
anak
sekolah
dan
remaja di
luar
sekolah

6. Tenaga
kesehata
n : Dokter
/dokter
gigi orang
7. Tenaga orang
8. Tenaga orang
9. Tenaga Korang
10. Tenagaorang
11. Tenagaorang
12. Tenagaorang

ANGGARAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :
6 PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA PRODUKTIF
 JUMLAH JUMLAH YANG
TOTAL TOTAL BELUM
PERSENTASE PENCAPAIAN PENE YANG YANG TERLAYA
HARUS TERLAYA NI
DILAYANI NI
A JUMLAH YANG HARUS DILAYANI
PERSENTASE PENCAP

JUMLAH
MUTU JUMLAH MUTU
B JUMLAH MUTU BARA YANG MUTU YANG
HARUS YANG BELUM
DILAYANI TERLAYA TERLAYA
/DIPENUH NI/TERPE NI/TERPE
I NUHI NUHI
1. PedomanPedoman
2. Alat UkuUnit
3. Alat :
Alat ukur
Unit
tinggi
badan
4. Alat :
Alat ukur
Unit
lingkar
perut
5. Alat :
Tensimet Unit
er
6. Alat :
Glukomet Unit
er
7. Alat :
Tes strip
Unit
gula
darah
8. Alat :
Unit
Lancet
9. Alat :
Kapas Unit
alkohol
10. Alat :
KIT IVA Unit
Tes
 11.
Formulir
pencatata
n dan
pelaporan
aplikasi
Dokumen
sistem
Informasi
Penyakit
Tidak
Menular
(SIPTM)

12.
Tenaga
Kesehata
n : Doketr orang
13. Tenagaorang
14. Tenagaorang
15. Tenagaorang
16. Tenagaorang
17. Tenagaorang

ANGGARAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :
7 PELAYANAN KESEHATAN USILA

JUMLAH JUMLAH YANG

TOTAL TOTAL BELUM
PERSENTASE PENCAPAIAN PENE YANG YANG TERLAYA
HARUS TERLAYA NI
DILAYANI NI
A JUMLAH YANG HARUS DILAYANI
PERSENTASE PENCAP

JUMLAH
MUTU JUMLAH MUTU
B JUMLAH MUTU BARA YANG MUTU YANG
HARUS YANG BELUM
DILAYANI TERLAYA TERLAYA
/DIPENUH NI/TERPE NI/TERPE
I NUHI NUHI
1. Strip uj paket
 2.
Instrume
n
Geriatric
Depressio
n Scale
(GDS),
Instrume
n
Abbreviat
ed Mental
Test
(AMT)
dan
Instrume
n Activity
Daily
Living
(ADL)
dalam
paket
pengkajia
n
paripurna
pasien
Geriatri
(P3G) paket
3. Buku Kebuku

4. Tenaga
Kesehata
n ; Dokter Orang
5. Tenaga
Kesehata
n : Bidan Orang
6. Tenaga
Kesehata
n:
Perawat Orang
7. Tenaga KOrang
8. Tenaga Orang
9. Tenaga Orang

ANGGARAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :
8 PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI
 JUMLAH JUMLAH YANG
TOTAL TOTAL BELUM
PERSENTASE PENCAPAIAN PENE YANG YANG TERLAYA
HARUS TERLAYA NI
DILAYANI NI
A JUMLAH YANG HARUS DILAYANI
PERSENTASE PENCAP

JUMLAH
MUTU JUMLAH MUTU
B JUMLAH MUTU BARA YANG MUTU YANG
HARUS YANG BELUM
DILAYANI TERLAYA TERLAYA
/DIPENUH NI/TERPE NI/TERPE
I NUHI NUHI
1. Pedomanpedoman
2. TensimeUnit

3.
Formulir
pencatata
n dan
pelaporan Dokumen
aplikasi
sistem
informasi
penyakit
tidak
menular
(SIPTM)
4. Tenaga Orang
5. Tenaga Orang
6. Tenaga Orang
7. Tenaga Orang
8. Obat HipPaket

ANGGARAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :
9 PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA DM

JUMLAH JUMLAH YANG

TOTAL TOTAL BELUM
PERSENTASE PENCAPAIAN PENE YANG YANG TERLAYA
HARUS TERLAYA NI
DILAYANI NI
A JUMLAH YANG HARUS DILAYANI
PERSENTASE PENCAP
 JUMLAH
MUTU JUMLAH MUTU
B JUMLAH MUTU BARA YANG MUTU YANG
HARUS YANG BELUM
DILAYANI TERLAYA TERLAYA
/DIPENUH NI/TERPE NI/TERPE
I NUHI NUHI
1. Alat : G unit
2. Alat : S unit
3. Alat : K unit
4. Alat : La unit

5.
Formulir
pencatata
n dan
pelaporan
aplikasi
sistem
informasi
Penyakit
Tidak
Menular
(SIPTM) orang
6. Pedomanpedoman
7. Tenaga Kesehatan : Dokter
8. Tenaga orang
9. Tenaga orang
10. Tenagaorang
11. Tenagaorang
12. Obat Dpaket
ANGGARAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :
10 PELAYANAN KESEHATAN ODGJ

JUMLAH JUMLAH YANG

TOTAL TOTAL BELUM
PERSENTASE PENCAPAIAN PENE YANG YANG TERLAYA
HARUS TERLAYA NI
DILAYANI NI
A JUMLAH YANG HARUS DILAYANI
PERSENTASE PENCAP
 JUMLAH
MUTU JUMLAH MUTU
B JUMLAH MUTU BARA YANG MUTU YANG
HARUS YANG BELUM
DILAYANI TERLAYA TERLAYA
/DIPENUH NI/TERPE NI/TERPE
I NUHI NUHI

1. Buku
Pedoman
Diagnosis
Penggolo
ngan
Gangguan
Jiwa
(PPDGJ III)
atau buku
pedoman
diagnosis
Penggolo
ngan
Gangguan
Jiwa
terbaru
(bila
sudah
tersedia)

buku
2. Kit beris paket
3. Penyedi orang
4. Media KoMedia
5. Tenaga orang
6. Tenaga Korang
7. Tenaga orang

ANGGARAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :
11 PELAYANAN KESEHATAN ORANG TERDUGA TBC

JUMLAH JUMLAH YANG

TOTAL TOTAL BELUM
PERSENTASE PENCAPAIAN PENE YANG YANG TERLAYA
HARUS TERLAYA NI
DILAYANI NI
A JUMLAH YANG HARUS DILAYANI
PERSENTASE PENCAP
 JUMLAH
MUTU JUMLAH MUTU
B JUMLAH MUTU BARA YANG MUTU YANG
HARUS YANG BELUM
DILAYANI TERLAYA TERLAYA
/DIPENUH NI/TERPE NI/TERPE
I NUHI NUHI
1. Media KImedia
2. Reagen
peket
Zn TB

3. Masker
jenis
Rumah
Tangga paket
dan
Masker
N95

4. Pot
dahak,
kaca slide,
bahan
habis
pakai (oil
emersi,
ether paket
alkohol
Lampu
spritus/bu
nsen,
ose/lidi),
rak
pengering

5.
Catridge
paket
tes cepat
molekuler

6. Formuli Dokumen
7. PedomanDokumen
8. Dokter/dorang
9. Tenaga orang
10. Tenagaorang
11. Tenagaorang
12. Tenagaorang
13. Tenagaorang
 ANGGARAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :
12 PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN RISIKO TERINFEKSI VIRUS HIV

JUMLAH JUMLAH YANG

TOTAL TOTAL BELUM
PERSENTASE PENCAPAIAN PENE YANG YANG TERLAYA
HARUS TERLAYA NI
DILAYANI NI
A JUMLAH YANG HARUS DILAYANI
PERSENTASE PENCAP

JUMLAH
MUTU JUMLAH MUTU
B JUMLAH MUTU BARA YANG MUTU YANG
HARUS YANG BELUM
DILAYANI TERLAYA TERLAYA
/DIPENUH NI/TERPE NI/TERPE
I NUHI NUHI
1. Media KImedia
2. Tes Cep paket

3. Bahan
medis
habis
pakai,
Handscoe
n, alkohol
swab,
plester,
Lancet/jar
um steril,
jarum
spuit yang
sesuai/va
cutainer
dan jarum
sesuai paket
4. Alat
Tulis,
rekam
medis
yang
berisi
rekam
medis ,
nomor
fasilitas
pelayana
n
kesehata
n
pelaksana
, nomor
KTP/NIK paket

5. Tenaga
Kesehata
n:
dokter/do
kter
spesialis
penyakit
dalam/do
kter
spesialis
kulit dan
kelamin orang
6. Tenaga
Kesehata
n:
Perawat orang
7. Tenaga orang
8. Tenaga orang
9. Tenaga orang
10. Tenagaorang

ANGGARAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN :
PERMASALAHAN :