Subscribe to DeepL Pro to translate larger documents.

Visit www.DeepL.com/pro for more information.

Ulasan
Kanker Paratiroid: Sebuah Tinjauan
Nikita N Machado 1 dan Scott M Wilhelm 2,*
1 Departemen Bedah, University Hospitals Conneaut, Conneaut, OH 44030, Amerika Serikat;
nikita.n.machado@gmail.com
2 Departemen Bedah, Bedah Endokrin, University Hospitals Cleveland, University Hospitals, Cleveland, OH

44106, USA
* Korespondensi: scott.wilhelm@uhhospitals.org; Telp: +216-844-8283

Diterima: 12 September 2019; Diterima: 25 Oktober 2019; Dipublikasikan: 28 Oktober 2019

Abstrak: Kanker paratiroid adalah salah satu penyebab hiperparatiroidisme primer yang paling
jarang dan cenderung muncul dengan gejala yang lebih parah daripada kanker yang lebih jinak.
Artikel ini merinci berbagai aspek dari proses penyakit ini, termasuk epidemiologi, presentasi
klinis, dan proses diagnostik yang bijaksana untuk kanker paratiroid. Ini termasuk pemeriksaan
laboratorium serta sistem penatalaksanaan yang diusulkan. Prinsip intervensi bedah secara
menyeluruh dijelaskan secara rinci, serta peran pengobatan tambahan saat ini. Panduan umum
untuk pengawasan dan riwayat alami penyakit ini juga diuraikan.

Kata kunci: kanker paratiroid; epidemiologi; diagnosis; manajemen bedah; pengawasan

1. Pendahuluan
Kanker paratiroid adalah salah satu penyebab hiperparatiroidisme primer yang paling jarang
terjadi (~1%) (penyebab paling umum adalah adenoma paratiroid tunggal, diikuti oleh adenoma
ganda dan hiperplasia paratiroid), dan cenderung menunjukkan gejala hiperkalsemia yang lebih
parah dibandingkan dengan gejala hiperkalsemia jinak [1,2]. Kanker ini pertama kali
dideskripsikan oleh Sainton dan Millot pada tahun 1933 [3]. Kanker paratiroid adalah keganasan
endokrin yang paling jarang ditemukan di seluruh dunia. Mirip dengan penyebab
hiperparatiroidisme primer (PHPT) lainnya, kanker paratiroid menginduksi gejala dengan
pelepasan hormon paratiroid (PTH) yang berlebihan ke dalam aliran darah.
Bab ini bertujuan untuk meninjau epidemiologi kanker paratiroid termasuk demografi,
presentasi klinis dan algoritme diagnostik, manajemen bedah, peran pengobatan tambahan dan
pilihan pengawasan.

2. Epidemiologi
Sebuah studi yang menggunakan basis data populasi SEER (Surveilans, Epidemiologi dan
Hasil Akhir) mengumpulkan data pasien kanker paratiroid di Amerika Serikat antara tahun 1988
hingga 2003, untuk mengidentifikasi dengan lebih baik perubahan tingkat kejadian, parameter
tumor dan pilihan pengobatan dari waktu ke waktu [4]. Insiden kasus kanker paratiroid dievaluasi
selama enam belas tahun, dan terbukti meningkat sebesar 60% (3,58 per 10.000.000 penduduk
pada 3 tahun pertama penelitian menjadi 5,73 per 10.000.000 penduduk pada 3 tahun terakhir).
Selain itu, basis data penelitian juga menemukan penurunan jumlah pasien dengan tumor yang
lebih besar (>4cm) dan peningkatan persentase pasien dengan kelenjar getah bening negatif.
Temuan ini mengindikasikan adanya titik diagnosis yang lebih dini untuk pasien-pasien ini.
Tidak ada kecenderungan jenis kelamin untuk kanker paratiroid, berbeda dengan
hiperparatiroidisme primer yang lebih banyak diderita oleh perempuan (rasio F:M 3-4:1). Juga
tidak ada kecenderungan ras untuk terjadinya kanker paratiroid.
Kanker 2019, 11, 1676; doi: 10.3390/cancers11111676 www.mdpi.com/journal/cancers
Kanker 2019, 11, 1676 2 dari
20
Pasien dengan kanker paratiroid cenderung relatif lebih muda (sekitar 50 tahun pada saat
diagnosis) daripada pasien dengan PHPT jinak pada umumnya [5].

3. Etiologi dan Patogenesis

Etiologi kanker paratiroid merupakan interaksi antara faktor genetik dan lingkungan.
Penelitian telah menemukan peningkatan risiko penyakit paratiroid jinak pada pasien yang pernah
terpapar radiasi pada masa kanak-kanak (terutama kepala dan leher), serta penyakit tiroid yang
terjadi bersamaan, namun belum jelas sejauh mana hal ini menjadi faktor penyebab karsinoma
paratiroid [6,7].
Studi molekuler dasar baru-baru ini telah sangat membantu pemahaman kita tentang genetika
di balik karsinoma paratiroid, sebagian berkat karakterisasi klinis dan molekuler HPT-JT
(Hiperparatiroidisme-Tumor Rahang), suatu sindrom kanker familial autosomal dominan yang
langka. Pasien-pasien ini mengalami hiperparatiroidisme primer akibat kombinasi tumor paratiroid
jinak dan ganas. Mereka juga rentan mengembangkan tumor tulang rahang atas/mandibula, kista
ginjal, dan tumor rahim [8-10].
Baru-baru ini, mutasi germline telah dicatat pada gen CDC73, yang sebelumnya dikenal
sebagai gen HRPT2 (yang mengkode protein parafibromin) pada >50% kerabat HPT-JT, serta
sekitar 20% pasien yang diduga menderita kanker paratiroid sporadis.
Parafibromin adalah protein nuklir yang fungsi utamanya adalah mengatur transkripsi sel, dan
ekspresi berlebih dari protein khusus ini menyebabkan penghambatan proliferasi sel dan
penghentian siklus sel [11].
Selain itu, studi gen pada HRPT2 telah menunjukkan bahwa mutasi somatik dan germline
terkait dengan sebagian besar tumor ini, dan HRPT2 berfungsi sebagai gen penekan tumor [12,13].
Tidak seperti CDC73, kelainan kromosom lain yang menjadi predisposisi adenoma paratiroid,
seperti yang melibatkan mutasi pada MEN1, FHH, CASR, CGM2, jarang sekali dikaitkan dengan
karsinoma paratiroid [14]. Beberapa mutasi lain telah terlibat dalam patogenesis kanker paratiroid
sporadis [15,16]. Gen-gen ini termasuk retinoblastoma (Rb), p53, (kerentanan karsinoma payudara
(BRCA2) dan gen cyclin D1/parathyroid adenomatosis gene 1 (PRAD 1) [11,16] serta modifikasi
epigenetik, seperti metilasi DNA, modifikasi histon, kesalahan regulasi microRNA [17] dan RNA
sirkuler [18]. Sebuah studi baru-baru ini menganalisis 31 karsinoma paratiroid dan
mengidentifikasi kandidat pendorong baru pada gen yang memediasi organisasi kromosom,
perbaikan DNA, dan siklus sel, serta gen-gen lain yang mengatur pensinyalan MAPK dan respons
imun [19]. Studi lain mengidentifikasi mutasi pada gen yang mungkin menjadi target terapi, seperti
PTEN, NF1, KDR, PIK3CA, dan TSC2 [20].

4. Presentasi Klinis
Meskipun terdapat tumpang tindih antara gejala penyakit paratiroid jinak dan ganas, namun
beberapa temuan tertentu meningkatkan kemungkinan terjadinya kanker paratiroid. Karakteristik
berikut ini lebih cenderung mencerminkan keganasan paratiroid:
1. Frekuensi yang lebih tinggi dari hiperkalsemia bergejala. Pasien-pasien ini dapat
muncul dengan segudang gejala, termasuk mual, muntah, sakit perut, sembelit,
kelelahan, miopati, disorientasi dan defisit neurokognitif;
2. Konsentrasi PTH serum yang sangat tinggi (5-10 × batas atas normal, serta kadar
PTH absolut >500 mg/dL;
3. Kadar kalsium serum >14 mg/dL;
4. Adanya krisis paratiroid;
5. Adanya massa leher yang teraba.
Selain itu, pasien dengan kanker paratiroid cenderung memiliki tumor yang lebih besar, serta
peningkatan penyakit tulang dan ginjal. Pada sebagian besar pasien kanker paratiroid, penyakit ini
mengikuti perjalanan penyakit yang lambat yang ditandai dengan morbiditas dan mortalitas yang
signifikan terkait gejala hiperkalsemia, dibandingkan dengan penyebaran tumor. Oleh karena itu,
sebagian besar modalitas pengobatan ditujukan untuk memperbaiki tanda dan gejala hiperkalsemia
pada kasus-kasus lanjut.
Kanker 2019, 11, 1676 3 dari
20
4.1. Presentasi yang tidak biasa
Meskipun temuan di atas telah dicatat pada sebagian besar kasus karsinoma paratiroid,
kadang-kadang pasien mungkin tetap normokalsemik. Mereka sering muncul dengan massa leher
pada kasus-kasus ini. Ada juga ~30 laporan kasus karsinoma paratiroid yang tidak berfungsi,
meskipun presentasi ini sangat jarang terjadi [21,22]. Karena sulitnya diagnosis pada kasus-kasus
ini, mereka cenderung muncul pada stadium penyakit yang lebih lanjut, dan mungkin juga
memiliki tumor yang lebih agresif [23]. Tumor ini memiliki kecenderungan untuk bermetastasis ke
berbagai lokasi termasuk kelenjar getah bening leher, paru-paru, hati, dan tulang. Beban tumor
yang luar biasa adalah alasan yang lebih umum untuk kematian pada pasien-pasien ini,
dibandingkan dengan hiperkalsemia [24].

4.2. Krisis Hiperkalsemia

Ini didefinisikan sebagai kadar kalsium serum yang timbul dengan cepat >14 mg/dl (setelah dikoreksi
dengan kadar albumin serum), bersama dengan tanda dan gejala sistemik yang berkorelasi dengan
tingkat keparahan hiperkalsemia.
Seringkali, pasien-pasien ini dapat datang dengan bukti perubahan status mental (perubahan
sensorium, kelesuan, dan pingsan). Gejala-gejala ini mengindikasikan perlunya rencana pengobatan
yang lebih agresif.
Langkah pertama dalam penatalaksanaan berkaitan dengan peningkatan volume dan obat-
obatan untuk membantu menurunkan konsentrasi kalsium serum. Obat-obatan berikut ini
umumnya digunakan:
1. Saline normal adalah cairan intravena pilihan untuk resusitasi dan ekspansi volume.
Dosis awal pemberian adalah antara 200 dan 300 cc/jam, yang dititrasi untuk
memastikan keluaran urin 100-150 cc/jam [25].
2. Meskipun diuretik loop membantu ekskresi kalsium, obat ini biasanya tidak
direkomendasikan jika tidak ada gagal jantung atau gagal ginjal, karena ada
kemungkinan komplikasi dan karena adanya obat alternatif yang menghambat
resorpsi tulang (biasanya merupakan pendukung utama hiperkalsemia);
3. Obat lain yang efektif adalah kalsitonin salmon (4 unit internasional/kg) dengan pengukuran
serum berulang beberapa jam kemudian. Tujuannya adalah untuk mengevaluasi
penurunan kadar kalsium yang sesuai, di mana dosis ulangan dapat diberikan selama
6-12 jam (4-8 IU/jam). Penting untuk dicatat bahwa kadang-kadang pasien
mengalami takifilaksis terhadap obat ini setelah dosis berulang, oleh karena itu
pengobatan biasanya tidak dilanjutkan setelah 24-48 jam [26];
4. Kelas obat lain yang berguna termasuk bifosfonat. Obat-obat ini adalah senyawa
yang tidak dapat dihidrolisis yang menyerap ke permukaan tulang dan menghambat
pelepasan kalsium dengan mengganggu resorpsi tulang [27];
5. Zolendronate (4 mg IV selama 15 menit) atau pamidronate (60-90 mg/2 jam) juga
dapat diberikan, dengan dosis ulangan sesuai kebutuhan setiap 3-4 minggu.
Zolendronate telah terbukti lebih efektif dalam kasus-kasus hiperkalsemia yang
disebabkan oleh keganasan daripada pamidronate;
6. Pasien tertentu tidak dapat menerima bifosfonat karena gangguan ginjal. Dalam
kasus ini, obat yang disebut denosumab dapat diberikan sebagai pengganti
kalsitonin. Dosis awal adalah 60 mg subkutan, diulang untuk respon klinis. [28].
Studi terbaru bahkan mendukung rejimen dosis yang lebih tinggi yaitu 120 mg
denosumab, yang diberikan setiap 4 minggu, yang terbukti sangat efektif dalam
mengendalikan hiperkalsemia akibat metastasis tulang pada kanker stadium lanjut
[29]. Penelitian lain termasuk dosis pada hari ke-8 dan ke-15 selama bulan pertama,
untuk mempercepat penurunan kalsium dan mencapai kondisi stabil denosumab
pada tingkat yang lebih cepat [30].
Selain semua tindakan ini, penting untuk menghindari suplemen atau makanan yang
mengandung kalsium serta vitamin D.
Pasien-pasien ini memerlukan resusitasi cairan intravena dan juga manajemen medis sebelum
menjalani paratiroidektomi yang dipercepat.
Kanker 2019, 11, 1676 4 dari
20
Ada sebagian kecil pasien yang memiliki kadar kalsium serum yang lebih tinggi (setinggi 18-
20 mg/dL) yang muncul dengan hiperkalsemia yang sangat parah dan bergejala. Pasien-pasien ini
bahkan mungkin memerlukan hemodialisis untuk memperbaiki kadar kalsium serum mereka
dengan cepat, selama hemodinamik mereka stabil [31].
Indeks kecurigaan untuk kanker paratiroid harus lebih tinggi pada pasien-pasien ini.
Berikut ini adalah tabel untuk membandingkan dan membedakan presentasi variabel pada
kanker paratiroid, seperti yang tercantum dalam tabel 1. Ini juga memperhitungkan variabel kadar
kalsium serum yang dapat muncul pada pasien-pasien ini.

Tabel 1. Presentasi variabel pada kanker paratiroid. Hormon paratiroid, PTH.

Normokalsemik Krisis Hiperkalsemia (Serum Ca

Hiperkalsemia
(Serum Ca <10,5 > 14 mg/dL
mg/dL)
Biasanya bergejala, gangguan
Bisa tanpa gejala, Dapat muncul secara ekstrem,
pencernaan, batu ginjal atau
mungkin memiliki dengan sensorium yang berubah atau
kelelahan, masalah neurokognitif
massa yang teraba pingsan
Harus memiliki indeks kecurigaan
Penatalaksanaan agresif dengan
Hadir pada tahap yang yang tinggi berdasarkan kadar
hidrasi, bifosfonat, kalsitonin atau
lebih lanjut kalsium dan PTH
denosumab
Kecenderungan
Mempercepat operasi
yang lebih tinggi
untuk bermetastasis

5. Diagnosis
Seperti yang disebutkan di bawah presentasi klinis, temuan tertentu lebih mungkin terjadi
pada karsinoma paratiroid daripada penyakit jinak, termasuk tingkat keparahan gejala
hiperkalsemia. Namun, tidak ada diagnosis laboratorium yang pasti untuk membedakan kedua
kondisi tersebut.
Satu-satunya cara definitif untuk mendiagnosis kanker paratiroid secara klinis adalah dengan
adanya penyakit metastasis, namun hal ini biasanya tidak terlihat pada saat presentasi [32].
Pasien terkadang datang dengan massa leher yang teraba, namun biopsi aspirasi jarum halus
tidak dianjurkan karena histologi tidak membedakan antara penyakit jinak dan ganas, dan selalu
ada risiko penyemaian pada saluran biopsi [33]. Kekhawatiran lain dengan biopsi paratiroid pra-
operasi adalah bahwa biopsi tersebut dapat mengakibatkan pembentukan hematoma atau abses,
serta peradangan prosedural yang meningkatkan kesulitan intervensi bedah selanjutnya [34].
Karena artefak yang dihasilkan dari biopsi dapat meniru kanker paratiroid pada lesi jinak [35],
pedoman American Association of Endocrine Surgeons (AAES) untuk pengelolaan
hiperparatiroidisme primer menyimpulkan bahwa biopsi hanya boleh dilakukan pada kasus-kasus
yang sulit dilokalisasi, seperti paratiroid intratroid, atau pada kasus-kasus yang akan dioperasi
kembali [36].
Kriteria histologis untuk membantu diagnosis kanker paratiroid pada awalnya disebutkan pada
tahun 1973 oleh Schantz dan Castleman. Beberapa fitur diagnostik yang relevan tercantum di
bawah ini [37]:
1. Lembaran atau lobulus sel tumor dengan pita fibrosa yang diselingi;
2. Angka mitosis;
3. Nekrosis;
4. Invasi kapsul;
5. Invasi pembuluh darah.
Dari semua ciri-ciri ini, invasi kasar di luar kapsul dan invasi vaskular adalah yang paling
berkorelasi dengan diagnosis keganasan [38]. Kanker paratiroid biasanya dikonfirmasi secara
histologis dengan adanya invasi vaskular, seperti yang ditunjukkan di bawah ini, di samping
berbagai pewarnaan imuno-histokimia yang memverifikasi diferensiasi paratiroid (Gambar 1).
Kanker 2019, 11, 1676 5 dari
20

Gambar 1. Karsinoma paratiroid ditandai dengan lembaran sel paratiroid dengan fibrosis dan
nekrosis fokal (kiri atas). Diagnosis dikonfirmasi dengan identifikasi invasi vaskular yang jelas,
yang didefinisikan sebagai sel tumor di dalam saluran vaskular yang berhubungan dengan fibrin
(kanan atas). Sel-sel tumor menunjukkan kepositifan nuklir untuk GATA3 (kiri bawah) dan
kepositifan sitoplasma untuk kromogranin (kanan bawah) dan hormon paratiroid (tidak
ditampilkan), yang mengkonfirmasi diferensiasi paratiroid. Perbesaran asli (a) × 120; (b) × 200; (c)
dan (d) × 400

5.1. Gambar milik Sylvia L. Asa, Departemen Patologi, Case Western Reserve University, OH
Panel imuno-histokimia yang mencakup parafibromin, galaktin-3, PGP9.5, dan Ki67 telah
digunakan dalam seri kecil untuk membantu diagnosis karsinoma paratiroid. Studi ini menunjukkan
sensitivitas 80% dan spesifisitas 100% [39]. Selain itu, penambahan biomarker lain termasuk Bcl-2a,
parafibromin, Rb, dan p27 dapat memainkan peran penting dalam mengidentifikasi adenoma paratiroid
atipikal yang tidak muncul dengan semua fitur histologis klasik (angioinvasi yang tegas, perineural, dan
invasi lokal yang kasar) yang kita kaitkan dengan karsinoma paratiroid [40]. Ada juga protein jalur
target lain termasuk COX-1/2 (siklooksigenase), Gst-pi, dan anggota jalur landak sonik [40]. Penelitian
sedang berlangsung tentang bagaimana menargetkan penanda ini secara terapeutik pada kanker
paratiroid.
Salah satu masalah utama dalam menggunakan kriteria histologis yang dijelaskan sebelumnya
adalah bahwa sejumlah besar temuan ini, termasuk fibrosis, invasi kapsuler, mitosis, dan nekrosis
juga dapat ditemukan sebagai akibat dari gangguan artefak pasca biopsi [35]. Hal ini kemungkinan
berasal dari fakta bahwa banyak dari spesimen ini dimanipulasi (biopsi atau etanol) dengan fibrosis
dan pseudoinvasi yang dihasilkan, yang perlu dipertimbangkan. Harapan kami adalah bahwa
penelitian di masa depan akan menggabungkan riwayat klinis yang menyeluruh di samping
penanda biokimia yang dijelaskan di atas. Tujuan akhirnya adalah untuk memberantas kategori
adenoma atipikal dan secara definitif mengidentifikasinya sebagai lesi jinak yang merosot atau
karsinoma yang jelas.
Kanker 2019, 11, 1676 6 dari
20
5.2. Adenoma Atipikal
Di suatu tempat di sepanjang spektrum penyakit paratiroid (adenoma jinak hingga karsinoma
paratiroid), terdapat adenoma paratiroid atipikal. Pasien-pasien ini datang dengan tumor paratiroid
yang besar dengan jaringan fibrosa di sekitarnya, dan beberapa tumor ini memiliki beberapa ciri
histologis yang sama dengan kanker paratiroid, namun tidak cukup untuk membuat diagnosis
keganasan [41]. Sebuah studi retrospektif di pusat rujukan tersier di New England mengevaluasi
3643 pasien dengan PHPT dan mengidentifikasi 52 pasien dengan tumor paratiroid agresif (18
dengan keganasan dan 34 dengan adenoma atipikal) [38].
Penelitian ini menunjukkan parameter tertentu yang berbeda antara kedua kelompok. Pasien
karsinoma paratiroid menunjukkan peningkatan ukuran tumor secara signifikan (3,5 cm vs 2,4 cm).
Mereka juga tercatat memiliki peningkatan kadar kalsium serum rata-rata dan kadar PTH utuh.
Pasien-pasien ini memiliki kejadian krisis hiperkalsemia yang lebih tinggi dibandingkan dengan
pasien dengan adenoma atipikal. Karsinoma paratiroid biasanya muncul dengan kapsul yang tidak
jelas dibandingkan dengan adenoma jinak dan lebih cenderung melekat pada struktur yang
berdekatan. Sebagai catatan, kedua kelompok dievaluasi untuk mengetahui hilangnya ekspresi
parafibromin, dan tidak ada perbedaan yang signifikan.

6. Pementasan
Karena terbatasnya data yang tersedia mengenai karakteristik dan prognosis tumor, sistem
penskalaan formal saat ini belum ada. Namun, rilis terbaru dari panduan kanker Tumor, Node dan
Metastasis (TNM) dari gabungan American Joint Committee on Cancer (AJCC) serta Union for
International Cancer Control (UICC) telah mengusulkan dan mendefinisikan variabel-variabel
spesifik untuk dicatat secara prospektif dalam rangka mengembangkan sistem penskalaan yang
formal di masa depan [42].
Beberapa variabel yang diusulkan yang akan membentuk sistem pementasan telah disertakan
di bawah ini pada Tabel 2, dimodifikasi dari teks aslinya [43].

Tabel 2. Variabel untuk sistem penatalaksanaan yang diusulkan untuk kanker paratiroid (AJCC/UICC).

Faktor Pasien Faktor Terkait Tumor Faktor Laboratorium/Histologis

Usia saat diagnosis Ukuran tumor primer Kalsium pra operasi tertinggi
Adanya invasi ke sekitar
Jenis kelamin PTH tertinggi sebelum operasi
jaringan
Ras Penyakit metastasis jauh + invasi limfovaskular
Mutasi Tingkat histologis (tinggi atau rendah)
Jumlah kelenjar getah bening yang diangkat
genetik dan Ki67
indeks
Jumlah kelenjar getah bening positif Tingkat mitosis
Berat tumor primer Pola pertumbuhan padat vs.
trabekular Waktu untuk kambuh Nekrosis tumor

7. Perawatan Bedah untuk Kanker Paratiroid

7.1. Pencitraan Pra Operasi

Ultrasonografi leher dan pemindaian sestamibi adalah studi lokalisasi pilihan untuk penyakit
paratiroid jinak dan dapat digunakan untuk tujuan lokalisasi serupa pada keganasan. Ultrasonografi
kantor yang dilakukan oleh dokter bedah sering kali menjadi lini pertama diagnosis, karena
sifatnya yang non-invasif dan mudah digunakan. Hal ini tentu saja bergantung pada keakraban
penyedia layanan dengan teknik ini. Biasanya, karsinoma paratiroid dibedakan dari adenoma
paratiroid jinak karena ukuran massa yang lebih besar, serta fakta bahwa kanker paratiroid
cenderung lebih tidak homogen, dengan penurunan ekogenisitas. Massa ini juga cenderung muncul
dengan bukti degenerasi (rongga kistik dan kalsifikasi dapat terlihat, serta batas yang tidak teratur).
Pengukuran lain yang terbukti membantu dalam kasus-kasus ini adalah rasio yang diukur dari
kedalaman tumor: lebar (dalam kasus karsinoma, rasio ini sama dengan / lebih besar dari 1) [44].
Hal ini berbeda dengan adenoma paratiroid, yang biasanya padat dan homogen, dengan
ukuran rata-rata yang lebih kecil serta bukti peningkatan vaskularisasi. Batasnya cenderung teratur,
dan
Kanker 2019, 11, 1676 7 dari
20
Kanker 2019, 11, 1676 8 dari
20
kelenjar tampak oval atau berbentuk kacang [45]. Studi pencitraan ultrasonografi juga berguna
untuk mengevaluasi kompartemen leher lateral untuk menyingkirkan kelenjar getah bening yang
tampak abnormal. Jika tidak normal, keberadaan karsinoma pada kelenjar getah bening tersebut
dapat dikonfirmasi dengan biopsi jaringan yang dipandu ultrasound.
Pemindaian Sestamibi (pencitraan paratiroid pelacak ganda) adalah modalitas pencitraan lain
yang umumnya digunakan dalam lokalisasi pra-operasi. Meskipun memiliki tingkat sensitivitas
yang relatif tinggi untuk mengidentifikasi lesi paratiroid, namun tidak begitu mahir dalam
membedakan antara adenoma paratiroid dan karsinoma paratiroid [46]. Mekanisme kerjanya
terkait dengan peningkatan penyerapan teknesium 99-m di dalam mitokondria kelenjar paratiroid
yang abnormal [47]. Hal penting lainnya yang perlu diperhatikan adalah bahwa kanker paratiroid
yang telah mengalami degenerasi kistik kemungkinan besar akan muncul sebagai hasil pemindaian
sestamibi negatif palsu [48]. Selain itu, terkadang terdapat penyerapan di dalam kelenjar tiroid itu
sendiri, yang dapat menyebabkan hasil positif palsu [49]. Variasi dalam hasil ini adalah alasan
mengapa pemindaian sestamibi sering disertai dengan modalitas pencitraan lain, apakah itu
ultrasonografi atau pencitraan CT/PET.
Pada kasus-kasus di mana kanker paratiroid dicurigai berdasarkan hasil laboratorium dan
gejala sebelum operasi, pencitraan dengan resolusi yang lebih tinggi, misalnya, CT/MRI 4D juga
dapat membantu untuk mengidentifikasi kemungkinan adanya kelenjar ektopik dan hubungannya
dengan struktur jaringan lunak di sekitarnya [50]. MRI juga memiliki peran pada pasien-pasien di
mana klip bedah telah ditempatkan selama operasi awal dan pencitraan dilakukan untuk penyakit
yang berulang, karena MRI menghindari penyebaran dan distorsi tidak seperti CT scan [51].
18-FDG PET (fluoro-deoxy-glucose positron emission tomography) kini telah muncul sebagai
modalitas yang berguna dalam mendeteksi tumor, terutama keganasan. Efek ini terutama
disebabkan oleh fakta bahwa sel-sel ganas memiliki metabolisme glukosa yang meningkat karena
adanya lebih banyak protein pengangkut glukosa [52]. Meskipun tumor primer cukup mudah
dievaluasi dengan pencitraan PET, penting untuk dicatat bahwa lesi mikrometastasis (<6 mm)
dapat terlewatkan oleh pemindaian PET ketika dilakukan sebagai pemeriksaan individual.
Pemindaian PET pada dasarnya bersifat kualitatif, dan dapat dikuantifikasi dengan menggunakan
nilai serapan standar (SUV). Beberapa penelitian telah mengevaluasi hubungan antara tingkat SUV
yang tinggi dengan agresivitas tumor paratiroid dan menemukan korelasi positif [53]. Meskipun
pencitraan PET memiliki peran dalam identifikasi penyebaran loko-regional pada kasus kanker
paratiroid primer tertentu, pencitraan ini memainkan peran yang lebih penting dalam kekambuhan
kanker paratiroid untuk tujuan pemeriksaan ulang.
Salah satu keterbatasan pemindaian PET adalah fakta bahwa hasil positif palsu dapat muncul
bahkan dalam kondisi infeksi atau peradangan [53]. Hal ini lebih penting pada pasien pasca
operasi, yang mungkin memiliki bukti peradangan akut atau kronis setelah operasi. Infeksi pasca
perawatan atau limfadenopati inflamasi juga dapat muncul sebagai hasil positif palsu pada
pemindaian PET. Untuk alasan ini, pemindaian PET setelah perawatan biasanya ditunda selama 3-6
bulan untuk mengurangi kemungkinan hasil positif palsu. Tentu saja, situs yang tampak
mencurigakan pada pemindaian PET selama pemeriksaan ulang harus dikonfirmasi dengan studi
pencitraan lain dengan atau tanpa tambahan diagnosis jaringan untuk membedakannya dari proses
inflamasi/infeksi [53]. Inilah alasan mengapa studi ini sering dilakukan dalam kombinasi
(misalnya, PET-CT), untuk meningkatkan efisiensi diagnostik.

7.2. Intervensi Operatif

Pengobatan andalan dalam kasus karsinoma paratiroid adalah pembedahan. Eksisi tumor
dilakukan dalam dua skenario yang berbeda. Pembedahan dapat dilakukan sebagai prosedur awal
pada saat diagnosis, serta dalam kasus eksisi untuk penyakit yang berulang atau bermetastasis.
Kesempatan terbaik untuk penyembuhan adalah dengan reseksi en bloc lengkap, terutama
ketika diagnosis karsinoma paratiroid dicurigai sebelum operasi. Dalam hal ini, pencitraan pra
operasi dengan CT/MRI sebagai tambahan dari pemindaian USG/sestamibi dapat membantu
mengevaluasi struktur yang bersebelahan dengan potensi keterlibatan tumor.
Status mobilitas pita suara juga dapat sangat membantu jika dilakukan sebelum operasi,
karena dapat membantu mengevaluasi potensi keterlibatan saraf laring yang berulang. Pada
beberapa kasus, hal ini secara signifikan mengubah tingkat operasi yang direncanakan.
Kanker 2019, 11, 1676 9 dari
20
Prinsip-prinsip Bedah en Bloc
1. Eksplorasi yang lengkap dan menyeluruh terhadap keempat kelenjar akan membantu
mengidentifikasi adanya adenoma dan karsinoma yang terjadi bersamaan. Meskipun
jarang terjadi, karsinoma multiglandular telah dijelaskan dalam literatur [54];
2. Lapangan yang tidak berdarah dan perhatian yang cermat terhadap detail
memastikan tidak ada cedera yang tidak disengaja pada struktur di sekitarnya;
3. Manipulasi minimal pada tumor itu sendiri untuk menghindari pecahnya kapsul dan
tumpahnya tumor. Hal ini biasanya dilakukan dengan mengangkat lobus tiroid
ipsilateral bersamaan dengan tumor [55,56];
4. Inspeksi secara hati-hati untuk mengetahui adanya perambahan tumor ke otot tali di
sekitarnya atau struktur lain, yang mungkin harus direseksi bersama massa. Struktur
yang paling umum dipengaruhi oleh invasi tumor lokal adalah lobus tiroid
ipsilateral, otot-otot tali ipsilateral, saraf laring rekuren ipsilateral, kerongkongan,
dan trakea [56];
5. Keterlibatan nodal memerlukan pembedahan kelenjar getah bening regional pada
kompartemen tersebut. Penting untuk dicatat bahwa diseksi leher lateral profilaksis
belum terbukti meningkatkan kelangsungan hidup, dikaitkan dengan peningkatan
morbiditas, dan oleh karena itu tidak direkomendasikan [57];
6. Pada kebanyakan kasus, saraf laring yang berulang dapat dan harus dipertahankan.
Namun, jika terdapat bukti keterlibatan RLN, maka dapat dikorbankan dan dilakukan
reseksi bersama tumor [58].
Pada pemeriksaan kasat mata, tumor biasanya tampak memiliki konsistensi yang keras atau
keras serta kapsul berserat yang padat, yang memberikan warna putih atau putih keabu-abuan [59].
Di sisi lain, adenoma cenderung lembut dan berwarna cokelat kemerahan, serta berbatas tegas.
Seperti dijelaskan di atas, adenoma sering menempel pada struktur di dekatnya dan ciri inilah yang
biasanya membantu dokter bedah dalam membuat diagnosis kanker paratiroid. Seperti yang
ditunjukkan pada gambar-gambar berikut ini, Gambar 2 menunjukkan tampilan intra-operasi
kanker paratiroid, sedangkan Gambar 3 menunjukkan spesimen operasi termasuk kanker paratiroid
dan lobus tiroid ipsilateral.

Gambar 2. Paparan kanker paratiroid intraoperatif.

Gambar 3. Spesimen operasi kanker paratiroid dengan lobus tiroid ipsilateral.

Kanker 2019, 11, 1676 10 d a r i
20
Pemantauan PTH intraoperatif sama pentingnya dalam keganasan seperti halnya dalam
operasi untuk kondisi jinak. Jika kadar PTH serum turun hingga <50% dari nilai pra-operasi dalam
waktu 10 menit setelah pengangkatan kelenjar yang terkena, dapat diasumsikan bahwa sebagian
besar, jika tidak semua penyakit telah diberantas [60].
Namun, jika kadarnya tetap tinggi, muncul kekhawatiran akan adanya penyakit residual atau
metastasis. Pada titik ini, mungkin akan lebih bijaksana untuk menutup dan mendapatkan studi
pencitraan dan lokalisasi lebih lanjut pada periode pasca operasi.
Pentingnya teknik yang benar dalam reseksi en bloc tidak dapat dilebih-lebihkan. Penelitian
telah menunjukkan bahwa pasien yang didiagnosis sebelum operasi dengan kanker paratiroid dan
menjalani reseksi en bloc memiliki tingkat kekambuhan sebesar 33%, dibandingkan dengan pasien
yang didiagnosis setelah operasi awal mereka. Pasien-pasien ini memiliki tingkat kekambuhan
>50% [61]. Hal ini menunjukkan bahwa reseksi onkologis yang tepat sering kali mengikuti indeks
kecurigaan klinis yang tinggi berdasarkan diagnosis pra-operasi. Untuk alasan ini, penting untuk
mempertimbangkan untuk merujuk pasien-pasien ini ke ahli bedah endokrin/kepala dan leher yang
berpengalaman dengan volume pengalaman yang tinggi, yang akan ditempatkan dengan baik untuk
membuat perbedaan antara patologi paratiroid jinak dan ganas dan merencanakan pendekatan
operasi yang sesuai.
Kontroversi lain dalam manajemen bedah karsinoma paratiroid berkisar pada keputusan untuk
melakukan pembedahan kelenjar getah bening pusat profilaksis. Keterlibatan kelenjar getah bening
pada kanker paratiroid relatif lebih jarang dibandingkan dengan kekambuhan pada struktur
jaringan lunak di sekitarnya di dalam leher [62]. Evaluasi beberapa data retrospektif belum tentu
menunjukkan perbedaan dalam tingkat metastasis atau kematian pada pasien yang diperiksa
kelenjar getah beningnya pada saat pembedahan. Di sisi lain, analisis sensitivitas yang dilakukan
dalam studi yang sama menunjukkan peningkatan kemungkinan kelenjar getah bening positif pada
tumor yang berukuran lebih besar atau sama dengan 3 cm [63].

7.3. Manajemen Pasca Operasi

Semua pasien memerlukan pemantauan yang ketat (baik secara klinis maupun laboratorium)
setelah pembedahan. Hal ini terutama berlaku untuk kadar kalsium serum, karena sebagian besar
pasien ini sangat rentan terhadap sindrom tulang lapar. Hal ini dapat menjadi lebih parah pada
pasien yang menerima bifosfonat pra operasi untuk pengobatan krisis hiperkalsemia. Pasien-pasien
ini mungkin memerlukan kombinasi kalsium IV dan kalsium oral, serta kalsitriol. Kasus yang lebih
parah mungkin memerlukan rawat inap yang diperpanjang dengan akses ke infus kalsium IV terus
menerus sampai cadangan kalsium mereka terisi kembali secara memadai [64]. Pada titik ini,
sebagian besar pasien dapat dipulangkan dengan diet normal dengan suplementasi oral minimal.
Mereka memerlukan pemantauan rutin kadar kalsium dan PTH mereka setiap 3 bulan hingga satu
tahun untuk mengevaluasi kekambuhan [11]. Jika kadarnya tetap stabil pada titik ini, durasi antara
pemeriksaan laboratorium secara bertahap dapat ditingkatkan.

8. Terapi Tambahan untuk Kanker Paratiroid

8.1. Radioterapi
Secara tradisional, karsinoma paratiroid dikenal cukup resisten terhadap radio. Namun,
serangkaian pasien kecil dari beberapa rumah sakit dalam beberapa tahun terakhir telah
menunjukkan kekambuhan yang lebih rendah dan kelangsungan hidup bebas penyakit yang lebih
lama dengan penggunaan radioterapi ajuvan [65-67]. Sebuah tinjauan retrospektif terhadap 16
pasien dengan karsinoma paratiroid di Rumah Sakit Princess Margaret di Toronto mengevaluasi
respons jangka panjang terhadap radioterapi tambahan vs tidak ada respons pada pasien yang telah
menjalani pembedahan. Studi ini mencatat tingkat kelangsungan hidup spesifik penyakit selama 5
dan 10 tahun sebesar 100% dan 69% pada pasien yang menjalani pembedahan dan radiasi,
dibandingkan 80% dan 43% pada pasien yang hanya menjalani pembedahan. Ada juga
peningkatan dalam tingkat pengendalian penyakit lokal dan jauh [67]. Dapat dimengerti,
mengingat rendahnya insiden penyakit ini, penelitian skala besar untuk mereplikasi hasil ini
mungkin tidak dapat dilakukan.
Serupa dengan tumor neuroendokrin lainnya, kanker paratiroid juga ditemukan
Kanker 2019, 11, 1676 11 d a r i
mengekspresikan reseptor somatostatin (SST). Studi imunohistokimia telah menunjukkan 20
prevalensi SST 1-5 di dalam sitoplasma atau nukleus tumor paratiroid [68]. Tingkat profil SST 2-5
Kanker 2019, 11, 1676 12 d a r i
20
Ekspresi SST 5 bervariasi, tergantung pada seberapa jinak atau ganasnya tumor tersebut. Pada saat
ini, SST 5 menawarkan kepada kita penanda baru yang potensial untuk kanker paratiroid. Serupa
dengan fakta bahwa radioterapi reseptor peptida digunakan dalam kasus tumor neuroendokrin
pankreas, mungkin ada peran untuk penggunaannya dalam karsinoma paratiroid, meskipun
penelitian yang dipublikasikan tentang hal yang sama masih menunggu untuk dilakukan [68].

8.2. Kemoterapi
Kemoterapi sitotoksik bahkan lebih jarang digunakan daripada radiasi adjuvan untuk kanker
paratiroid untuk mengurangi beban tumor. Laporan kasus yang terisolasi telah menunjukkan
keberhasilan yang sederhana dengan rejimen tunggal atau kombinasi, termasuk dacarbazine sendiri
atau dalam kombinasi dengan 5-fluorouracil (5-FU) dan siklofosfamid [69,70].

8.3. Imunoterapi
Agen yang lebih baru untuk terapi molekuler dan imun yang ditargetkan dapat menjadi batas
berikutnya dalam mengobati kanker paratiroid. Agen imunologi eksperimental tertentu telah
terbukti mengurangi ukuran tumor pada beberapa kasus karsinoma paratiroid yang terisolasi [71].
Hal ini sangat penting karena penurunan beban tumor juga membantu mengurangi gejala
hiperkalsemia yang terkait, yang selalu menjadi penyebab sebagian besar gejala kambuh dan
kematian. Saat ini, agen biologis berdasarkan gen seperti parafibromin, serta penghambat telomerase
seperti azidothymidine sedang diuji dengan hasil in vitro yang menggembirakan [70]. Kasus-kasus
yang terisolasi juga menunjukkan respons terhadap penyakit metastasis dari kanker paratiroid
dengan sorafenib. Kedua studi yang dirujuk terkait dengan metastasis paru-paru dari karsinoma
paratiroid, dan regresi kemungkinan terkait dengan fungsi anti-angiogenik sorafenib (memblokir
reseptor VEGF, BRAF dan juga PDGFR) [72,73].

8.4. Agen untuk Meredakan Gejala/Pengelolaan Hiperkalsemia

Beberapa modalitas pengobatan tambahan terutama digunakan, bukan untuk tujuan
penyembuhan, tetapi lebih untuk paliatif. Tujuannya, seperti dijelaskan di atas, adalah untuk
membantu mengurangi beban tumor dan karenanya hiperkalsemia. Selain itu, jika mengurangi
beban tumor secara fisik bukan merupakan pilihan, obat-obatan tertentu dapat digunakan untuk
meringankan beban pasien dengan mengelola hiperkalsemia terkait. Regimen kami saat ini
mencakup kombinasi bifosfonat dan agen kalsimimetik (beberapa di antaranya telah dibahas
sebelumnya dalam artikel ini). Perlu juga disebutkan tentang denosumab, antibodi monoklonal
manusia yang mekanisme kerjanya melawan RANKL (Receptor Activator of Nuclear Factor
Kappa-B Ligand) [74]. Denosumab menghambat fungsi osteoklas, dan dalam kapasitas tersebut
pada awalnya disetujui untuk pengelolaan osteoporosis pasca-menopause. Karena efek
hipokalsemiknya yang kuat, obat ini sekarang menemukan peran dalam pengelolaan hiperkalsemia
refrakter, dan juga memiliki keuntungan tambahan dibandingkan dengan obat-obatan seperti
bifosfonat. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa denosumab tidak memerlukan penyesuaian apa
pun pada pasien yang mengalami gangguan ginjal, serta kemudahan pemberiannya (rute subkutan
vs intravena) [75]. Efek samping yang paling sering terlihat dengan denosumab termasuk nyeri
tulang, gejala gastrointestinal seperti mual dan diare, sesak napas serta beberapa kasus
osteonekrosis rahang yang jarang terjadi (yang dapat dilihat pada pasien yang telah menggunakan
obat ini untuk jangka waktu berbulan-bulan) [76].
Obat lain yang dapat dipertimbangkan untuk pengelolaan hiperkalsemia refrakter termasuk
cinacalcet dan gallium nitrat. Mekanisme kerja cinacalcet adalah penurunan produksi PTH, yang
membuatnya menjadi pilihan yang tepat untuk hiperkalsemia terkait kanker paratiroid [77]. Dosis
awal adalah 30 mg dua kali sehari, yang dapat ditingkatkan setelah interval 2-4 minggu,
berdasarkan seberapa baik pasien mentolerirnya [42]. Gallium nitrat telah dijelaskan dalam
literatur sebagai pilihan untuk pengobatan hiperkalsemia karena penghambatan osteoklastik yang
serupa. Hal ini juga membantu meningkatkan klirens kalsium ginjal, dan diberikan sebagai infus
IV lambat 200 mg/m2 selama lima hari [78].
Kanker 2019, 11, 1676 13 d a r i
20
Pada subset pasien yang tidak merespons manajemen medis hiperkalsemia refrakter mereka,
penting untuk mempertimbangkan hemodialisis, jika fungsi ginjal mereka tidak memungkinkan
hidrasi yang agresif [26].

8.5. Modalitas Perawatan Terbaru

Modalitas lain yang relatif lebih baru juga mencakup ablasi tumor kanker paratiroid dengan
etanol. Hal ini menghasilkan penyusutan tumor sementara, yang terkait dengan penurunan kadar
kalsium serum dan PTH [79]. Evaluasi lebih lanjut mungkin diperlukan, namun hal ini dapat
menunjukkan peran paliasi dengan panduan gambar untuk kasus-kasus tertentu karsinoma
paratiroid yang tidak dapat dioperasi.
Strategi perawatan yang dirinci pada bagian di atas juga dirangkum dalam gambar 4 di bawah
ini, untuk memberikan gambaran umum kepada pembaca.

Gambar 4. Strategi pengobatan pada kanker paratiroid.

9. Manajemen Penyakit Kambuhan

Meskipun diagnosis karsinoma paratiroid pra-operasi memungkinkan dilakukannya reseksi
bedah yang lebih lengkap, sejumlah besar pasien didiagnosis setelah operasi awal dan oleh karena
itu belum menjalani reseksi onkologis yang tepat. Hal ini meningkatkan tingkat kekambuhan
hingga >50%, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Sebagian besar kekambuhan tumor terjadi
2-3 tahun setelah operasi awal, meskipun kekambuhan setelah >20 tahun juga telah dijelaskan
[55,69].
Pasien-pasien ini biasanya datang dengan peningkatan kadar PTH dan kalsium secara bertahap.
Setelah hiperkalsemia mereka ditangani secara medis, sangat penting untuk mendapatkan
pemeriksaan pencitraan yang baik untuk membantu melokalisasi tumor. Ini termasuk
ultrasonografi leher dengan pemindaian sestamibi, serta CT dan MRI 4-D yang lebih jarang
digunakan.
Kanker 2019, 11, 1676 14 d a r i
20
Jika tes-tes ini tidak meyakinkan, maka diperlukan kateterisasi vena selektif dan pengambilan
sampel untuk menguji kadar PTH. Hal ini biasanya terjadi jika setidaknya dua studi pencitraan
komplementer yang terpisah telah digunakan dan tumor masih belum dapat diidentifikasi [80].
Manajemen bedah pada kasus-kasus ini meliputi reseksi semua jaringan tumor fungsional,
termasuk eksisi lokal yang luas di dalam leher dan mediastinum. Prinsip ini juga berlaku untuk
metastasektomi [81], karena tujuan pembedahan adalah untuk mengurangi beban tumor dan
membantu memperbaiki gejala hiperkalsemia [55,82]. Operasi paliatif dapat dilakukan beberapa
kali per pasien, karena sifat penyakit yang lamban dan tingkat kekambuhan yang relatif tinggi.

10. Kelangsungan Hidup dan Hasil

Kanker paratiroid adalah kanker yang lamban dan progresif secara perlahan karena tumornya
memiliki potensi keganasan yang rendah. Sangat sedikit pasien yang awalnya datang dengan
keterlibatan kelenjar getah bening regional (<5%) atau dengan penyakit metastasis jauh (<2%)
[83]. Keganasan ini memiliki kecenderungan untuk kambuh secara lokal dan menyebar ke struktur
leher yang bersebelahan. Tingkat kelangsungan hidup lima tahun yang dikumpulkan dari berbagai
registri dan seri kasus berada dalam kisaran 76-85% dan kelangsungan hidup 10 tahun antara 49%
dan 77% [58,84].
Sebuah survei dari US National Cancer Database menunjukkan peningkatan yang signifikan
dalam kelangsungan hidup 5 tahun dengan metodologi pengobatan saat ini (meningkat dari 66%
menjadi 82%) [84]. Sebagai catatan, beberapa faktor tertentu telah dikaitkan dengan kelangsungan
hidup yang lebih pendek, termasuk ukuran tumor yang lebih besar, serta jenis kelamin laki-laki dan
usia yang lebih tua pada saat diagnosis. Menariknya, tidak ada hubungan yang signifikan yang
ditemukan antara status kelenjar getah bening atau operasi paratiroid radikal dan kelangsungan
hidup pasien [85].
Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, sebagian besar pasien tidak meninggal karena
beban penyakit tumor karena pertumbuhannya yang lambat. Sebaliknya, sebagian besar pasien
dengan penyakit metastasis meninggal akibat komplikasi hiperkalsemia.

11. Ringkasan
Kanker paratiroid tetap menjadi masalah yang sulit diobati karena merupakan tumor yang
jarang terjadi, dengan pilihan pengobatan efektif yang terbatas di luar reseksi bedah awal. Inilah
alasan mengapa identifikasi dini pasien yang mungkin berisiko terkena kanker paratiroid pada
periode pra-operasi sangat penting. Indeks kecurigaan yang tinggi ini memungkinkan dokter bedah
untuk merencanakan pembedahan en bloc yang tepat, sehingga memberikan kesempatan terbaik
bagi pasien untuk sembuh.
Pilihan pengobatan di masa depan, termasuk imunoterapi, telah dirangkum di atas, dan dengan
penyempurnaan lebih lanjut, diharapkan akan menjadi bagian penting dari gudang senjata kami
untuk mengobati kanker paratiroid.
Kita tahu bahwa pencegahan kanker paratiroid tidak dapat dilakukan, namun mungkin ada
cara untuk mengurangi risiko pada beberapa pasien.
Karena populasi tertentu memiliki risiko lebih tinggi terkena kanker paratiroid, analisis
genetik dapat menjadi cara untuk mengoptimalkan manajemen klinis dan membantu pengawasan
untuk mengembangkan karsinoma paratiroid. Saat ini, hal tersebut mencakup analisis CDC73
germline pada mereka yang memiliki sindrom HPT-JT, histologi paratiroid ganas, atau
hiperparatiroidisme terisolasi keluarga [86]. Skrining untuk pasien dengan kanker terkait HPT-JT
dimulai pada masa kanak-kanak, sebelum pasien menunjukkan gejala. Selain pengujian genetik
yang disebutkan di atas, pasien-pasien ini juga menjalani pengujian biokimia setiap 6-12 bulan,
USG ginjal, dan pencitraan gigi setiap 5 tahun. Frekuensi pengujian dapat disesuaikan dengan
pasien [85].
Hal ini juga berlaku untuk anggota keluarga dari individu yang disebutkan di atas, yang selain
melakukan skrining untuk mutasi CDC73, juga harus melakukan skrining terjadwal untuk
hiperparatiroidisme primer [85].
Akhirnya, penelitian di masa depan merupakan bagian integral untuk meningkatkan diagnosis
dan pengobatan penyakit ini. Akan sangat bermanfaat untuk mengumpulkan sumber daya uji coba
multisenter, serta mempertimbangkan bank jaringan tumor langka ini, untuk digunakan lebih lanjut
Kanker 2019, 11, 1676 15 d a r i
dalam penelitian dasar, klinis, dan translasi. 20

Kontribusi Penulis: Nikita N Machado berkontribusi dalam konseptualisasi, penulisan, dan persiapan draf
awal artikel, serta revisi. Scott M Wilhelm berkontribusi dalam penyusunan konsep, penulisan, tinjauan dan
penyuntingan artikel.

Pendanaan: Penelitian ini tidak menerima dana eksternal.

Kanker 2019, 11, 1676 16 d a r i
20
Konflik Kepentingan: Para penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan. Penulis tidak memiliki hal yang
perlu diungkapkan.

Referensi
1. Fraser, W.D. Hiperparatiroidisme. Lancet 2009, 374, 145-158.
2. Marcocci, C.; Cetani, F. Hiperparatiroidisme Primer. N. Engl. J. Med. 2011, 365, 2389-2397.
3. Sainton, P.M.J. Malegne d'un adenoma parathyroidiene eosinophile [Malignant eosinophilic parathyroid]
Au cours d'une de Recklinghausen. Ann. Ann. Pathol. 1933, 10, 813.
4. Lee, P.K.; Jarosek, S.L.; Virnig, B.A.; Evasovich, M.; Tuttle, T.M. Tren kejadian dan pengobatan kanker
paratiroid di Amerika Serikat. Cancer 2007, 109, 1736-1741.
5. Marcocci, C.; Cetani, F.; Rubin, M.R.; Silverberg, S.J.; Pinchera, A.; Bilezikian, J.P. Karsinoma paratiroid.
J. Penambang Tulang. Res. 2008, 23, 1869-1880.
6. McMullen, T.; Bodie, G.; Gill, A.; Ihre-Lundgren, C.; Shun, A.; Bergin, M.; Stevens, G; Delbridge, L.
Hiperparatiroidisme Setelah Penyinaran untuk Keganasan pada Masa Kanak-kanak. Int. J. Radiat. Oncol.
2009, 73, 1164-1168.
7. Rasmuson, T.; Damber, L.; Johansson, L.; Johansson, R.; Larsson, L.-G. Peningkatan insiden adenoma
paratiroid setelah perawatan sinar-X untuk penyakit jinak di tulang belakang leher pada pasien dewasa. Clin.
Endokrinol. (Oxf) 2002, 57, 731-734.
8. Pimenta, F.J.; Gontijo Silveira, L.F.; Tavares, G.C.; Silva, A.C.; Perdigão, P.F.; Castro, W.H.; Gomez, M.V.;
Teh, B.T.; Marco, L; Gomez, R.S. Perubahan gen HRPT2 pada fibroma osifikasi rahang. Onkologi mulut.
2006, 42, 735-739.
9. Chen, JD; Morrison, C.; Zhang, C.; Kahnoski, K.; Carpten, JD; Teh, BT Hiperparatiroidisme-sindrom tumor
rahang. J. Intern. Med. 2003, 253, 634-642.
10. Bradley, KJ; Hobbs, MR; Buley, ID; Carpten, JD; Cavaco, BM; Fares, JE; Laidler, P; Manek, S; Robbins, CS;
Salti, IS; dkk. Tumor uterus merupakan manifestasi fenotipik dari sindrom hiperparatiroidisme-tumor rahang.
J. Intern. Med. 2005, 257, 18-26.
11. Givi, B.; Shah, J.P. Karsinoma paratiroid. Clin. Oncol (R Coll Radiol) 2010, 22, 498-507.
12. Carpten, JD; Robbins, CM; Villablanca, A.; Forsberg, L.; Presciuttini, S.; Bailey-Wilson, J.; Simonds, W.F.;
Gillanders, EM; Kennedy, A.M; Chen, JD; dkk. HRPT2, yang mengkode parafibromin, mengalami mutasi
pada hiperparatiroidisme-sindrom tumor rahang. Nat. Genet. 2002, 32, 676-680.
13. Howell, V.M.; Haven, C.J.; Kahnoski, K.; Khoo, S.K.; Petillo, D.; Chen, J.; Fleuren, G.J.; Robinson, B.G.;
Delbridge, L.W.; Philips, J; dkk. Mutasi HRPT2 berhubungan dengan keganasan pada tumor paratiroid
sporadis. J. Med. Genet. 2003, 40, 657-663.
14. Marx, S.J. Konsep Baru Tentang Hiperparatiroidisme Terisolasi Keluarga. J. Clin. Endokrinol. Metab. 2019,
104, 4058.
15. Cetani, F.; Pardi, E.; Ambrogini, E.; Lemmi, M.; Borsari, S.; Cianferotti, L.; Vignali, E.; Viacava, P.; Berti, P.;
Mariotti, S.; dkk. Analisis genetik pada hiperparatiroidisme terisolasi keluarga: Implikasi untuk penilaian
klinis dan manajemen bedah. Clin. Endokrinol. (Oxf) 2006, 64, 146-152.
16. Arnold, A.; Shattuck, TM; Mallya, SM; Krebs, LJ; Costa, J.; Gallagher, J.; Wild, Y.; Saucier, K. Patogenesis
molekuler hiperparatiroidisme primer. J. Penambang Tulang. Res. 2002, 17 (Suppl. 2), N30-N36.
17. Cardoso, L.; Stevenson, M.; Thakker, R.V. Genetika molekuler bentuk sindromik dan non-sindromik
karsinoma paratiroid. Hum. Mutat. 2017, 38, 1621-1648.
18. Hu, Y.; Zhang, X.; Cui, M.; Wang, M.; Su, Z.; Liao, Q.; Zhao, Y. Profil RNA sirkuler dari neoplasma
paratiroid: Analisis jaringan ekspresi bersama RNA sirkuler dan mRNA. RNA Biol. 2019, 16, 1228 - 1236.
19. Clarke, CN; Katsonis, P.; Hsu, T.-K.; Koire, AM; Silva-Figueroa, A.; Christakis, I.; Williams, M.;
Kutahyalioglu, M.; Kwatampora, L.; Xi, Y.; dkk. Karakterisasi Genom Komprehensif Kanker Paratiroid
Mengidentifikasi Mutasi Pendorong Kandidat Baru dan Jalur Inti. J. Endocr. Soc. 2019, 3, 544-559.
20. Kang, H.; Pettinga, D.; Schubert, AD; Ladenson, P.W.; Ball, DW; Chung, J.H.; Shrock, A.; Madison, R.;
Frampton, G.; Stephens, P.; dkk. Pembuatan Profil Genom Karsinoma Paratiroid Mengungkap Perubahan
Genom yang Menunjukkan Manfaat dari Terapi. Onkologi 2019, 24, 791-797.
21. Messerer, CL; Bugis, SP; Baliski, C.; Wiseman, SM Karsinoma paratiroid normokalsemik: Presentasi klinis
yang tidak biasa. World J. Surg. Oncol. 2006, 4, 10.
22. Wang, L.; Han, D.; Chen, W.; Zhang, S.; Wang, Z.; Li, K.; Gao, Y.; Zou, S.; Yang, A. Karsinoma paratiroid
non-fungsional: Laporan kasus dan tinjauan literatur. Cancer Biol. Ther. 2015, 16, 1569-1576.
23. Fernandez-Ranvier, G.; Jensen, K.; Khanafshar, E.; Quivey, J.; Glastonbury, C.; Kebebew, E.; Duh, Q-Y.;
Kanker 2019, 11, 1676 17 d a r i
20
Clark, O. Karsinoma Paratiroid yang Tidak Berfungsi: Laporan Kasus dan Tinjauan Pustaka. Endocr. Pract.
2007, 13, 750-757.
24. Rodgers, SE; Perrier, ND Karsinoma paratiroid. Curr. Opin. Oncol. 2006, 18, 16-22.
25. LeGrand, S.B. Manajemen Modern Hiperkalsemia Maligna. Am. J. Hosp. Palliat. Med. 2011, 28, 515- 517.
26. Mirrakhimov, A.E. Hiperkalsemia Keganasan: Pembaruan tentang Patogenesis dan Manajemen. N. Am.
J. Med. Sci. 2015, 7, 483-493.
27. Sternlicht, H.; Glezerman, I.G. Hiperkalsemia keganasan dan pilihan pengobatan baru. Ther. Clin. Risk
Manag. 2015, 11, 1779-1788.
28. Dietzek, A.; Connelly, K.; Cotugno, M.; Bartel, S.; McDonnell, A.M. Denosumab pada hiperkalsemia
keganasan: Sebuah seri kasus. J. Oncol. Pharm. Pract. 2015, 21, 143-147.
29. Stopeck, A.T.; Lipton, A.; Body, J.J.; Steger, G.G.; Tonkin, K.; De Boer, R.H.; Lichinitser, M.; Fujiwara, Y.;
Yardley, D.; Viniegra, M.; dkk. Denosumab dibandingkan dengan asam zoledronat untuk pengobatan
metastasis tulang pada pasien kanker payudara stadium lanjut: Sebuah studi acak, tersamar ganda. J. Clin.
Oncol. 2010, 28, 5132-5139.
30. Hu, MI; Glezerman, IG; Leboulleux, S.; Insogna, K.; Gucalp, R.; Misiorowski, W.; Yu, B.; Zorsky, P.; Tosi,
D.; Bessudo, A.; dkk. Denosumab untuk pengobatan hiperkalsemia pada keganasan. J. Clin. Endokrinol.
Metab. 2014, 99, 3144-3152.
31. MMBasso, S.; Lumachi, F.; Nascimben, F.; Luisetto, G.; Camozzi, V. Pengobatan Hiperkalsemia Akut.
Med. Chem. (Los Angeles) 2012, 8, 564-568.
32. Sharretts, J.M.; Kebebew, E.; Simonds, W.F. Kanker Paratiroid. Semin. Oncol. 2010, 37, 580-590.
33. Al-Kurd, A.; Mekel, M.; Mazeh, H. Karsinoma paratiroid. Surg Oncol 2014, 23, 107-14.
34. Bancos, I.; Grant, C.; Nadeem, S.; Stan, M.; Reading, C.; Sebo, T.; Algeciras-Simnich, A.; Singh, R.; Dean,
D. Risiko dan Manfaat Aspirasi Jarum Halus Paratiroid dengan Pencucian Hormon Paratiroid. Endocr. Pract.
2012, 18, 441-449.
35. Kim, J.; Horowitz, G.; Hong, M.; Orsini, M.; Asa, SL; Higgins, K. Bahaya biopsi paratiroid. J. Otolaryngol.
Bedah Kepala Leher. 2017, 46, 4.
36. Wilhelm, S.M.; Wang, T.S.; Ruan, D.T.; Lee, J.A.; Asa, S.L.; Duh, Q.-Y.; Doherty, G.; Herrera, M.; Pasieka,
J.; Perrier, N.; dkk. Panduan Asosiasi Ahli Bedah Endokrin Amerika untuk P e n a t a l a k s a n a a n Pasti
Hiperparatiroidisme Primer. JAMA Surg. 2016, 151, 959-968.
37. Schantz, A.; Castleman, B. Karsinoma paratiroid. Sebuah studi terhadap 70 kasus. Cancer 1973, 31, 600-605.
38. Quinn, CE; Healy, J.; Lebastchi, AH; Brown, TC; Stein, JE; Prasad, ML; Callender, G.; Carling, T.;
Udelsman, R. Pengalaman Modern dengan Tumor Paratiroid Agresif di Pusat Rujukan New England yang
Bervolume Tinggi. J. Am. Coll. Surg. 2015, 220, 1054-1062.
39. Truran, PP; Johnson, SJ; Bliss, RD; Lennard, TWJ; Aspinall, SR Parafibromin, Galectin-3, PGP9.5, Ki67, dan
Cyclin D1: Menggunakan Panel Imunohistokimia untuk Membantu Diagnosis Kanker Paratiroid. World J.
Surg. 2014, 38, 2845-2854.
40. Erovic, B.M.; Harris, L.; Jamali, M.; Goldstein, D.P.; Irlandia, J.C.; Asa, S.L.; Ozgur, M. Biomarker
Karsinoma Paratiroid. Endocr. Pathol. 2012, 23, 221-231.
41. Fernandez-Ranvier, G.G.; Khanafshar, E.; Jensen, K.; Zarnegar, R.; Lee, J.; Kebebew, E.; Duh, Q.Y.; Clark,
O. Karsinoma paratiroid, adenoma paratiroid atipikal, atau paratiromatosis? Kanker 2007, 110, 255-264.
42. Long, K.L.; Sippel, R.S. Perawatan saat ini dan masa depan untuk karsinoma paratiroid. Int. J. Endok. Oncol.
2018,
5, IJE06.
43. Landry, C.S.; Wang, T.S.; Asare, A.E.; Grogan, R.; Hunt, J.; Ridge, J.A.; Rohren, E.; dkk. Paratiroid dalam
AJCC; Springer: New York, NY, USA, 2017; p. 903.
44. Sidhu, P.S.; Talat, N.; Patel, P.; Mulholland, N.J.; Schulte, K.-M. Gambaran ultrasonografi keganasan
dalam diagnosis pra operasi kanker paratiroid: Analisis retrospektif tumor paratiroid yang lebih besar dari
15 mm. Eur. Radiol. 2011, 21, 1865-1873.
45. Abboud, B.; Sleilaty, G.; Rabaa, L.; Daher, R.; Zeid, HA; Jabbour, H.; Hachem, K.; Smayra, T.
Ultrasonografi: Teknik Akurasi Tinggi untuk Lokalisasi Adenoma Paratiroid Pra Operasi. Laringoskop
2008, 118, 1574-1578.
46. Lavely, W.C.; Goetze, S.; Friedman, K.P.; Leal, J.P.; Zhang, Z.; Garret-Mayer, E.; Dackiw, A.; Tufano, R.;
Zeiger, M.; Zeissman, H. Perbandingan pencitraan SPECT / CT, SPECT, dan planar dengan pencitraan fase
tunggal dan ganda (99m) skintigrafi paratiroid Tc-sestamibi. J. Nucl. Med. 2007, 48, 1084-1089.
Kanker 2019, 11, 1676 18 d a r i
20
47. Hetrakul, N.; Civelek, AC; Stagg, CA; Udelsman, R. Akumulasi in vitro teknesium-99m-sestamibi dalam
mitokondria paratiroid manusia. Bedah 2001, 130, 1011-1018.
48. Johnson, NA; Yip, L.; Tublin, ME Adenoma Paratiroid Kistik: Gambaran Sonografi dan Korelasi dengan
Temuan SPECT 99m Tc-Sestamibi. Am. J. Roentgenol. 2010, 195, 1385-1390.
49. Pappu, S.; Donovan, P.; Cheng, D.; Udelsman, R. Pemindaian Sestamibi tidak semuanya dibuat sama.
Lengkungan. Bedah.
2005, 140, 383-386.
50. Kunstman, J.W.; Kirsch, J.D.; Mahajan, A.; Udelsman, R. Lokalisasi Paratiroid dan Implikasi untuk
Manajemen Klinis. J. Clin. Endokrinol. Metab. 2013, 98, 902-912.
51. Weber, AL; Randolph, G.; Aksoy, GF Kelenjar tiroid dan paratiroid. Pencitraan CT dan MR dan korelasi
dengan patologi dan temuan klinis. Radiol. Clin. Utara. Am. 2000, 38, 1105-1129.
52. Poeppel, TD; Krause, BJ; Heusner, TA; Boy, C.; Bockisch, A.; Antoch, G. PET/CT untuk penatalaksanaan
dan tindak lanjut pasien dengan keganasan. Eur. J. Radiol. 2009, 70, 382-392.
53. Evangelista, L.; Sorgato, N.; Torresan, F.; Boschin, IM; Pennelli, G.; Saladini, G.; Piotto, A.; Rubello, D.;
Pelizzo, MR FDG-PET / CT dan karsinoma paratiroid: Tinjauan literatur dan seri kasus ilustratif. World J.
Clin. Oncol. 2011, 2, 348-354.
54. Sahasranam, P.; Tran, M.T.; Mohamed, H.; Friedman, T.C. Karsinoma Paratiroid Multiglandular: Laporan
Kasus dan Tinjauan Singkat. South. Med. J. 2007, 100, 841-844.
55. Kebebew, E. Karsinoma paratiroid. Curr. Mengobati. Pilihan Oncol. 2001, 2, 347-354.
56. Hoelting, T.; Weber, T.; Werner, J.; Herfarth, C. Perawatan bedah karsinoma paratiroid (Ulasan).
Oncol. Rep. 2001, 8, 931-934.
57. Sandelin, K.; Auer, G.; Bondeson, L.; Grimelius, L.; Farnebo, L.O. Faktor-faktor prognostik pada kanker
paratiroid: Sebuah tinjauan dari 95 kasus. World J. Surg. 1992, 16, 724-731.
58. Kebebew, E.; Arici, C.; Duh, Q.Y.; Clark, O.H. Lokalisasi dan hasil operasi ulang untuk karsinoma paratiroid
yang persisten dan berulang. Arch. Bedah. 2001, 136, 878-885.
59. Ippolito, G.; Palazzo, F.F.; Sebag, F.; De Micco, C.; Henry, J.F. Diagnosis intraoperatif dan pengobatan
kanker paratiroid dan adenoma paratiroid atipikal. Br. J. Bedah. 2007, 94, 566-570.
60. Dobrinja, C.; Santandrea, G.; Giacca, M.; Stenner, E.; Ruscio, M.; de Manzini, N. Efektivitas Pemantauan
Paratiroid Intraoperatif (ioPTH) dalam memprediksi penyakit paratiroid multiglandular atau ganas. Int. J.
Bedah. 2017, 41, S26-S33.
61. Schulte, K.-M.; Gill, A.J.; Barczynski, M.; Karakas, E.; Miyauchi, A.; Knoefel, W.T.; Lombardi, C.P.; Talat,
N.; Diaz-Cano, S.; Grant, C.S. Klasifikasi Kanker Paratiroid. Ann. Surg. Oncol. 2012, 19, 2620-2628.
62. Talat, N.; Schulte, K.-M. Presentasi Klinis, Penatalaksanaan dan Evolusi Jangka Panjang Kanker Paratiroid.
Ann. Surg. Oncol. 2010, 17, 2156-2174.
63. Hsu, K.-T.; Sippel, R.S.; Chen, H.; Schneider, D.F. Apakah pembedahan kelenjar getah bening pusat
diperlukan untuk karsinoma paratiroid? Bedah 2014, 156, 1336-1341.
64. Agnes, N.; Hamdy, T.; Witteveen, J.E.; Van Thiel, S.; Romijn, J.A.; Hamdy, N.A.T. Terapi Penyakit
Endokrin: Sindrom tulang lapar: Masih menjadi tantangan dalam manajemen pasca operasi
hiperparatiroidisme primer: Tinjauan sistematis literatur Sindrom tulang lapar: Masih menjadi tantangan
dalam manajemen pasca operasi hiperparatiroidisme primer: Tinjauan sistematis literatur. Artic Eur. J.
Endokrinol. 2012, 168, 45-53.
65. Busaidy, N.L.; Jimenez, C.; Habra, M.A.; Schultz, P.N.; El-Naggar, A.K.; Clayman, G.L.; Asper, J.; Diaz,
E.M.; Evans, D.; Gagel, R.; dkk. Karsinoma paratiroid: Sebuah pengalaman selama 22 tahun. Kepala Leher
2004, 26, 716-726.
66. Munson, ND; Foote, RL; Northcutt, RC; Tiegs, RD; Fitzpatrick, LA; Grant, CS; vanHeerden, J.; Thompson,
G.; Lloyd, RV Karsinoma paratiroid: Apakah ada peran untuk terapi radiasi tambahan? Kanker 2003, 98,
2378-2384.
67. Erovic, B.M.; Goldstein, D.P.; Kim, D.; Mete, O.; Brierley, J.; Tsang, R.; Freeman, J.L.; Asa, S.L.; Rotstein,
L.; Irish, J.C. Kanker paratiroid: Analisis hasil dari 16 pasien yang dirawat di rumah sakit putri margaret.
Kepala Leher 2013, 35, 35-39.
68. Storvall, S.; Leijon, H.; Rhyanen, E.; Louhimo, J.; Haglund, C.; Schalin-Jantti, AJ Ekspresi reseptor
somatostatin pada neoplasma paratiroid. Endok. Terhubung. 2019, 8, 1213-1223.
69. Shane, E. Karsinoma Paratiroid. J. Clin. Endokrinol. Metab. 2001, 86, 485-493.
70. Owen, R.P.; Silver, C.E.; Pellitteri, P.K.; Shaha, A.R.; Devaney, K.O.; Werner, J.A.; dkk. Karsinoma
paratiroid: Sebuah tinjauan. Eisele DW, editor. Kepala Leher 2010, 33, 429-436.
71. Betea, D.; Bradwell, A.R.; Harvey, T.C.; Mead, G.P.; Schmidt-Gayk, H.; Ghaye, B.; Daly, A.F.; Beckers, A.
Kanker 2019, 11, 1676 19 d a r i
20

Normalisasi Hormonal dan Biokimia serta Penyusutan Tumor yang Disebabkan oleh Imunoterapi Hormon
Anti-Paratiroid pada Pasien dengan Karsinoma Paratiroid Metastatik. J. Clin. Endokrinol. Metab. 2004, 89,
3413-3420.
72. Alharbi, N.; Asa, S.L.; Szybowska, M.; Kim, R.H.; Ezzat, S. Karsinoma Paratiroid Intratiroid: Lesi Tiroid
Atipikal. Depan. Endocrinol. (Lausanne) 2018, 9, 641.
73. Rozhinskaya, L.; Pigarova, E.; Sabanova, E.; Mamedova, E.; Voronkova, I.; Krupinova, J.; Dzeranova, L.;
Tiulpakov, A.; Gorbunova, V.; Orel, N.; dkk. Tantangan diagnosis dan pengobatan karsinoma paratiroid pada
seorang wanita berusia 27 tahun dengan beberapa metastasis paru-paru. Diabetes endokrinol Metab. Laporan
Kasus. 2017, 2017, doi: 10.1530/EDM-16-0113
74. Fountas, A.; Andrikoula, M.; Giotaki, Z.; Limniati, C.; Tsakiridou, E.; Tigas, S.; Tsatsoulis, A. Peran yang Muncul
dari Denosumab dalam Manajemen Jangka Panjang Hiperkalsemia Refraktori Terkait Karsinoma
Paratiroid. Endocr. Pract. 2015, 21, 468-473.
75. Karuppiah, D.; Thanabalasingham, G.; Shine, B.; Wang, L.M.; Sadler, G.P.; Karavitaki, N.; Grossman,
A. Hiperkalsemia refraktori akibat karsinoma paratiroid: Respon terhadap denosumab dosis tinggi. Eur.
J. Endokrinol. 2014, 171, K1-K5.
76. Saad, F.; Brown, J.E.; Van Poznak, C.; Ibrahim, T.; Stemmer, S.M.; Stopeck, A.T.; Diel, I.J.; Takahashi,
S.; Shore, N.; Henry, D.H.; dkk. Insiden, faktor risiko, dan hasil dari osteonekrosis pada rahang: Analisis
terintegrasi dari tiga uji coba fase III terkontrol aktif yang dibutakan pada pasien kanker dengan
metastasis tulang. Ann. Onkol. 2012, 23, 1341-1347.
77. Silverberg, S.J.; Rubin, M.R.; Faiman, C.; Merak, M.; Shoback, D.M.; Smallridge, R.C.; Schwanauer, L.E.;
Olson, K.A.; Klassen, P.; Bilezikian, J.P. Cinacalcet Hidroklorida Menurunkan Konsentrasi Kalsium Serum
pada Karsinoma Paratiroid yang Tidak Dapat Dioperasi. J. Clin. Endokrinol. Metab. 2007, 92, 3803-3808.
78. Cvitkovic, F.; Armand, J.-P.; Tubiana-Hulin, M.; Rossi, J.-F.; Warrell, R.P. Uji coba acak, tersamar ganda,
fase II gallium nitrat dibandingkan dengan pamidronat untuk pengendalian akut hiperkalsemia terkait kanker.
Cancer J. 2006, 12, 47-53.
79. Montenegro FL de, M.; Chammas, MC; Juliano, AG; Cernea, CR; Cordeiro, AC Injeksi etanol di bawah
panduan ultrasound untuk memadamkan karsinoma paratiroid yang tidak dapat dioperasi. Arq. Bra.
Endokrinol. Metabol. 2008, 52, 707-711.
80. Seehofer, D.; Steinmüller, T.; Rayes, N.; Podrabsky, P.; Riethmüller, J.; Klupp, J.; Ulrich, F.; Schindler, R.;
Frei, U.; Neuhaus, P. Pengambilan Sampel Vena Hormon Paratiroid Sebelum Pembedahan Reoperatif pada
Hiperparatiroidisme Ginjal. Arch. Bedah. 2004, 139, 1331.
81. Mezhir, J.J.; Melis, M.; Headley, R.C.; Pai, R.K.; Posner, M.C.; Kaplan, E.L. Paliasi yang berhasil pada
hiperkalsemia sekunder akibat kanker paratiroid metastasis: Indikasi yang tidak biasa untuk reseksi hati. J.
Bedah Pankreas Hepatobilier. 2007, 14, 410-413.
82. Mittendorf, EA; McHenry, CR Karsinoma paratiroid. J. Surg. Oncol. 2005, 89, 136-142.
83. Schulte, K.-M.; Talat, N.; Miell, J.; Moniz, C.; Sinha, P.; Diaz-Cano, S. Keterlibatan Kelenjar Getah Bening
dan Pendekatan Pembedahan pada Kanker Paratiroid. World J. Surg. 2010, 34, 2611-2620.
84. Asare, E.A.; Sturgeon, C.; Winchester, D.J.; Liu, L.; Palis, B.; Perrier, N.D.; Evans, D.; Winchester, D.; Wang,
T. Karsinoma Paratiroid: Pembaruan Hasil Pengobatan dan Faktor Prognostik dari National Cancer Data
Base (NCDB). Ann. Bedah. Oncol. 2015, 22, 3990-3995.
85. Li, Y.; Simonds, W.F. Neoplasma endokrin pada sindrom keluarga hiperparatiroidisme. Endocr. Relat. Kanker
2016, 23, R229-R247.
86. Van der Tuin, K.; Tops, C.M.J.; Adank, M.A.; Cobben, J.-M.; Hamdy, N.A.T.; Jongmans, M.C.; Menko, F.H.;
van Nesselroojj, B.P.M.; Netea-Maier, R.; Oosterwijk, J.C.; dkk. Gangguan Terkait CDC73: Manifestasi
Klinis dan Deteksi Kasus pada Hiperparatiroidisme Primer. J. Clin. Endokrinol. Metab. 2017, 102, 4534-4540.

© 2019 oleh penulis. Pemegang lisensi MDPI, Basel, Swiss. Artikel ini adalah artikel
akses terbuka yang didistribusikan di bawah syarat dan ketentuan lisensi Creative
Commons Atribusi (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).